Особенности этиологической лабораторной диагностики генитальных инфекций

В 2018 г. Американское общество инфекционных болезней (IDSA) и Американское общество микробиологии (ASM) обновили гайдлайн по особенностям лабораторной диагностики инфекционных заболеваний. Отдельным разделом представлены рекомендации по клинической микробиологической диагностике инфекций половых органов. Описаны особенности забора, хранения, транспортировки материала и диагностических тестов для установления этиологии поражения кожи гениталий, вагинита и вагиноза, уретрита и цервицита, эндометрита и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Представляем вашему вниманию основные положения данного документа.

Многие инфекции генитального тракта имеют общие симптомы и признаки, в связи с этим клинический диагноз не является чувствительным и специфичным. Поэтому только в результате лабораторного обследования лечение может быть сфокусировано на эрадикации возбудителя, уменьшении распространения инфекции и купировании симптомов, что способствует повышению комплаенса самого пациента и партнера. Тем не менее следует учитывать, что в 25-40% случаев причина генитальной инфекции остается неидентифицированной, и многие возбудители могут передаваться от асимптомных партнеров, не знающих о своем инфицировании.

Ключевые положения лабораторной диагностики генитальных инфекций

• В случаях вагиноза (изменения микрофлоры влагалища) окрашивание по Граму и анализ микробиома является более специфичным, чем только культуральное исследование на Gardnerella vaginalis.
• Резистентные виды грибов Candida spp. наблюдаются у 10-15% пациенток с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.
• Большинство лабораторий используют алгоритм обратной последовательности с использованием трепонемных тестов (иммуноферментный анализ [ИФА]/хемилюминисцентный иммуноанализ) в качестве скрининговых с последующим применением нетрепонемных тестов (Rapid Plasma Reagin [RPR]) для подтверждения и оценки активности заболевания.
• Одновременное тестирование на Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vagi­nalis является оптимальным для определения наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем (ИППП), у женщин.
• У лиц группы высокого риска (например мужчины, практикующие секс с мужчинами) следует исследовать на C. trachomatis и N. gonorrhoeae материал с экстрагенитальных участков (ректальная, орофарингеальная область).
• При скрининге на Streptococcus группы B на сроках беременности 35-37 нед используют мазки как из влагалища, так и из прямой кишки; определение чувствительности Streptococcus группы B обычно не выполняют, если у пациентки нет аллергии на пенициллин.
• Скрининг на ВИЧ проводят при каждой новой беременности во время первого пренатального визита или в І и в ІІІ триместрах даже при наличии результатов обследования во время предыдущих беременностей, а также у сексуально активных пациентов в возрасте 13-64 лет, обратившихся по поводу обследования на ИППП.
• В случае обнаружения генитальных инфекций показано обследование и/или лечение партнера для предотвращения реинфекции.
• Одновременное определение типов вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска и проведение цитологического исследования повышает частоту диагностирования рака шейки матки по сравнению с выполнением только цитологии.
• Идентификация ВПЧ высокого риска и генотипирование способствуют дифференцированному подходу (триаж) к тактике ведения пациенток старше 30 лет.
• Проблемные аспекты диагностики:
  • Mycoplasma genitalium как причина негонококкового уретрита у мужчин, цервицита и ВЗОМТ у женщин;
  • признание гепатита С в качестве ИППП у мужчин, практикующих секс с мужчинами;
  • резистентность N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам.

Заболевания наружных половых органов

Поражения кожи гениталий могут быть результатом одновременного воздействия многих инфекционных агентов, что обусловливает сложность диагностики и адекватного лечения. Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), всем пациентам с поражением наружных половых органов следует выполнять серологические тесты на сифилис, вирус простого герпеса (ВПГ) и Haemophilus ducreyi. Поскольку при многих заболеваниях гениталий наблюдается воспалительная реакция эпителия, что усиливает передачу ВИЧ, этим пациентам также рекомендуется серологический скрининг на ВИЧ-инфекцию. В таблице 1 представлены диагностические тесты для идентификации этиологии наиболее распространенных генитальных поражений.

При подозрении на генитальный герпес обычно для диагностики используются вирусная культура, метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и/или методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Поскольку методы, применяемые для исследования содержимого везикул, в разных лабораториях варьируются, целесообразно провести консультации со специалистами таковых до сбора образцов. Многие МАНК предпочтительнее для диагностики, поскольку они обеспечивают определение типа возбудителя и являются наиболее чувствительными, особенно в случаях недостаточного количества материала или неязвенного/везикулезного поражения. В то же время в зависимости от используемого МАНК могут быть ограничения относительно источника тестируемого образца и/или возраста пациента. Вирусная культура, скорее всего, будет положительной при везикулезных, а не язвенных поражениях; у пациентов с первым эпизодическим поражением по сравнению с рецидивирующим заболеванием, а также у лиц с иммуносупрессией. Метод ПИФ может быть быстрым тестом, если он проводится на месте (on-site); должен быть определен тип изолятов ВПГ. Этот аспект является важным, поскольку частота рецидивов в течение 12 мес выше при инфицировании ВПГ 2-го типа по сравнению с ВПГ 1-го типа (90 против 55%). Серологическим методом невозможно различить типы ВПГ без проведения анализа на основе гликопротеина G, специфичного для конкретного типа.

В 2013 г. было опубликовано обновленное руководство по ведению пациенток с цервикальными поражениями, включающее рекомендации по обследованию на ВПЧ, а также по использованию тестов для определения генотипа вируса. В версию 2018 г. внесены существенные изменения в отношении скрининга, которые содержат следующее:

• проведение цитологического скрининга (тест по Папаниколау) приемлемо только у женщин моложе 30 лет;
• рутинное определение типов ВПЧ высокого риска нецелесообразно у женщин в возрасте 21-29 лет;
• проведение цитологического исследования одновременно с определением ВПЧ высокого риска предпочтительнее у женщин в возрасте 30-65 лет;
• отрицательные результаты определения типов ВПЧ высокого риска и обнаружение при цитологическом исследовании атипичных клеток плоского эпителия неясного значения (ASC-US) является основанием для последующего одновременного тестирования через 3 года, а не через 5 лет;
• отрицательные результаты цитологии, но выявление ВПЧ высокого риска являются основанием для выделения группы пациенток с повышенным риском развития рака шейки матки.

Оставшиеся без изменений рекомендации (2006) по ведению лиц с аномальными результатами цервикального скрининга:

• рутинный цервикальный скрининг не показан женщинам моложе 21 года;
• жидкостная цитология является более чувствительным методом обнаружения значительных повреждений и облегчает последующее определение ВПЧ, поскольку тесты могут проводиться из одного и того же образца;
• определение ВПЧ высокого риска не рекомендуется женщинам в возрасте 21-29 лет в качестве рутинного исследования, но показано с целью дифференциации с ASC-US и атипичных клеток плоского эпителия, не позволяющих исключить внутриэпителиальные поражения высокой степени злокачественности (ASC-H), у пациенток > 25 лет;
• целесообразно только определение типов ВПЧ высокого риска, ассоциированных с раком шейки матки;
• отрицательных результатов в отношении ВПЧ и обнаружение ASC-US недостаточно для отмены скрининга в возрасте 65 лет;
• при отрицательном результате цитологии, но положительном определении ВПЧ 16/18-го типов у женщин > 30 лет следует рассмотреть стратегию одновременного проведения этих исследований.

В 2015 г. были опубликованы дополнительные клинические руководства по использованию первичного тестирования на ВПЧ высокого риска для скрининга рака шейки матки без исследования по Папаниколау. Были рассмотрены возможные преимущества и недостатки. Анализ крупных баз данных показал основные преимущества первичного скрининга на ВПЧ в качестве альтернативы действующим руководствам. Обнаружение ВПЧ 16/18-го типов позволяет дифференцированно подходить к диагностике заболевания, количеству скрининговых тестов и общему количеству кольпоскопий. Основным недостатками были удвоение числа кольпоскопических ис­следований у пациенток в возрасте 25-29 лет (поэтому первичный скрининг был рекомендован в возрасте > 30 лет), и невозможность оценки качества образца при отдельном первичном тестировании на ВПЧ высокого риска.

Пациентки, перенесшие частичную гистерэктомию (с сохранением шейки матки), ВИЧ-инфицированные и лица, получившие одну из вакцин против ВПЧ, должны пройти рутинный тест Папаниколау, скрининг на ВПЧ и лечение.

Бактериальный вагиноз и вагинит

Клинические проявления и диагностика бактериального вагиноза и вагинита, вызванного дрожжеподобными грибами (вульвовагинальный кандидоз [ВВК]) или Trichomonas vaginalis, часто рассматриваются совместно из-за наличия общих признаков и симптомов.

