сховати меню

Особливості застосування комбінованих оральних контрацептивів з контрацептивною та лікувально-профілактичною метою


сторінки: 5-12

І.Б. Вовк, д.мед.н., професор, керівник відділення планування сім’ї, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»


У статті представлено класифікацію комбінованих оральних контрацептивів (КОК), фармакологічні та метаболічні особливості їх дії. Детально висвітлені сучасні підходи до призначення КОК як з метою контрацепції так і з позицій їх лікувально-профілактичних ефектів. Детально описані особливості використання КОК при різних патологічних станах репродуктивної системи жінки залежно від складу КОК. Окрему увагу приділено онкопротективним властивостям гормональних контрацептивів.

Ключові слова: комбіновані оральні контрацептиви, гестагени, порушення менструального циклу, передменструальний синдром, фолатний дефіцит, онкопротективні ефекти КОК та онкоризик.

У світі мільйони здорових жінок застосовують гормональні контрацептиви. Аналіз вікового складу користувачів показав, що молодь віддає перевагу КОК, а особи старшого віку – іншим методам контрацепції. Вибір методу є результатом впливу різних чинників: системи планування сім’ї, політики уряду, рівня освіти, релігійних переконань та інших культурних характеристик народу, а також ставлення медичних працівників до цієї проблеми.

За останні більше ніж 60 років у галузі гормональної контрацепції досягнуто значного успіху: створено низько- та мікродозовані КОК, гестагени з різними фармакологічними властивостями. Значно підвищилися безпечність та переноси- мість препаратів. На сьогоднішній день широкий вибір лікарських засобів дає змогу індивідуально підібрати контрацептив практично кожній жінці, якій показано цей метод. Вважається, що винайдення контрацептивної таблетки є одним із п’яти наукових досягнень, що вплинули на прогрес та змінили якість життя.

Гормональна контрацепція – метод запобігання настанню вагітності шляхом застосування синтетичних аналогів жіночих статевих гормонів. Існують дві форми гормональної контрацепції (схема 1) – пероральна (таблетована) та парентеральна.

mazg18-4_512_sh1.jpg

Схема 1. Класифікація гормональних конт

КОК упевнено лідирують серед методів планування сім’ї як найбільш поширені в світі (близько 100 млн жінок у даний час застосовують їх постійно). КОК визнано високоефективними та безпечними засобами контрацепції за відсутності протипоказань та дотримання режиму прийому.

З метою оптимізації вибору методу контрацепції учасниками робочих нарад ВООЗ розроблено систему класифікації, відповідно до якої різні контрацептивні методи оцінюють з точки зору співвідношення ризику для здоров’я та користі від їх використання за відповідного стану здоров’я. Поняття «стан» включає в себе як біологічні характеристики організму жінки, наприклад вік або репродуктивний анамнез, так і будь-які відомі соматичні захворювання, наприклад цукровий діабет або артеріальну гіпертензію.

Будь-який специфічний стан, що впливає на показання до використання методу контрацепції, можна віднести до однієї з чотирьох категорій (класів):

  • І – стан здоров’я, при якому протипоказання до використання методу контрацепції відсутні;
  • II – стан здоров’я, при якому очікувана користь від застосування методу контрацепції в цілому переважує теоретичні або доведені ризики;
  • ІІІ – стан здоров’я, при якому теоретичні або доведені ризики в цілому переважують очікувану користь від використання методу контрацепції;
  • IV – стан здоров’я, при якому використання методу контрацепції абсолютно протипоказане.

Показання та протипоказання до використання КОК

Категорія І – жінки, які можуть використовувати КОК без обмежень. До них належать особи:

  • юні, але уже з менструаціями;
  • віком до 40 років;
  • котрі мають чи не мають дітей;
  • з будь-якою масою тіла, включаючи ожиріння;
  • які не годують грудьми, починаючи з 3-го тижня післяпологового періоду;
  • безпосередньо після аборту;
  • з легким головним болем;
  • з варикозним розширенням вен;
  • з анемією;
  • з цукровим діабетом до вагітності в анамнезі;
  • з певними гінекологічними проблемами, такими як фіброміома матки, ІПСШ (включаючи запальні захворювання органів таза та СНІД) і тяжкими нерегулярними й болючими менструаціями;
  • з доброякісними пухлинами молочної залози, захворюваннями щитоподібної залози, малярією, носії вірусного гепатиту.

