Ведение пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза


Предлагаем вашему вниманию обзор обновленной (2018) версии Британского национального руководства по ведению пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ). Данный документ разработан также для предоставления практических рекомендаций женщинам старше 16 лет.

Этиология

вверх

ВЗОМТ, как правило, возникает в результате рас­пространения инфекции из эндоцервикса с развитием эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариального абсцесса и/или тазового перитонита.

В большинстве случаев причиной возникновения ВЗОМТ являются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Наиболее часто (14-35% случаев) у больных высеваются хламидии, в то же время обнаруживаются Gardnerella vaginalis, анаэробы (в т.ч. Prevotella, Atopobium и Leptotrichia) и другая вагинальная микрофлора. Инфицирование M. geni^­talium является вероятной причиной ВЗОМТ, вызывая развитие воспаления верхних отделов женского полового тракта. Кроме того, во многих случаях возбудителя патологии не удается обнаружить.

Следует отметить, что при введении внутриматочных систем повышается вероятность развития ВЗОМТ в течение 4-6 нед после процедуры. Особенно высокий риск наблюдается у пациенток с предсуществующей гонореей или трихомониазом.

Клинические проявления ВЗОМТ

вверх

Заподозрить диагноз ВЗОМТ можно на основании наличия таких симптомов, как:

• боль внизу живота (как правило, билатеральная);
• вагинальные или цервикальные выделения (часто гнойные);
• диспареуния;
• аномальные вагинальные кровотечения (в т.ч. посткоитальные, межменструальные и меноррагия);
• вторичная дисменорея.

При пальпации определяется болезненность в нижней части живота, обычно билатерально; при бимануальном вагинальном исследовании – болезненность яичников (иногда можно обнаружить болезненное образование в области придатков матки) и болезненные тракции шейки матки. В случаях заболевания средней тяжести или тяжелого наблюдается повышение температуры тела > 38 °C.

Диагноз ВЗОМТ с последующим назначением эмпирической антибактериальной терапии следует предположить у сексуально активных женщин с выше­описанными симптомами после исключения беременности и в отсутствие другой причины боли. Риск развития ВЗОМТ наиболее высокий у лиц в возрасте до 25 лет, не использующих средств барьерной контрацепции, и при смене сексуального партнера.

Осложнения

вверх

При наличии иммуносупресии вследствие ВИЧ у женщин могут возникнуть более тяжелые симптомы ВЗОМТ, однако сохраняется ответ на стандартную антибиотикотерапию. Каких-либо изменений в рекомендациях по лечению лиц с ВИЧ по сравнению с неинфицированными пациентами не требуется (степень рекомендаций 1B).

Синдром Фитца – Хью – Куртиса проявляется болью в правом верхнем квадранте живота вслед­ствие перигепатита, возникающего у некоторых пациенток с ВЗОМТ (особенно вызванных C. trachomatis). На сегодняшний день недостаточно клинических доказательств для разработки конкретных рекомендаций относительно дополнительного лечения данной патологии, кроме уже существующих для неосложненных ВЗОМТ.

Заподозрить формирование тубоовариального абсцесса следует у соматически неблагополучных пациенток с выраженной болью в области таза. Обнаружение образования при пальпации придатков матки или отсутствие ответа на терапию является поводом для назначения визуализирующих методов исследования (УЗИ, КТ или МРТ). При установлении диагноза «тубоовариальный абсцесс» показана госпитализация пациентки и проведение парентеральной антибиотикотерапии с применением препаратов, активных в отношении анаэробных бактерий, а также мониторинг признаков прорыва абсцесса или развития сепсиса.

У женщин, использующих внутриматочные контрацептивы, при возникновении ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести их можно не удалять. При этом следует провести контрольный осмотр через 48-72 ч, и если значительного клинического улучшения не про­изошло, внутриматочная система извлекается. У лиц, имевших незащищенный половой контакт в течение предыдущих 7 дней, решение об удалении контрацептива должно быть взвешенным, с учетом риска беременности. В такой ситуации после его извлечения для некоторых женщин целесообразно рекомендовать экстренную гормональную контрацепцию.

Диагностика

вверх

По клиническому течению ВЗОМТ разделяют на симптоматические и бессимптомные. Симптомы данной патологии обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью – положительная прогностическая значимость клинического диагноза составляет 65-90% по сравнению с лапароскопической диагностикой.

