Разрывы матки во время беременности и родов
сторінки: 53
Гистопатический разрыв матки возникает вследствие морфологических изменений ее ткани, чаще всего в результате замещения мышечной ткани на богатую коллагеновыми волокнами соединительную ткань.
Частота разрывов матки в Европе составляет в среднем 0,14%, из них гистопатических – 66,3%.
Причины гистопатических разрывов матки:
- кесарево сечение в анамнезе;
- рубец после тубэктомии с резекцией маточного угла, особенно при лапароскопическом доступе;
- лапароскопическая миомэктомия при наличии выраженного интерстициального компонента;
- количество родов > 3-4;
- осложненные аборты.
Разрывы матки могут происходить как во время беременности, так и в процессе родов.
Клиническая картина угрожающего гистопатического разрыва матки во время беременности включает боль в эпигастральной области; тошноту вследствие рефлекторного раздражения plexus solaris; боль в области рубца в результате его растяжения.
Симптомы начавшегося во время беременности разрыва обусловлены образованием гематомы в стенке матки. К ним относятся гипертонус матки, кровянистые выделения из половых путей, признаки острой гипоксии плода.
При свершившемся разрыве матки во время беременности наблюдаются симптомы болевого и геморрагического шока.
Угрожающий гистопатический разрыв матки в родах проявляется тошнотой; рвотой; болью в эпигастрии; нарушениями сократительной деятельности матки – дискоординация или слабость (в сочетании с беспокойным поведением роженицы); болезненностью схваток, не соответствующей их силе; задержкой продвижения плода при полном раскрытии маточного зева.
Признаки начавшегося в родах разрыва матки гистопатического генеза:
- постоянный гипертонус матки;
- болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца;
- гипоксия плода;
- кровянистые выделения из половых путей.
Свершившийся во время родов гистопатический разрыв матки характеризуется прекращением родовой деятельности; симптомами геморрагического шока; интранатальной гибелью плода; высоким стоянием подвижной головки плода, ранее фиксированной во входе в таз.
Методом выбора терапии при гистопатическом разрыве матки являются органосохраняющие операции, которые удается выполнить в 80% случаев.
При ведении беременных с рубцом на матке УЗИ рубца следует выполнять каждые 7 дней после 36 нед беременности.
Эхографические признаки несостоятельности рубца:
- истончение миометрия;
- прерывистость контуров;
- большое количество эхоплотных включений (соединительной ткани);
- сниженное кровоснабжение области рубца (слабое развитие сосудистой сети).
Для профилактики гистопатических разрывов матки обязательным фактором является наличие документированной информации о характере предшествующего оперативного вмешательства (вскрытие полости матки, применение коагуляции, наличие осложнений). Особое внимание должно быть уделено многорожавшим женщинам, а также лицам, имеющим осложненные аборты в анамнезе. С момента обнаружения истончения рубца по данным УЗИ все пациентки должны быть отнесены к группе высокого риска гистопатических разрывов и госпитализированы в родовспомогательные учреждения ІІІ уровня.
Докладчик представил клинический случай разрыва матки в родах, произошедшего во время последней потуги. После рождения здорового ребенка, самостоятельного отделения последа у женщины развилась гипотензия, появилась боль в эпигастрии. При ручном исследовании дефектов стенки матки не обнаружено. Только посредством УЗИ выявлен непроникающий разрыв матки с распространением гематомы по параметрию к почке.
Профессор Л.Б. Маркин отметил, что в руководимой им клинике при родоразрешении женщин с рубцом на матке широко используются выходные акушерские щипцы. При этом обязательным является тщательное (даже поочередно двумя руками) обследование полости матки.
В завершение доклада было приведено несколько сонограмм из собственной практики для сравнения стенки матки в норме (5-6 мм) и при угрожающем разрыве (истончение до 2 мм, прерывистость контуров, эхопозитивные включения, снижение васкуляризации).