Бессимптомная бактериурия, цистит и пиелонефрит у женщин. Рациональная антибиотикотерапия

Представляем вашему вниманию обзор краткой версии обновленных (2018) рекомендаций Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) по ведению женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).

Согласно консенсусу ЕАУ, ведение пациентов с ИМП подразумевает дифференциацию последних на неосложненные и осложненные. При этом эксперты выделяют следующие факторы, наличие которых свидетельствует об осложненных ИМП:

• беременность;
• анатомические нарушения мочевыводяшего тракта, сопровождающиеся нарушением оттока мочи;
• наличие инородного тела;
• функциональные нарушения мочевой системы, проявляющиеся везикоуретеральным рефлюксом и др.;
• неполное опорожнение мочевого пузыря;
• наличие сахарного диабета, заболеваний, сопровождающихся иммунной супрессией;
• ИМП у мужчин;
• наличие нозокомиальных инфекций.

При это специалисты уделяют особое внимание стратегии рационального применения антибиотиков. Целью таковой является оптимизация профилактики и лечения заболеваний путем ограничения безосновательного назначения и неправильного применения антибактериальных препаратов. Наиболее важными компонентами этой стратегии являются:

• регулярное обучение медицинских работников принципам наиболее эффективного использования антибиотиков;
• соблюдение рекомендаций региональных, национальных или международных руководств;
• аудит назначений специалистов при лечении инфекционных заболеваний (в частности в стационарах);
• оценка результатов лечения;
• регулярный мониторинг врачами выполнения их назначений, а также изучение изменений профиля локальной резистентности патогенов.

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия определяется у пациенток без признаков инфекций мочевыводящего тракта при выявлении бактериального роста ≥ 10⁵ КОЕ/мл в пробах мочи, взятых двукратно.

Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии не проводится в следующих ситуациях:

• у женщин, не имеющих факторов риска (УД^* 2а; СР А) (* УД – уровень доказательности; СР – степень рекомендаций);
• у пациентов с хорошо контролируемым сахарным диабетом (1b; А);
• у женщин в возрасте постменопаузы (1a; А);
• у лиц пожилого возраста, проживающих в домах престарелых (1a; А);
• у пациентов с функциональными нарушениями и/или реконструированными нижними мочевыми путями (2b; B);
• при катетеризации мочевыводящих путей (4; C);
• у больных с трансплантатами почек (1b; А);
• пациентам перед артропластикой (1b; А);
• при рецидивирующих ИМП (1b; А).

Обследование на бессимптомную бактериурию и лечение проводят:

• у беременных женщин (1a; А);
• перед проведением инвазивных урологических вмешательств (1a; А).

После лечения для подтверждения его эффективности выполняется культуральное исследование мочи (4; C).

Неосложненный цистит

Неосложненный цистит – острое, спорадическое или рецидивирующее воспаление мочевого пузыря у небеременных или у женщин пременопаузального возраста, не имеющих анатомических/функциональных аномалий мочевыводящих путей или сопутствующих заболеваний.

Диагностика неосложненного цистита

Диагноз неосложненного цистита устанавливается на основании (2а; В):

• анамнеза и жалоб, свидетельствующих о наличии симптомов нижних мочевых путей (дизурия, учащенное мочеиспускание, ургентные позывы);
• отсутствия выделений из половых путей или признаков раздражения влагалища у женщин, не имеющих других факторов риска развития осложненных ИМП.

Для постановки диагноза в качестве альтернативы бакпосеву мочи возможно использование те­ст-полосок (2а; В).

Культуральное исследование мочи проводится в следующих ситуациях (4; В):

• у беременных;
• при подозрении на острый пиелонефрит;
• при наличии симптомов, которые не купируются или рецидивируют в течение 24 нед после завершения лечения;
• в случае атипичных проявлений заболевания.

Рекомендации по лечению неосложненного цистита представлены в таблице 1.

Рецидивирующие ИМП

Рецидивирующие ИМП диагностируются при повторении случаев неосложненной и/или осложненной инфекции с частотой как минимум 3 раза в год или 2 раза в течение последних 6 мес.

Рекомендации по диагностике и лечению рецидивирующих ИМП

• Не проводится всестороннее рутинное обследование у женщин при отсутствии факторов риска (1b; В).
• Модификация поведения и образа жизни способствует снижению риска рецидива ИМП (3; С).
• Для профилактики рецидивов ИМП у женщин в возрасте постменопаузы применяется заместительная терапия эстрогенами вагинально (1b; А).
• Применение иммуноактивной профилактики для снижения частоты рецидивов ИМП во всех возрастных группах (1а; А).
• При неэффективности неантибактериальных методов необходимо проводить непрерывную или посткоитальную антибиотикопрофилактику (АБП), но пациенты должны быть предупреждены о возможных побочных эффектах (2b; В).
• Следует рассмотреть возможность самостоятельного применения короткого курса антибактериальной терапии пациентами с хорошим комплаенсом (2b; А).

Неосложненный пиелонефрит

Неосложненным считается пиелонефрит у небеременных и женщин в пременопаузе, не имеющих урологических аномалий или сопутствующих заболеваний.

Рекомендации по диагностике неосложненного пиелонефрита

• Провести исследование мочи (например с использованием тест-полосок), включая определение количества лейкоцитов, эритроцитов и уровня нитритов (4; А).
• Провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам (4; А).
• Выполнить УЗИ верхних отделов мочевыводящих путей для исключения обструктивного пиелонефрита (4; А).
• Дополнительные визуализационные исследования (например спиральная КТ без контраста) должны быть проведены у пациентов с лихорадкой, сохраняющейся в течение 72 ч после лечения, или у лиц с подозрением на развитие осложнений (сепсиса) (4; А).

В случаях легкой и среднетяжелой степени данного заболевания положительный эффект достигается при применении антибактериальных препаратов перорально (табл. 2). У больных с тяжелым течением пиелонефрита рекомендовано начинать терапию одним из парентеральных антибиотиков (табл. 3).

Обзор подготовила Мария Арефьева

По материалам: G. Bonkat, R. Pickard, R. Bartoletti et al.

EAU Guidelines on urological infections (Limited text update March 2017).

http://uroweb.org/guideline/urologicalinfections