Рекомендуется провести тестирование^* на гонорею, C. trachomatis и M. genitalium, поскольку положительный результат подтверждает диагноз ВЗОМТ и обусловливает изменение последующей терапии (1B). Необходимо учитывать, что отрицательный результат анализа не исключает диагноз ВЗОМТ.

* Все указанные лабораторные исследования выполняются в медицинской лаборатории Синэво

В настоящее время доступность обследования на M. genitalium в разных регионах варьируется, однако внедрение данного теста настоятельно рекомендуется для выбора соответствующей терапии.

Повышение СОЭ или концентрации С-реа­ктивного белка, лейкоцитоз в крови также свидетельствуют в пользу диагноза ВЗОМТ. В то же время эти показатели неспецифичны и обычно появляются только в случаях заболевания средней тяжести или тяжелой степени.

Отсутствие большого количества лейкоцитов (гноя) при исследовании окрашенного по Граму вагинального мазка свидетельствует о благоприятном прогнозе ВЗОМТ, однако их наличие является неспецифическим признаком (низкая положительная прогностическая значимость, 17%).

УЗИ имеет ограниченную диагностическую ценность для неосложненных ВЗОМТ, в то же время может быть полезным при подозрении на абсцесс или гидросальпинкс. Посредством допплерографии можно определить усиление кровотока вследствие инфекционного процесса в области таза. Вместе с тем этот метод не позволяет дифференцировать ВЗОМТ и другие причины повышения васкуляризации (например эндометриоз).

Для дифференциальной диагностики может использоваться МРТ или КТ, но эти методы не назначают в плановом порядке. В случае необходимости предпочтительным методом является МРТ, так как она обеспечивает изображения большого разрешения без воздействия ионизирующего излучения на лиц репродуктивного возраста.

Дифференциальный диагноз при боли внизу живота у молодых женщин включает:

• эктопическую беременность – ее следует исключить у всех пациенток с подозрением на ВЗОМТ;
• острый аппендицит – тошнота и рвота возникают у большинства пациентов с аппендицитом и только у половины – с ВЗОМТ. Болезненные тракции шейки матки наблюдаются приблизительно у 25% женщин с острым аппендицитом;
• эндометриоз – связь симптомов с менструальным циклом может способствовать установлению диагноза;
• осложнения овариальных кист (например перекрут или разрыв) – характерно внезапное появление симптомов;
• инфекции мочевыводящего тракта – часто ассоциируются с дизурическими явлениями и/или учащением мочеиспускания;
• синдром раздраженного кишечника – характерно нарушение функции кишечника и персистенция симптомов в течение длительного периода. Острая кишечная инфекция или дивертикулез также могут быть причиной боли внизу живота, обычно в ассоциации с гастроинтестинальными симптомами;
• функциональная боль (болевой синдром неустановленной этиологии) – может быть ассоци­ирована с длительно существующими симптомами.

Тактика ведения пациенток

вверх

Отсрочка лечения повышает риск долгосрочных осложнений ВЗОМТ, таких как внематочная беременность, бесплодие и синдром хронической тазовой боли. По этой причине и ввиду отсутствия четких диагностических критериев рекомендуется назначение эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра, проявляющими активность в отношении большинства аэробных и анаэробных бактерий (1B).

В ходе исследования PID Evaluation and Clinical Health (PEACH) изучалась эффективность антибиотиков (цефокситин с переходом на доксициклин) в предотвращении долговременных осложнений ВЗОМТ. Согласно результатам этого испытания, частота наступления беременности через три года была аналогичной или выше таковой в популяции в целом. Результаты мультипараметрического анализа (PriceM. J. et al., 2016) также свидетельствуют о низкой частоте бесплодия и эктопической беременности после эффективного лечения ВЗОМТ.

Общие рекомендации:

• пациенткам с тяжелым течением ВЗОМТ рекомендован покой (1D);
• необходимо обеспечить адекватное обезболивание (1D);
• внутривенное введение препаратов показано пациенткам с более тяжелой степенью заболевания (например при гипертермии > 38 °C, клинических симптомах тубоовариального абс­цесса, тазового перитонита) (1D);
• во избежание реинфекции воздержание от половых контактов до завершения лечения (1D).

Для больных легкой и среднетяжелой формой ВЗОМТ эффективность терапии в амбулаторных условиях эквивалентна таковой в стационаре. Назначение парентерального лечения, наблюдение, дополнительное обследование и/или необходимость хирургического вмешательства должны рассматриваться в следующих ситуациях (1D):

• нельзя исключить неотложное хирургическое состояние;
• недостаточный ответ на пероральную терапию;
• тяжелое клиническое течение;
• формирование тубоовариального абсцесса;
• непереносимость пероральной терапии;
• беременность.