Некоторые методы диагностики этих заболеваний включают:

• определение pH при помощи тест-полосок, окрашивание по Граму мазков выделений из влагалища и аминовый тест с 10% KOH для бактериального вагиноза;
• микроскопию влажного препарата для трихомониаза;
• микроскопические исследования для ВВК.

Окрашивание по Граму является более специфичным, чем реакция гибридизации, тесты на месте обследования (point-of-care tests) и бакпосев, при которых обнаруживают только G. vaginalis как основной микроорганизм измененной вагинальной флоры. Для ВВК и трихомониаза установлению диагноза способствует обнаружение псевдогифов и подвижных трихомонад соответственно. Совсем недавно для диагностики бактериального вагиноза стали доступны и были валидированы в некоторых лабораториях мультиплексные МАНК. В предварительных исследованиях продемонстрирована более высокая специфичность этих технологий по сравнению с методами, которые идентифицируют только G. vaginalis, а также достоверность результатов. Тесты на обнаружение этиологических факторов вагиноза/вагинита показаны в таблице 2.

Уретрит/цервицит

Уретрит и цервицит – заболевания инфекционной природы у мужчин и женщин соответственно. В таблице 3 представлены диагностические тесты, используемые для идентификации патогенов, общих для обоих заболеваний.

Ежегодный скрининг на Chlamydia trachomatis проводится:

• у сексуально активных женщин в возрасте ≤ 25 лет, а также у беременных;
• у женщин более старшего возраста, имеющих следующие факторы риска:
  • новый половой партнер;
  • несколько партнеров;
  • наличие ИППП у сексуального партнера;
  • непостоянное использование презервативов (исключение – моногамные отношения);
  • предшествующая или сопутствующая ИППП;
  • работницы секс-индустрии.

Критерии скрининга на N. gonorrhoeae аналогичны таковым для скрининга на C. trachomatis, перечисленным выше.

Для лабораторной диагностики хламидиоза и гонореи предпочтительно проведение МАНК, поскольку таковые обладают более высокой чувствительностью (при сохранении специфичности в популяциях с низкой распространенностью этих инфекций, например у беременных) и возможностью проведения скрининга неинвазивными методами (исследование мочи). У женщин пре­имущественно исследуются образцы выделений из влагалища (собранные медицинским работником или самостоятельно), у мужчин – пробы мочи. Материалы из источников, отличных от генитального тракта (прямая кишка, орофарингеальная область, конъюнктива) для выполнения МАНК на сегодняшний день не одобрены FDA и требуют валидации на местном уровне. Клиницистам следует согласовывать с сотрудниками лаборатории возможность тестирования образцов из указанных источников. В целом повторное об­следование пациентов на N. gonorrhoeae или C. trachomatis (тест на излеченность) не рекомендуется при отсутствии особых обстоятельств (беременность, сохраняющиеся симптомы). Однако лица из группы повышенного риска заражения ИППП должны проходить скрининг в течение 3-12 мес после первоначального положительного теста для исключения реинфекции, поскольку у них при рецидивах инфекции повышается риск возникновения ВЗОМТ.

При изучении распространенности ИППП с использованием МАНК показано, что Trichomonas так же распространена, как C. trachomatis, и более распространена, чем N. gonorrhoeae в определенных клинических условиях и географических зонах, с особенно высоким уровнем у женщин и мужчин старше 40 лет и среди лиц в местах лишения свободы. Кроме того, язвенный характер поражения при трихомониазе приводит к последствиям, аналогичным с таковыми при инфицировании C. trachomatis и N. gonorrhoeae, включая перинатальные осложнения, восприимчивость к ВИЧ, заражение и передачу ВПГ. Одобренные FDA МАНК позволяют тестировать тот же материал, который используется для идентификации C. trachomatis и N. gonorrhoeae, с чувствительностью, значительно превосходящей исследование влажного препарата или метод гибридизации.

Mycoplasma genitalium является признанным патогеном при негонококковом уретрите и нехламидийном негонококковом уретрите у мужчин, а также цервиците и ВЗОМТ у женщин. От 15 до 25% случаев инфекций могут быть вызваны этим микро­организмом, а устойчивость к препаратам первой линии возрастает. Наилучшим вариантом для обнаружения M. genitalium являются МАНК из-за трудностей культивирования и перекрестной реактивности при серологических исследованиях. Несмотря на то что не существует одобренного FDA метода исследования, во многих лабораториях проводятся валидированные молекулярно-биологические анализы. Культуральное исследование или МАНК на Ureaplasma не рекомендуется из-за высокой распространенности у бессимптомных, сексуально активных лиц.