Жінки, хворі на туберкульоз, можуть вільно користуватися КОК, якщо вони не лікуються рифампіцином.

Категорія II – жінки, які звичайно можуть використовувати КОК:

  • старші за 40 років, хоча ризик серце­во-судинних захворювань з віком підвищується;
  • котрі палять, віком до 35 років, оскільки вони також мають підвищений ризик серце­во-судинних захворювань;
  • хворі на цукровий діабет без судинних ускладнень;
  • хворі на серпоподібноклітинну анемію, які можуть використовувати КОК, але потребують ретельного спостереження.

Категорія III – жінки, яким використання КОК зазвичай не рекомендують:

  • із нез’ясованими піхвовими кровотечами. Їм не рекомендовано починати використання КОК, доки причину кровотечі не буде встановлено. Якщо ж цей стан розвивається під час прийому КОК, то він відноситься до категорії II;
  • які приймають ліки, що підвищують активність печінкових ферментів, оскільки ці препарати знижують ефективність КОК. До індукторів печінкових ферментів належать специфічні антибіотики (рифампіцин та гризеофульвін), протисудомні засоби (карбамазепін, барбітурати), пірамідон;
  • котрі годують грудьми, між 6-тим тижнем і 6-тим місяцем післяпологового періоду.

Категорія IV. За класифікацією ВООЗ існує чимало станів, що належать до цієї категорії, за яких використання КОК становить неприпустиму загрозу для здоров’я. До цієї категорії відносять жінок:

  • вагітних;
  • котрі годують грудьми у перші 6 тиж після пологів, коли естрогенний компонент таблеток може зменшити кількість грудного молока. Також існують теоретичні побоювання, що гормони можуть порушувати ріст і розвиток новонародженого;
  • які багато палять (понад 20 цигарок на день), віком старших за 35 років;
  • зі значним ризиком серцево-судинних захворювань, наприклад з артеріальним тиском > 180/110 мм рт. ст., цукровим діабетом і ангіопатіями; тромбозом глибоких вен, емболією легеневих судин, серцевими нападами, інсультом або тяжким і частим головним болем з вогнищевою неврологічною симптоматикою в анамнезі;
  • з певним межовим станом, який може погіршитися під впливом КОК (наприклад рак молочної залози, доброякісні пухлини печінки, рак печінки та активний вірусний гепатит).

Початок прийому: в перший день менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо немає вагітності (якщо прийом почати після 5-го дня, рекомендується допоміжний метод протягом 7 днів).

Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 табл. Якщо в упаковці 21 табл., то перерву слід зробити на 7 днів перед початком нової упаковки.

Дія за умови пропуску таблеток

Пропущена 1 активна таблетка

Приймається пропущена таблетка, як тільки пацієнтка згадає, а наступну – у відповідний час

Пропущені 2 і більше активних таблеток

Приймається по 2 таблетки на день, поки не досягається графік і застосовується додатковий метод протягом 7 днів

Пропущені неактивні таблетки

Викидаються пропущені таблетки та закінчується упаковка за графіком

 

Пацієнтці необхідно звернутися до центру планування сім’ї або в жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:

  • під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 табл.);
  • протягом тижня без таблеток (упаковка 21 табл.).

Класифікація КОК

Естрогенним компонентом КОК є етиніл­естрадіол (ЕЕ), а гестагенним – різні синтетичні гестагени (прогестагени).