Лечение

вверх

Нижеприведенные схемы применения антибиотиков для лечения ВЗОМТ являются научно обоснованными.

Рекомендуемые режимы антибиотикотерапии

Все представленные схемы имеют эквивалентную эффективность.

Амбулаторное лечение

• Цефтриаксон внутримышечно 500 мг однократно с последующим переходом на пер­оральный прием доксициклина 100 мг 2 раза в сутки + метронидазол 400 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней (1A);
• перорально офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки + метронидазол 400 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней (1A);
• перорально моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней (1A).

Метронидазол включен в некоторые схемы лечения для воздействия на анаэробные бактерии. Анаэробы больше распространены у пациентов с тяжелыми ВЗОМТ, а у лиц с легким и среднетяжелым течением в случае непереносимости метронидазола его прием может быть прекращен.

Следует избегать применения офлоксацина и моксифлоксацина у лиц с высокой вероятностью ВЗОМТ гонококковой этиологии (например при заболевании гонореей полового партнера; в клинически тяжелых случаях; после сексуального контакта при поездке за границу) с учетом высокого уровня резистентности N. gonorrhoeae к фторхинолонам.

Левофлоксацин представляет собой L-изомер офлоксацина и имеет преимущества в виде воз­можности однократного приема (500 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней). Этот препарат может назначаться как более удобная в применении альтернатива офлоксацину.

Левофлоксацин, офлоксацин и моксифлоксацин эффективны при терапии инфекций, вызванных C. trachomatis. Среди рекомендуемых для терапии ВЗОМТ антибиотиков моксифлоксацин обеспечивает наивысшую микробиологическую активность в отношении M. genitalium.

Замена внутримышечного цефтриаксона пер­оральным цефалоспорином (например цефиксимом) не рекомендуется, так как не имеется результатов клинических исследований в поддержку его использования, а тканевая концентрация, вероятно, ниже, что может повлиять на эффективность. Сведения о снижающейся чувствительности N. gonorrhoeae к цефалоспоринам также свидетельствуют в пользу парентерального введения препаратов при подозрении на гонококковую природу ВЗОМТ (с целью создания максимальной концентрации в тканях).

Цефтриаксон активен против N. gonorrhoeae, а также других аэробных и анаэробных бактерий, которые являются этиологическими агентами ВЗОМТ. Использование доксициклина в сочетании с метронидазолом в отсутствие цефтриаксона не рекомендуется, поскольку база данных относительно их эффективности ограничена, имеются сведения о значительной частоте неэффективности лечения, а добавление цефтриаксона улучшало результат.

Альтернативная схема

• Цефтриаксон 500 мг внутримышечно немедленно, в дальнейшем – азитромицин 1 г/нед в течение 2 нед (2B).

Данные клинических исследований в отношении этого режима ограничены, тем не менее он может быть назначен, если описанное выше лечение противопоказано (например непереносимость, аллергические реакции). Применение азитромицина может индуцировать резистентность M. geni­talium к макролидам, поэтому по возможности его использование у женщин, у которых M. genitalium не выявлена, следует ограничить.

Лечение в стационаре

• Цефтриаксон 2 г/сут внутривенно + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутривенно (при переносимости может быть назначен пероральный прием) с последующим переходом на доксициклин 100 мг перорально 2 раза в сутки + метронидазол 400 мг 2 раза в сутки; в целом курс терапии продолжается 14 дней (1A).
• Внутривенно клиндамицин 900 мг 3 раза в сутки + гентамицин 2 мг/кг (доза насыщения), затем 1,5 мг/кг 3 раза в сутки (или однократно 7 мг/кг) с последующим переходом или на пероральный прием клиндамицина 450 мг 4 раза в сутки, или доксициклина 100 мг 2 раза в сутки + метронидазол 400 мг 2 раза в сутки до 14 дней (1А).

При назначении такого режима лечения необходим мониторинг уровня резистентности к гентамицину.

Внутривенное введение лекарственных средств рекомендуется продолжать в течение 24 ч после клинического улучшения, а затем сменить на пер­оральный прием (2D).

Альтернативные схемы

Результаты клинических исследований касательно этих схем терапии ограничены, однако они могут быть назначены, если вышеуказанное лечение противопоказано (аллергические реакции, непереносимость).

• Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки внутривенно + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 14 дней (1B).
• Ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутривенно (или перорально) или метронидазол 500 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 14 дней (1B).