Инфекции органов малого таза

ВЗОМТ представляет собой спектр заболеваний верхних репродуктивных органов (матка, фаллопиевы трубы и яичники), включает эндометрит, тубоовариальный абсцесс и сальпингит как отдельные нозологии либо в комбинации. Эта патология может передаваться половым путем либо возникать самопроизвольно и является основной причиной бесплодия у женщин. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в возрасте 15-25 лет.

ВЗОМТ трудно идентифицировать клинически при наличии маловыраженных или неспецифических симптомов. Обнаружение объективных признаков при гинекологическом осмотре (например болезненные тракции шейки матки), а также другие критерии (гипертермия или слизисто-гной­­­ные выделения) повышает специфичность и положительную прогностическую значимость лабораторного обследования. Диагностические тесты зависят от тяжести клинических проявлений заболевания, оценки эпидемиологического риска и использования инвазивных процедур, таких как лапароскопия и/или биопсия эндометрия. Бактериальные тесты с использованием собранных в нестерильных условиях образцов (материал из эндоцервикального канала или после дилатации и кюретажа) имеют ограниченную практическую значимость при диагностике ВЗОМТ. В мазках по Папаниколау часто можно обнаружить Actinomyces spp., которые являются частью нормальной флоры влагалища. В прошлом наличие этих микроорганизмов связывали с применением внутриматочных систем (ВМС). На сегодняшний день этот вид микроорганизмов не является очень распространенным и обычно встречается чаще всего при условии, что пациентка уже инфицирована во время введения ВМС или устройство остается в матке после рекомендуемого срока удаления (обычно 5 лет). При подозрении на инфицирование Actinomyces следует информировать об этом работников лаборатории для подготовки культивирования образцов в анаэробных условиях, включая анаэробный бульон, который хранится в течение ≥ 5 дней. Пациенток с подозрением на ВЗОМТ необходимо обследовать на C. trachomatis, N. gonorrhoeae и ВИЧ.

Подозрение на послеродовой эндометрит должно возникнуть при появлении у пациентки гипертермии (> 38,3 °C или более двух эпизодов > 38,0 °C спустя 6 ч после первых суток и до 10 дней после родов), боли в животе, болезненности матки и грязных лохий. Заболевание, как правило, полиэтиологичное, инфекция чаще всего наблюдается после экстренного кесарева сечения из-за невозможности своевременного введения антибиотиков. Частота послеродового эндометрита может быть снижена путем диагностики и лечения симптоматического бактериального вагиноза в конце беременности. Развитие позднего послеродового эндометрита может быть связано с хламидиозом или другими хроническими ИППП. Диагностические тесты, которые следует рассмотреть при диагностике ВЗОМТ и послеродового эндометрита, показаны в таблице 4.

Обследование беременных

У беременных пациенток скрининг на ВИЧ, сифилис, поверхностный антиген гепатита В, гонорею, C. trachomatis (у лиц высокого риска инфицирования или в регионах с высоким уровнем распространенности N. gonorrhoeae) проводится рутинно. Пациенток с симптомами вагиноза/вагинита следует обследовать на бактериальный вагиноз и Trichomonas. На сроке 35-37 нед гестации необходимо провести скрининг на стрептококки группы B с использованием мазков из прямой кишки и влагалища с целью оптимизации обнаружения носителей. Выявление стрептококков группы В у женщины с бактериурией (в качестве единственного или преобладающего патогена) свидетельствует о высокой степени носительства и повышенном риске передачи стрептококковой инфекции новорожденному. Лечение стрептококковой инфекции до 35-37 нед не устраняет необходимость терапии во время родов, и предполагается, что пациенты являются носителями. Исследование чувствительности Streptococcus группы В обычно не проводится и рекомендуется только в том случае, если у пациентки аллергия на пенициллин. Стрептококки группы А не обнаруживаются посредством ПЦР на стрептококки группы В. Хотя редко листериоз у беременной женщины (обычно заражение происходит с пищей, например при употреблении непастеризованного сыра) может быть передан плоду, что приводит к заболеванию или смерти новорожденного. Из-за неспецифических симптомов диагноз затруднен, но посредством культурального исследования крови матери с бактериемией можно обнаружить этот патоген вовремя для антибиотикопрофилактики. Скрининговые тесты (серология, бакпосев кала) у беременных не проводятся.

Обзор подготовила Виктория Лисица

По материалам: J. M. Miller, M. J. Binnicker, S. Campbell et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology Clinical Infectious Diseases, 2018 Aug 31; 67(6): е1-е94.