Залежно від комбінації естрогенного та геста- генного компонентів КОК розподіляють на групи:

  • монофазні КОК містять незмінну дозу естрогену та гестагена в кожній таблетці. Відповідно до рекомендацій ВООЗ (2000) первинне призначення КОК слід починати з низькодозованих монофазних КОК;
  • двофазні КОК містять однакову дозу естрогену в усіх таблетках, доза гестагена в перших 11 таблетках є мінімальною, а в наступних 10 – вищою;
  • трифазні КОК імітують коливання гормонів у динаміці менструального циклу: перші 6 табл. містять низькі дози естрогену та гестагена, у наступних 5 або 6 (залежно від препарату) таблетках дози естрогену та гестагена підвищуються, а в останніх 11 (або 10) – доза гестагена знову підвищується, а доза естрогену має початковий рівень. Сумарна доза естрогену у трифазних препаратах є дещо вищою, ніж у монофазних, а сумарна доза гестагена приблизно в півтора разу нижча.

Трифазні КОК не є препаратами першого вибору. Їх призначають у випадках, коли при застосуванні монофазних КОК відзначається недостатній контроль циклу; сухість слизової оболонки піхви; зниження лібідо. Іноді трифазні КОК призначають при ознаках недостатньої естрогенізації (дефіциту ендогенних естрогенів).

Механізм дії КОК полягає у:

  • пригніченні овуляції;
  • згущенні слизу шийки матки;
  • змінах ендометрія, які перешкоджають імплантації.

Найважливішою ланкою контрацептивного ефекту КОК є пригнічення овуляції. Синтетичні стероїди за механізмом негативного зворотного зв’язку блокують викид рилізинг-гормонів гіпоталамуса та гонадотропних гормонів передньої частки гіпофіза (фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого), тим самим виключаючи механізм центральної регуляції дозрівання яйцеклітини. Крім того, і етинілестрадіол, і синтетичні гестаге- ни прямо пригнічують фолікулогенез у яєчниках.

Пригнічення овуляції ґрунтується не тільки на контрацептивних, а й на деяких лікувальних і захисних ефектах КОК.

Окрім блокади овуляції, КОК спричинює згущення цервікального слизу, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів у порожнину матки (антиестрогенний ефект гестагенного компонента).

КОК також зумовлюють зміни ендометрія, які запобігають імплантації (антинідація). При прийманні КОК ендометрій не досягає необхідної товщини (оскільки через антиестрогенну дію гес- тагенів не відбувається повноцінна проліферація), спостерігається рання й неповна секреторна його трансформація. Тому навіть якщо овуляція та запліднення відбулися, яйцеклітина не може закріпитися в ендометрії, і вагітність не настає.

Завдяки потрійному механізму захисту від вагітності КОК є одним із найбільш надійних методів контрацепції.

Переваги комбінованої пероральної контрацепції:

  • висока надійність, індекс Перля – 0,03-0,1;
  • оборотність дії;
  • наявність позитивних неконтрацептивних ефектів.

Фармакологія КОК

вгору

Естрогенний компонент КОК – ЕЕ дозою 0,015-0,05 мг/доб (або 50-150 мкг/доб). За вмістом ЕЕ всі КОК розподіляють на високодозовані (50 мкг/доб), низькодозовані (30-35 мкг/доб) та мікродозовані (15-20 мкг/доб).

Високодозовані препарати (овідон, антеовін, нон-овлон) для контрацепції не застосовують. Їх призначають із лікувальною метою та тимчасово в ситуаціях, коли необхідно підвищити дозу естрогену. З метою запобігання вагітності застосовують низькодозовані (Діане-35, Жанін, фемоден, Ярина, мінізистон, марвелон, регулон, ліндинет 30) та мікродозовані (Джаз, логест, мерсилон, новінет, ліндинет 20, Клайра) препарати.

Роль естрогенного компонента КОК:

  • пригнічення овуляції;
  • контроль менструального циклу;
  • заміщення ендогенного естрадіолу.

Естрогенний компонент КОК – синтетичний стероїдний естроген. Етинільна група в молекулі ЕЕ сповільнює його біологічний розпад і посилює зв’язування з естрогенними рецепторами, у зв’язку з чим йому властива сильна естрогенна дія порівняно з природним естрадіолом.

При застосуванні КОК дозрівання яйцеклітини не настає, синтез естрогенів у яєчниках відбувається на мінімальному рівні. Найменша добова доза ЕЕ, яка необхідна для кісткового метаболізму, становить 15-20 мкг.