Лечение при особых состояниях

Аллергия

Четких сведений относительно превосходства какой-либо из представленных схем лечения не имеется. Поэтому пациентам с гиперчувствительностью к какому-нибудь из предложенных препаратов следует назначить альтернативный режим.

Беременность и лактация

ВЗОМТ во время беременности возникают редко, но ассоциированы с повышением заболеваемости и матери, и плода. Поэтому рекомендуется парентеральная терапия, хотя не доказана без­опасность ни одного из предложенных режимов в этой ситуации.

Недостаточно данных, чтобы рекомендовать конкретный режим и эмпирическую терапию с применением препаратов, эффективных против гонореи, C. trachomatis и анаэробных инфекций. Их следует рассмотреть с учетом местных особенностей чувствительности к антибиотикам (например цефтриаксон внутривенно, эритромицин внутривенно и метронидазол внутривенно с переходом на пероральную терапию после клинического ответа и до завершения 2 нед лечения) (2D).

Рекомендованное использование схем антибиотикотерапии (перечислены выше для небеременных женщин) на самых ранних сроках гестации (до получения положительного теста на беременность) обусловлено необходимостью обеспечения эффективной терапии, безопасной для плода.

Хирургическое лечение

Лапароскопия с разделением спаек и дренированием абсцесса таза может способствовать раннему разрешению тяжелых случаев заболевания, в то же время аспирация жидкости из полости таза под контролем ультразвука является менее инвазивным вмешательством с возможно эквивалентной эффективностью. В случаях тяжелой инфекции может понадобиться лапаротомия. При перигепатите возможно проведение адгезиолизиса, однако доказательств его пре­имущества перед применением только антибиотиков не имеется.

Наблюдение

вверх

Пациенткам с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами ВЗОМТ рекомендован контрольный осмотр через 72 ч (2D). При отсутствии улучшения возникает необходимость в дальнейшем обследовании, назначении парентеральной терапии и/или хирургического вмешательства. В дальнейшем проверка состояния пациентки (в клинике или по телефону) осуществляется через 2-4 нед по окончании терапии, чтобы удостовериться в:

• адекватном клиническом ответе на лечение;
• соблюдении комплаенса при пероральном применении антибиотиков;
• целесообразности обследования и лечения половых партнеров;
• осведомленности пациентки о значимости ВЗОМТ и их осложнений;
• необходимости повторного теста на беременность.

Если первоначальные результаты обследования на гонорею были положительными, повторное тестирование следует выполнить в плановом порядке через 2-4 нед. В случае выявления C. trachomatis при первичном исследовании контрольный посев показан через 3-5 нед лицам с персистирующими симптомами или в случаях, когда комплаенс или наблюдение за сексуальным партнером свидетельствует о возможности хронизации процесса или рецидивировании.

При выявлении у пациентки M. genitalium показано применение моксифлоксацина. Оптимальный срок повторного обследования на микоплазмоз после курса терапии не установлен, однако на основании мнения экспертов Международного союза по борьбе с инфекциями, передающимися половым путем, его рекомендуется проводить через 4 нед (1D).

Информирование и лечение сексуальных партнеров

вверх

Половые партнеры пациенток с ВЗОМТ должны быть обследованы на гонорею и трихомониаз (1D). Бывшим партнерам, имевшим сексуальные контакты с пациентками в течение 6 мес с момента появления симптомов, также можно предложить обследование (2D).

Сексуальных партнеров женщин с подтвержденной микоплазменной инфекцией необходимо обследовать на M. genitalium и при положительных результатах назначить соответствующее лечение.

Поскольку во многих случаях ВЗОМТ не связаны с инфицированием N. gonorrhea, C. trachomatis или M. genitalium, мужчинам-партнерам также может быть назначена эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра (например доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение недели) (2D).

Следует рекомендовать паре избегать сексуальных контактов до завершения курса лечения.

Выводы

вверх

Руководство Британской ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ содержит рекомендации по диагностике и лечению ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста, а также способы снижения частоты развития осложнений и рецидивов.

Авторы данного руководства отмечают, что изложенные рекомендации могут быть приемлемыми не для всех клинических ситуаций. Решение о соблюдении этих рекомендаций должно основываться на профессиональном опыте врача с учетом конкретных особенностей пациенток, клинического течения заболевания и доступных ресурсов.

Обзор подготовила Виктория Лисица

По материалам: J. Ross, M. Cole, C. Evans et al.

2018 United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease