Место транексамовой кислоты в онкогинекологии

Онкологическое заболевание изменяет систему гемостаза, а система гемостаза изменяет течение онкологического заболевания (Falanga A., 2013).

Особенности периоперационного ведения онкохирургических больных:

• хирургическое вмешательство остается главным, а иногда единственным методом радикального лечения большинства онкологических заболеваний;
• в настоящее время усложнился и увеличился объем оперативных вмешательств, нередко на грани биологической переносимости;
• у данной категории пациентов наблюдаются серьезные сопутствующие заболевания и функциональные расстройства, резко ограничивающие компенсаторные возможности организма;
• расширены показания к хирургическому лечению больных с местно-распространенными формами роста опухоли с расчетом на последующую химио- или лучевую терапию.

Больные онкологического профиля отличаются от пациентов с другой патологией по своему соматическому и психическому состоянию, особенностям иммунной реактивности, по наличию последствий химио- и лучевой терапии, а также хирургических вмешательств высокой травматичности и обширности. Значительный ангиогенез и неоваскуляризация при раке повышают риск интенсивного кровотечения периоперационно, особенно при распространенном процессе и объемной диссеминации. Все перечисленные особенности создают предпосылки для кровотечений при онкохирургических вмешательствах.

Побочные эффекты переливания крови в онкологии:

• групповая несовместимость;
• передача опасных инфекционных заболеваний;
• коагулопатия;
• аллергические реакции;
• депрессия иммунной системы реципиента;
• повышение частоты рецидивирования и метастазирования опухоли;
• при хранении более 9 дней кровь (как аллогенная, так и аутогенная) увеличивает раковую прогрессию.

В докладе приведены результаты ряда исследований, свидетельствующие о значении антифибринолитического препарата – транексамовой кислоты – в уменьшении кровопотери при онкохирургических вмешательствах.

В метаанализе (Ker K., Edwards Ph., 2012) 129 исследований (n = 10 488) оценивалось влияние применения транексамовой кислоты на частоту гемотрансфузии, тромбоэмболических осложнений и уровень смертности пациентов, перенесших хирургические вмешательства. В группе больных, получавших транексамовую кислоту, отмечена более низкая частота развития инфаркта миокарда, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии. Согласно результатам мета­анализа, в целом необходимость в проведении гемотрансфузии при применении транексамовой кислоты снизилась на 38%.

В соответствии с результатами исследования E. Ludin, T. Johansson (2014) общий объем кровопотери у лиц, подвергшихся радикальной циторедуктивной операции по поводу распространенного рака яичников, значительно ниже в группе транексамовой кислоты по сравнению с группой плацебо. Частота гемотрансфузий у этих пациенток составила 30%, тогда как у тех, кто получал плацебо – 44%. Таким образом, однократное введение транексамовой кислоты (15 мг/кг) непосредственно перед операцией снижает кровопотерю и частоту гемотрансфузий при хирургическом лечении рака яичников.

Как отмечено в Кокрановском обзоре (2014), транексамовая кислота значительно снижает риск по­вторных кровотечений при хирургическом лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

Ряд исследований был посвящен изучению негемостатического эффекта транексамовой кислоты. Так, в экспериментальной работе с использованием линии опухолевых клеток рака яичников показано, что перитонеальное введение транексамовой кислоты на фоне применения цисплатина приводило к значительному торможению образования асцитической жидкости и повышению выживаемости мышей на 50%. Согласно результатам ІІ фазы клинического исследования (1983) влияния транексамовой кислоты на опухолевый рост у пациентов с запущенной карциномой яичников, медиана выживаемости лиц с низкодифференцированными опухолями, получавшими данный препарат, была выше.

В 1986 г. было проведено исследование по из­учению адъювантного эффекта транексамовой кислоты при химиотерапии рака яичников у больных с асцитом.

Данный препарат в дозе 4 г/сут вводили интраперитонеально. Оказалось, что выживаемость пациентов, принимавших транексамовую кислоту, выше по сравнению с группой лиц, не получавших таковую. Докладчик подчеркнул, что хотя транексамовая кислота не относится к химиотерапевтическим средствам, препарат может быть использован как адъювантная опция.

Следует учитывать, что назначение рекомендуемой дозы – залог эффективности терапии. Профессор И.И. Лесной напомнил слушателям, что рекомендуемая доза транексамовой кислоты составляет 15 мг/кг.

В 2016 г. N. Sargant и A. Roy представили результаты проведения циторедуктивной операции, комбинированной с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией, включающей введение транексамовой кислоты. Это способствовало снижению объема кровопотери, сохранению более высокого уровня фибриногена и уменьшению необходимости в гемотрансфузии.

Еще один метаанализ (Ker K., 2013) был посвящен оценке степени снижения кровопотери на фоне применения транексамовой кислоты в зависимости от дозы и типа операции. В систематический обзор было включено 109 рандомизированных клинических исследований (80 – введение препарата до разреза, 29 – после разреза). Диапазон дозировок транексамовой кислоты составил от 5,5 до 300 мг/кг; средняя доза – 22 мг/кг.

По результатам данного исследования сделаны следующие выводы:

• доза 1 г транексамовой кислоты достаточна для большинства операций; данных в поддержку более высокой дозы не имеется;
• применение транексамовой кислоты способствует снижению объема кровопотери в среднем на 34%;
• более значимый эффект транексамовой кислоты достигается при введении до разреза.

Подводя итог своего выступления, профессор И.И. Лесной еще раз акцентировал внимание на том, что применение транексамовой кислоты при хирургических вмешательствах необходимо для уменьшения кровопотери и потребности в гемотрансфузии.