Синтетичні гестагени

Гестагенний компонент КОК – синтетичні гестагени (прогестагени, прогестини) (табл. 1). Синтетичні прогестини чинять гестагенну та антиестрогенну дію, яка є важливою для їхнього контрацептивного ефекту. Крім цього, вони мають низку часткових, парціальних, ефектів, зумовлених їхньою структурною подібністю до молекул природних стероїдних гормонів – андрогенів, мінерало- та глюкокортикоїдів. Деякі гестагени мають антигормональні ефекти – антиандрогенний та антимінералокортикоїдний.

Похідні тестостерону (19-норстероїди)

Похідні прогестерону

Похідні спіронолактону

Що містять етинільну групу:

Ципротерону ацетат

Дроспіренон

  • І покоління

Дидрогестерон

 

– норетистерон

Медроксипрогестерон

 

– лінестренол

Хлормадинону ацетат

 
  • ІІ покоління
   

– норгестрел

   

– левоноргестрел

   
  • III покоління
   

– гестоден

   

– дезогестрел

   

– норгестимат

   

Що не містять етинільної групи:

   

– дієногест

   

 

Метаболічні ефекти КОК

Метаболічні ефекти естрогенів і гестагенів, які входять до складу КОК, є різноспрямованими та здебільшого компенсують один одного. У зв’язку з цим сучасні низькодозовані контрацептиви зазвичай не спричинюють клінічно значущих метаболічних змін в організмі жінки. Наявність сучасних селективних інноваційних гестагенів дає змогу призначити контрацептиви, дія яких не викликає метаболічних порушень.

Вуглеводний обмін. Механізм несприятливого впливу синтетичних гестагенів на вуглеводний обмін пов’язаний зі:

  • зниженням чутливості периферійних тканин до інсуліну;
  • зменшенням кліренсу печінки до інсуліну;
  • стимуляцією β-клітин підшлункової залози;
  • погіршанням толерантності до глюкози.

Сучасні КОК, що містять низькоандрогенні гестагени, зумовлюють зміни параметрів вуглеводного обміну, які трактують як клінічно незначущі. За наявності у пацієнтки порушень вуглеводного обміну, які не виключають призначення КОК, можливе використання препаратів з гестоденом, що не призводить до змін перебігу цукрового діабету. Однак оскільки гормональні контрацептиви призначають хворим на цукровий діабет з обережністю та постійним контролем за рівнем глюкози в крові, то в таких випадках необхідне обов’язкове медичне спостереження не тільки з боку акушера- гінеколога, а й ендокринолога.

Ліпідний обмін. КОК здатні чинити незначний негативний вплив на метаболізм жирів. Його ступінь залежить від дози ЕЕ та типу гестагена, що міститься в контрацептивних препаратах. Гестагени з надлишковою андрогенністю можуть негативно впливати на ліпідний профіль крові. ЕЕ, навпаки, знижує індекс атерогенності, але підвищує рівень тригліцеридів у крові, що може сприяти збільшенню маси тіла при застосуванні КОК. Окрім того, препарати, які містять ЕЕ дозою 20 мкг, впливають на рівень тригліцеридів менше, ніж КОК з 30 мкг ЕЕ. Загалом сучасні низькодозовані КОК не призводять до клінічно значущих змін ліпідного профілю крові у здорових жінок.

Гемостаз. Вплив КОК на гемостаз переважно залежить від дії ЕЕ та визначається насамперед дозою естрогенного компонента. Усі КОК, у т.ч. і з низьким вмістом гормонів, впливають на гемостаз. При цьому спостерігається підвищення активності як коагуляційної, так і фібринолітичної системи. Теоретично безпечнішими є мікродозовані КОК, які містять 20 мкг ЕЕ. Вплив гестагенів на систему згортання крові сьогодні достатньо вивчено. КОК підвищують активність прокоагулянтів; активність антикоагулянтів при цьому не змінюється або навіть знижується. Прискорення коагуляції компенсується підвищенням фібринолітичної активності. Зазначені зміни здебільшого не мають клінічного значення для здорових жінок, але за наявності факторів ризику тромбозів вплив КОК на гемостаз може бути значущим. Зокрема, КОК здатні провокувати клінічну маніфестацію прихованих генетичних форм тромбофілії.

Таким чином, вплив низькодозованих КОК на гемостаз визначається:

  • підвищенням активності коагуляції, яке компенсується підсиленням фібринолітичної активності (до 2-го місяця застосування);
  • впливом низькодозованих КОК на гемостаз не має клінічного значення для здоров’я жінки;
  • тільки за наявності факторів ризику тромбозів вплив КОК на гемостаз може проявлятися клінічно.

Вплив на функцію печінки. Зменшення жовчовиділення після введення естрогенів продемонстровано в експериментах на тваринах. Клінічний ефект зменшення жовчовиділення добре відомий при жовтяниці вагітних. Подібний механізм відзначається при рідкісних жовтяницях у жінок, які приймають КОК. У цих випадках підвищується рівень білірубіну, незначно підвищується рівень трансаміназ, значно – концентрація лужної фосфатази, жовчних солей і кислот.

Неконтрацептивні ефекти КОК

вгору

Окрім запобігання настанню вагітності, КОК мають позитивні неконтрацептивні ефекти, що є однією з найбільш важливих переваг цього методу. Більшість позитивних неконтрацептивних ефектів КОК — наслідок пригнічення овуляції та усунення коливань рівнів статевих гормонів в організмі жінки, які використовують з метою лікування порушень репродуктивної функції.

Визначення упродовж останніх 50 років неконтрацептивних ефектів КОК сприяло створенню методів гормональної контрацепції з урахуванням індивідуальних особливостей та потреб пацієнток (Маguіrе К., et al., 2011) (рис. 1).

mazg18-4_512_r1.jpg

Рис. 1. Хронологія застосування КОК з неконтрацептивною метою

Позитивні неконтрацептивні ефекти КОК можна умовно розподілити на лікувальні та захисні.

Лікувальні ефекти — зменшення або усунення патологічних симптомів. Вони зазвичай наявні у жінок як додаткові позитивні властивості КОК, а також можуть бути використані самостійно при призначенні КОК з лікувальною метою.

Захисні ефекти — зниження ризику деяких гінекологічних захворювань.

Згідно з результатами дослідження (Rachel K., 2011), у жінок, які приймають КОК, розподіл причин їх використання представлено на рисунку 2.

mazg18-4_512_r2.jpg

Рис. 2. Причини використання КОК

Лікувальні ефекти КОК

вгору

Регуляція менструального циклу та вплив на втрату крові

Дослідження показують, що в результаті використання КОК зменшується крововтрата і скорочується час кровотечі під час менструації (табл. 2). При цьому цикл стає регулярним та передбачуваним. Приблизно у 90% жінок, котрі застосовують КОК, спостерігаються регулярні менструальні цикли, а кількість втраченої крові зменшується в середньому на 50%. Оскільки щомісяця втрачається менше крові, а неактивні таблетки КОК містять залізо, то при їх використанні відзначають нижчий ризик розвитку залізодефіцитної анемії.

Симптом

Жінки з поліпшенням/значним поліпшенням, %

Примітка

Первинна дисменорея

70% (усі КОК)

Рівень доказовості ІI

Вторинна дисменорея

40% (усі КОК)

Рівень доказовості II

Передменструальний синдром (ПМС), ПМДР

Менше 30% (усі КОК)

Доведена більш висока ефективність ЕЕ/дроспіренон (5 рандомізованих досліджень в Кокранівській базі)

Рівень доказовості III

Достовірна різниця: апетит, харчова поведінка і акне

Акне

30-80% (залежно від складу КОК і типу акне)

Більш ефективні КОК антиандрогенними прогестинами

Рівень доказовості II

Гірсутизм

10-40% (залежно від складу КОК)

Найбільш ефективна комбінація, посилена антиандрогеном (ЕЕ/ЦПА + ЦПА)

Рівень доказовості IV

Рівень доказовості II

Аномальні маткові кровотечі (АМК [менорагія])

Усі КОК:

  • більш ефективні при овуляторних АМК;
  • недостатньо доказів високої ефективності КОК при ановуляторних кровотечах на фоні міоми, коагулопатії (рівень доказовості III) Е2В/дієногест (Клайра): доведена більш висока ефективність (у 9 з 10 випадків) при тяжких та/або тривалих менструальних кровотечах (режим динамічних дозувань)

Залізодефіцитна анемія

Усі КОК

Дефіцит фолатів

КОК з фолатом (Джаз Плюс, Ярина Плюс)

 

Для лікування порушень менструального циклу КОК призначають з 5-го по 25-й день циклу протягом 4-6 міс.

Механізм лікувального ефекту КОК:

  • особистий механізм менструального циклу пригнічений, під час семиденної перерви настає «кровотеча відміни», спричинена зниженням рівня естрогенних гормонів у крові;
  • гестагени у складі КОК призводять до секреторної трансформації ендометрія;
  • після відміни КОК нормалізується циклічний викид гонадотропінів, відновлюється овуляція, можливий rebound-ефект.

Режим застосування КОК для лікування аномальних маткових кровотеч представлено на схемі 2.

mazg18-4_512_sh2.jpg

Схема 2. КОК у лікуванні аномальних маткових кровотеч

Дисменорея – найбільш поширене гінекологічне порушення серед підлітків і молодих жінок. Це циклічне повторення больового синдрому, зумов­леного комплексом нейровегетативних та обмінних порушень, які супроводжують відторгнення ендометрія.

Сучасні погляди на лікування дисменореї ґрунтуються на перериванні каскаду реакцій, які запускають надмірну секрецію простагландинів і лейкотрієнів:

  • терапія першої лінії – нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);
  • терапія другої лінії – КОК (схема 3).
mazg18-4_512_sh3.jpg

Схема 3. КОК у лікуванні дисменореї

Застосовувати КОК при лікуванні дисменореї у період статевого дозрівання слід обережно, для підлітків вони не можуть бути препаратами першого вибору. Як показали дослідження австралійських учених, для лікування дисменореї у цього контингенту пацієнток є досить ефективним застосування НПЗП.

Хронічний тазовий біль та ендометріоз

Незважаючи на те що КОК офіційно не зареєстровані з показанням лікування ендометріозу, різні низькодозовані КОК відомі своєю ефективністю як першого етапу терапії хронічного тазового болю.

Хірургічна операція є прийнятним методом лікування тяжких форм ендометріозу, але сьогодні лікування (особливо в разі менш тяжких форм) починають консервативними методами. Після оперативного втручання з приводу тяжкої форми ендометріозу нерідко спостерігається неповне усунення больового синдрому й рецидивування процесу, при цьому прогестини і КОК визнано високоефективними засобами щодо тазового болю. Проте дослідження останніх років, зокрема опубліковані дані 3-річного дослідження, свідчать про те, що КОК менш ефективні для профілактики рецидиву болю та шоколадних кіст (9%) в порівнянні з дієногестом дозою 2 мг/день. Це пояснюється тим, що до складу КОК входить естрогенний компонент, застосування якого при ендометріозі не є патогенетично обгрунтованим.

У зв’язку з тим, що больові симптоми при ендометріозі пов’язані частіше з епізодами маткових кровотеч, безперервний режим прийому КОК більш обґрунтований, ніж циклічний.

В Україні найбільш значний клінічний досвід накопичено при застосуванні прогестинів. Нині при генітальному ендометріозі підходи українських фахівців практично не відрізняються від рекомендацій американських та європейських експертів.

Передменструальний синдром та передменструальні дисфоричні розлади

У жінок із передменструальними розладами, у тому числі з ПМС, та більш тяжким проявом патології – ПМДР, ефективним є використання монофазних КОК, які тимчасово виключають циклічну активність яєчників, відновлюючи баланс статевих гормонів та, як наслідок, нормалізуючи метаболізм нейростероїдів у головному мозку (табл. 2). Беручи до уваги необхідність контрацепції у переважної більшості жінок, які страждають від передменструальних розладів, КОК слід розглядати як фармакологічні засоби першого вибору для цієї категорії пацієнток.

Естрогени (як натуральні, так і синтетичні) при-зводять до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, тоді як прогестини, що входять до складу традиційних КОК, на відміну від ендогенного прогестерону, не мають антиальдостеронових властивостей і практично не впливають на затримку рідини, спричинену естрогенним компонентом. У зв’язку із вищезазначеним на особливу увагу заслуговують КОК, що містять дроспіренон. Серед усіх синтетичних прогестинів тільки дроспіренон справляє клінічно виражену антиальдостеронову дію. Застосування КОК з дрос­піреноном має клінічне значення при лікуванні станів, що супроводжуються затримкою рідини.

Патогенетично обґрунтованим є нівелювання циклічних гормональних коливань, що надійно досягається при застосуванні КОК з дроспіреноном за схемою 24 + 4 або інших КОК у безперервному режимі (без перерви у прийомі гормонально активних таблеток).

Таким чином, КОК, що містять дроспіренон (наприклад Джаз, Ярина), не тільки усувають циклічну активність яєчників, а й стабілізують ренін- ангіотензин-альдостеронову систему, підвищуючи натрійурез, та сприяють усуненню симптомів затримки рідини при передменструальних розладах. Препарат Джаз (режим 24 + 4) продемонстрував ефективність при передменструальних розладах у клінічних дослідженнях і тому був офіційно схвалений у США та багатьох інших країнах, включаючи Україну, як для лікування ПМДР у жінок, що потребують контрацепції. Антиандрогенні властивості дроспіренону додатково забезпечують позитивний вплив КОК, що його містять, на шкіру та її деривати при шкірних проявах ПМС.

Гіперандрогенні стани

КОК, що містять прогестини, які не чинять вираженого андрогенного впливу, у багатьох випадках продемонстрували певну позитивну дію на акне й себорею (крім тяжких форм) (табл. 2). Це можна пояснити антигонадотропною дією цих препаратів (при низькому рівні лютеїнізуючого гормона істотно знижується синтез андрогенів) і впливом естрогенного компонента, що сприяє підвищенню рівня глобуліну, який зв’язує статеві стероїди, й інактивації вільного тестостерону.

Проте навіть залишкова андрогенна активність прогестинів норстероїдного ряду в багатьох випадках знижує позитивний вплив ЕЕ на рівень глобуліну, що зв’язує статеві стероїди. Тому, розглядаючи гіперандрогенні стани, важливо виділити КОК, що містять ципротерону ацетат, дієногест, дроспіренон, механізм дії яких, окрім вищезазначених патогенетичних ланок, включає пряму антиандрогенну дію.

Препарати, що містять гестагени з антиандрогенною дією, є контрацептивами першого вибору для жінок із косметичними проблемами, а також при синдромі полікістозу яєчників.

Золотим стандартом лікування акне, себореї (у т.ч. тяжкої форми), гірсутизму у жінок визнано препарат Діане-35. При тяжких формах необхідно додатково застосовувати ципротерону ацетат (Андрокур) добовою дозою 10-100 мг протягом перших 10 днів прийому Діане-35. Ефективність комбінації Діане-35 й Андрокуру було продемонстровано в клінічних дослідженнях (Sert M. et al., 2003). Лікування слід проводити довготривало – протягом не менше 6-9 циклів при акне й себореї та не менше 9-12 циклів при гірсутизмі.

Не рекомендовано переривати лікування в разі отримання перших позитивних результатів, оскільки перерви в прийманні антиандрогенних препаратів призводять до прогресування симптомів і деякої втрати досягнутого результату. Для одержання стійкого ефекту і зниження ризику рецидивів слід продовжувати застосування препаратів довгостроково, принаймні протягом декількох циклів після досягнення бажаного результату.

Офіційно схвалені неконтрацептивні показання деяких естроген-гестагенних комбінацій

Лікування андрогенозалежного акне середнього та тяжкого ступеня (що супроводжується/не супроводжується себореєю) та/або гірсутизму:

ЕЕ + ципротерону ацетат (Діане-35) (можливе посилення антиандрогеном з додатковою дозою ципротерону ацетату)

Лікування акне (помірної форми вугрової хвороби) у жінок, які потребують контрацепції:

ЕЕ + дроспіренон + фолат (Джаз Плюс)

Лікування тяжких менструальних кровотеч:

естрадіолу валерат + дієногест у режимі динамічних дозувань (Клайра)

Лікування ПМДР у пацієнток, які потребують контрацепції:

ЕЕ 20 мкг + дроспіренон 3 мг + фолат, режим 24 + 4 (Джаз Плюс)

Забезпечення фолатного статусу:

ЕЕ + дроспіренон + фолат (Джаз Плюс, Ярина Плюс).

Продовження в наступному номері

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2018 Рік

Зміст випуску 7-8 (120-121), 2018

  1. М.В. Майоров, С.В. Ворощук, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  2. Е.Ф. Кира, А.М. Савичева

  3. З.М. Дубоссарская, Е.А. Пузий

  4. Є.В. Гріжимальський, Д.Р. Шадлун, А.Й. Гарга, О.М. Цівина

  5. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  6. С.П. Пасєчніков

Зміст випуску 6 (119), 2018

  1. Р.А. Ткаченко

  2. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  3. А.П. Григоренко, А.С. Шатковская, О.Г. Шиманская, О.А. Плюта

  4. С.П. Пасєчніков, Я.М. Клименко

  5. Р.А. Ткаченко, М.С. Рыбин, С.П. Зайченко

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

  7. А.Б. Бизунков

Зміст випуску 5 (118), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. И.В. Лахно, В.И. Останина, Е.В. Милютин

  3. Н.И. Стуклов

  4. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  5. В.И. Аверина

  6. А.Б. Бизунков

Зміст випуску 4 (117), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. Е.Н. Носенко, Т.Я. Москаленко, Е.В. Смирнова, А.В. Рутинская

  3. M. Gold, A. Andriessen, A. Bader, R. Alinsod, E. Shane French, N. Guerette, Є. Колодченко, М. Krychman, S. Murrmann, J. Samuels

  4. Т.А. Продан, Н.О. Данкович, О.М. Бабенко

  5. О.В. Рыкова

  6. Ю.П. Вдовиченко, О.М. Гопчук

  7. Р.А. Ткаченко

  8. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

Зміст випуску 3 (116), 2018

  1. Т.В. Авраменко, И.М. Меллина, Н.И. Владимирова

  2. О.І. Буткова, І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  3. Н.В. Косей, С.И. Регеда, А.И. Западенко

  4. А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, O.І. Полунченко, О.Л. Ємельянік

  5. О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников, А.В. Бабич

  6. С.Н. Гайдукова, С.В. Выдыборец

Зміст випуску 2 (115), 2018

  1. І.Б. Вовк, О.В. Трохимович

  2. Р.А. Ткаченко

  3. Л.Б. Маркин

  4. И.И. Лесной

  5. І.Г. Криворчук, Ю.В. Давидова, А.Ю. Ліманська

  6. С.О. Шурпяк, В.І. Пирогова, Н.В. Щурук

  7. О.В. Ромащенко

  8. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  9. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

  10. В.І. Горовий

Зміст випуску 1 (114), 2018

  1. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  2. С.Р. Галич

  3. В.І. Медведь, М.Є. Кирильчук, К.М. Дуда

  4. В.И. Черний

  5. А.А. Буднюк

  6. С.Н. Гриценко

  7. Ю.О. Дубоссарська

  8. В.К. Кондратюк, Н.П. Дзись, Н.Е. Горбань, А.И. Нарольская, Н.Д. Коблош

  9. О.О. Єфіменко, О.Ю. Михайленко

  10. А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  11. В.В. Баранова, А.Ю. Ліманська, Ю.В. Давидова

Зміст випуску 1, 2018

  1. Т.Ф. Татарчук, О.В. Рыкова

  2. Н.В. Косей

  3. О.А. Ефименко

  4. Н.А. Цубанова, А.В. Барская, Т.Д. Губченко

  5. Н.Ю. Педаченко, Н.Ф. Захаренко

  6. І.Б. Вовк

  7. Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.Н. Баженов, И.Ф. Корниенко, В.В. Василевич

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback