Сучасний підхід до післяопераційного знеболення в акушерстві та гінекології

У статті висвітлено особливості мультимодальної аналгезії із застосуванням блоку поперечного простору живота (ТАР-блок) у поєднанні з нестероїдними протизапальними засобами у пацієнток акушерського та гінекологічного профілю. Описано оригінальну техніку TAP-блоку за анатомічними орієнтирами та методики, що застосовуються під контролем ультразвуку, у відповідності з уніфікованою класифікацією. Визначено переваги та недоліки кожного доступу та описано власний досвід застосування ТАР-блоку.

Ключові слова: післяопераційне знеболення, ТАР-блок, мультимодальна аналгезія.

Проблема гострого післяопераційного болю є актуальною протягом усього часу існування хірургії і, на жаль, не втрачає своєї значущості і сьогодні. Чому так відбувається? Можливо, тому що в ранньому післяопераційному періоді перед лікарем на першому місці стоять такі завдання, як стабілізація гемодинаміки, інфузійно-трансфузійна терапія, ентеральне і парентеральне харчування, антибіотикотерапія. На цьому фоні біль видається другорядною проблемою, неминучою неприємністю, з якою можна змиритися. Такий підхід призвів до того, що натепер лікування гострого післяопераційного болю не може бути визнано адекватним, причому ця тема залишається насущною не тільки у нашій країні, а й за рубежем.

За даними Національного центру статистики охорони здоров’я США, від гострого післяопераційного болю щорічно страждають понад 4,3 млн американців, 50% з них вважають післяопераційне знеболювання неадекватним.

У Німеччині 2010 р. проведено дослідження якості післяопераційного знеболювання за участі 25 клінік (n = 2252), результати якого були опубліковані в журналі Deutsches Arzteblatt International. Дослідники дійшли висновку, що біль середньої і високої інтенсивності в спокої відчували 29,5% пацієнтів, а при активізації – більше 50%, при цьому 55% від загальної кількості учасників були не задоволені якістю знеболювання [51].

У 2013 р. в журналі Anesthesiology була опублікована стаття H. J. Gerbershagen et al. «Pain Intensity on the First Day after Surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures», в якій наводяться дані щодо оцінки болю в першу добу після операції у понад 50 тис. пацієнтів зі 105 клінік Німеччини. У статті представлено рейтинг найбільш болючих операцій (найвищі оцінки післяопераційного болю для 174 хірургічних втручань). У цьому рейтингу для фахівців представляє інтерес перелік акушер­сько-гінекологічних операцій: 4-е місце посідає відкрита міомектомія; 9-е місце – кесарів розтин; 27-е – відкрита субтотальна гістеректомія; 57-е – операції з приводу позаматкової вагітності; 75-е – вагінальна гістеректомія. Для порівняння: на 118-му місці знаходиться відкрита резекція легені, на 120-му – гастр­ектомія тотальна або субтотальна, на 163-му – радикальна простатектомія.

Неадекватний контроль болю в післяопераційному періоді призводить до:

• подовження періоду активізації пацієнтки і збільшення тривалості перебування в стаціонарі;
• підвищення частоти регоспіталізацій;
• зростання ризику і частоти інфекційних ускладнень;
• різкого підвищення ризику розвитку хронічного больового синдрому.

Фактори ризику виникнення хронічного післяопераційного больового синдрому:

• наявність болю до операції;
• молодий вік;
• жіноча стать;
• травматичний хірургічний доступ (пошкодження значної кількості нервових волокон);
• неадекватна анестезія під час операції;
• неадекватне знеболювання в ранньому післяопераційному періоді.

Із вищесказаного видно, що більшість факторів ризику хронізації болю характерні для акушерських і гінекологічних операцій. З огляду на частоту оперативних втручань на матці ми можемо тільки уявити масштаби цієї проблеми.

Сучасним підходом до післяопераційного знеболення є мультимодальна аналгезія, автором якої є відомий хірург з Данії H. Kehlet. Як відомо, мультимодальна аналгезія передбачає одночасне використання двох або більше анальгетиків, що мають різні механізми дії і дають можливість досягти адекватного знеболення при мінімумі побічних ефектів.

У даній статті ми більш детально поговоримо про один із компонентів мультимодальної аналгезії – блок поперечного простору живота (transversus abdominis plane block, TAP-блок).

Метою нашої роботи є огляд сучасної наукової літератури щодо техніки виконання, показань і протипоказань до маніпуляції, анатомії поперечного сплетення живота, уніфікації номенклатури, пов’язаної з цією процедурою, в різних наукових дослідженнях, а також висвітлення думок їх авторів і власного досвіду застосування ТАР-блоку в акушерстві та гінекології.

Ультразвукова візуалізація у наш час є золотим стандартом при виконанні TAP-блоку. Проте ефективність цих маніпуляцій, проведених під контролем ультразвуку, не завжди однакова, що пов’язано з використанням різних технік, анестетиків та ад’ювантів. Незважаючи на досить нетривалий час використання TAP-блоку для після­операційного знеболення в акушерстві та гінекології, він став стандартом післяопераційної аналгезії в деяких європейських країнах.

Блок поперечного простору живота вперше було впроваджено A. N. Rafi 2001 р. [1]. Маніпуляція проводилася за анатомічними орієнтирами в ділянці трикутника Пті. Вона передбачала ін’єкцію розчину місцевого анестетика в міжфасціальний простір між внутрішнім косим м’язом і поперечним м’язом живота. У зв’язку з тим, що в цьому просторі розташовані спинномозкові нерви (T₆-L₁), які забезпечують чутливу іннервацію перед­ньо-бокової черевної стінки [2], введення анестетика дозволяє заблокувати аферентну іннервацію даної ділянки і забезпечити аналгезію.

З розвитком та широким впровадженням ультразвуку в анестезіології блок поперечного простору живота став для пацієнтів технічно простішим і безпечнішим. За останні десять років накопичено чималий досвід, яким підтверджується ефективність TAP-блоку при різноманітних абдомінальних операціях, таких як кесарів розтин, гістеректомія, холецистектомія, колектомія, простат­ектомія та герніопластика [1, 3-9].

Незважаючи на те що TAP-блок впливає тільки на соматичний біль [10] та має часові обмеження, він залишається цінною складовою мультимодальної аналгезії. Використання подовженої інфузії [11-17] та ліпосомальних локальних анестетиків [18-22] дає змогу вирішити проблему короткотривалості дії.

Анатомічні аспекти, пов’язані з TAP-блоком (рис. 1)

вгору

Сенсорна іннервація передньо-бокової черевної стінки. Передні гілки грудних та поперекових спинномозкових нервів (T₆-L₁) забезпечують чутливість черевної стінки. До них належать міжреберні (T₆-T₁₁), підреберний (T₁₂), клубово-пахвинний та клубово-підчеревний нерви (L₁). Вказані нерви розгалужуються на гілки, які сполучаються між собою в багатьох місцях, утворюючи сплетення: верхнє поперечне сплетення живота (міжреберне), нижнє поперечне сплетення живота (яке супроводжує глибоку огинаючу клубову артерію) та сплетення піхви прямого м’яза живота (що супроводжує нижню надчеревну артерію) [2]. Завдяки тому, що ці сплетення розташовані над прямим м’язом живота, субфасціальне поширення місцевого анестетика дозволяє забезпечити аналгезію передньої черевної стінки [23]. Передні гілки спинномозкових нервів Т₇-Т₁₂ проходять між внутрішнім косим та поперечним м’язом живота, перфорують прямий м’яз живота і закінчуються перед­німи шкірними гілками, що іннервують передню черевну стінку (від серединної лінії до середньої пахвової лінії). Передня гілка Т₁₂ перед входом у поперечний простір живота огинає квадратний м’яз поперека [24]. Латеральні шкірні гілки переходять на задню поверхню близько реберного кута [15], після чого розгалужуються на передні та задні гілки: передні – іннервують черевну стінку до латерального краю прямого м’яза живота; задні – шкіру над найширшим м’язом спини. Латеральна шкірна гілка T₁₂ не розгалужується на передню і задню гілки. Вона іннервує частину сідничної ділянки, і деякі з її волокон доходять до великого вертлюга стегнової кістки. Перший поперековий нерв розгалужується на клубово-підчеревний і клубово-пахвинний нерви, які іннервують сідничну ділянку позаду шкірних гілок Т₁₂, підчеревну ділянку, верхньо-медіальну частину стегна і ділянку статевих органів [25]. Враховуючи те, що латеральні шкірні гілки виходять з TAP-простору позаду середньої пахвової лінії, для знеболення і передньої, і латеральної стінки живота необхідно проводити задній TAP-блок [26]. Латеральний TAP-блок, проведений по середньоаксилярній лінії, в основному знеболює навколо- та підпупкову ділянки [10]. Паравертебральне поширення анестетика з T₅ до L₁ спостерігається тільки при зад­ньому доступі [27]. Гілки L₁, які формують клубо­во-підчеревний та клубово-пахвинний нерви, входять до TAP-простору поблизу передньої частини клубового гребеня [15]. Тому TAP-блок на цьому рівні є еквівалентним блокаді цих нервів. У випадку якщо необхідна блокада тільки сегмента L₁, прямий блок клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів забезпечує кращу аналгезію, ніж TAP-блок [28, 29].

Поширення місцевого анестетика в TAP-просторі залежить від анатомічних варіантів, об’єму ін’єкції та вибору доступу [32-35]. Для досягнення кращої якості аналгезії важливим є правильний вибір доступу, залежно від сегментарної іннервації відповідної ділянки.

М’язи, пов’язані з TAP-блоком. Передньо-бокова черевна стінка утворена чотирма парними м’язами живота: прямий м’яз, поперечний м’яз, внутрішній та зовнішній косі м’язи. Прямий м’яз живота проходить паралельно до серединної лінії і розділений білою лінією. Інші три м’язи розташовані латерально і формують TAP-простір. Ці м’язи розташовані пошарово один над одним в латеральній стінці живота і медіально переходять в апоневроз, що називається півмісяцевою лінією [15]. TAP-сплетення знаходяться на поперечному м’язі живота. Тому внутрішньом’язове введення локального анестетика також може мати певний аналгетичний ефект [36].

Нова термінологія, що пов’язана з TAP-блоком

вгору

TAP-простір – це анатомічна площина між поперечним та внутрішнім косим (або прямим) м’язом живота [37]. Введення місцевого анестетика в даний простір називається TAP-блоком.

Існують різні доступи, що проводяться під ультразвуковим контролем, – латеральний, задній і підреберний. На відміну від блокад окремих нервів, TAP-блок є недерматомним. Саме тому думки дослідників щодо необхідності стандартизації технік чи технічної номенклатури розділяються [33]. Навіть при однаковому виконанні ультразвукового контролю поширення місцевого анестетика може бути різним у зв’язку з анатомічними особливостями конкретного пацієнта [30, 33]. Наприклад, за результатами метааналізу, задній доступ у порівнянні з латеральним забезпечує тривалішу аналгезію [10]. Крім того, при патологоанатомічних та радіологічних дослідженнях виявлено, що введення барвників різними доступами призводить до блокування різних нервів [23, 32, 34, 38]. Тому важливо провести класифікацію TAP-блоку за єдиною номенклатурою перед тим, як порівнювати аналгетичну ефективність різних доступів.

Враховуючи велику кількість досліджень, натепер немає консенсусу авторів з приводу термінології, пов’язаної з TAP-блоком. При аналізі основних сучасних публікацій було виділено чотири варіанти доступів для TAP-блоку: підреберний, косий підреберний, латеральний і задній. Ця класифікація ґрунтується на анатомічних особливостях поширення місцевого анестетика, досягненні блокування тих чи інших спинномозкових нервів, може застосовуватися в клінічній практиці і дозволяє уникнути розбіжностей термінології між спеціалістами [11, 13, 15, 17, 39, 40, 43].

Техніки TAP-блоку

вгору

При виконанні маніпуляції пацієнт знаходиться у положенні на спині незалежно від варіанту доступу.

TAP-блок за анатомічними орієнтирами. Техніка «наосліп» передбачає втрату опору, коли голка проходить через листки фасції зовнішнього і внутрішнього косих м’язів живота [1]. Після визначення трикутника Пті TAP ідентифікується на суб’єктивному відчутті «подвійного провалу». McDonnell et al. припустили, що перший «провал» означає пенетрацію фасції зовнішнього косого м’яза живота, а другий – фасції внутрішнього косого м’яза живота і вхід у TAP-простір [23, 33]. У свою чергу Rafi et al. вважали, що перший «провал» означає проходження голки через TAP-простір, а другий – проходження поперечного м’яза живота, тобто, занадто глибоке введення голки [1, 37]. Таким чином, суперечки з приводу ефективності техніки «одного провалу», «двох провалів» та структур, відповідальних за «провал», продовжуються.

У наш час застосування техніки за анатомічними орієнтирами не рекомендується, враховуючи неоднозначні підходи до методики виконання, малі розміри та широку варіабельність трикутника Пті, а також ризик перфорації очеревини [37, 52].

Ультразвуковий контроль (рис. 2) сьогодні є золотим стандартом блокади периферичних нервів, у т.ч. і TAP-блоку. У пацієнтів з ожирінням краща візуалізація досягається за допомогою конвексного датчика [54, 55].

Найбільш важливим етапом ультразвукового контролю TAP-блоку є чітка візуалізація TAP-простору, яка здійснюється наступним чином.

• Датчик встановлюється безпосередньо під мечоподібним відростком, і на екран виводяться прямі м’язи живота та біла лінія.
• Після цього датчик повертають паралельно до реберної дуги і проводять його вздовж реберного краю більш латерально до апоневрозу півмісяцевої лінії. Внутрішній і зовнішній косі м’язи живота знаходяться латерально по відношенню до півмісяцевої лінії. У цьому положенні ідентифікуються три м’язові шари: поперечний, зовнішній і внутрішній косі м’язи живота. TAP-простір розташований безпосередньо над поперечним м’язом живота.
• Потім датчик проводять ще латеральніше до середньої пахвової лінії і сканують уверх і вниз між реберною дугою та клубовим гребенем.
• Якщо датчик просувається назад, на ультразвуковій картині внутрішній косий та поперечний м’язи звужуються і переходять в спільний апоневроз, що має назву «тораколюмбальна фасція», і сполучається з латеральним краєм квадратного м’яза живота. TAP-простір розташований між внутрішнім косим та поперечним м’язами живота і продовжується уздовж апоневрозу [40, 56].

Підреберний TAP-блок. За описаною вище методикою, поперечний м’яз живота визначається як більш гіпоехогенний порівняно з прямим м’язом живота. Розповсюдження місцевого анестетика розпочинається між поперечним і прямим м’язами живота, медіально до півмісяцевої лінії. Датчик встановлюється паралельно до реберної дуги неподалік від мечоподібного відростка. Голка вводиться по довгій осі (in-plane).

Латеральний TAP-блок. При розташуванні датчика по середній пахвовій лінії між реберною дугою і клубовим гребенем голка вводиться в напрямку від датчика на глибину, необхідну для досягнення TAP-простору [58]. Положення датчика – in-plane. Голку просувають в поперечний м’яз живота і потім підтягують назад з проведенням аспіраційної проби, після чого проводиться гідродисекція TAP-простору. Внаслідок цього в TAP-просторі утворюється гіпоехогенне еліпсоїдне утворення, що за формою нагадує двовипуклу лінзу. Важливим є введення анестетика в підфасціальний простір, оскільки нервові волокна лежать на поверхні поперечного м’яза живота [33]. Якщо спостерігається накопичення анестетика в товщі поперечного м’яза живота, голку необхідно підтягнути назад. При введенні анестетика внутрішньом’язово, можливе також досягнення певного аналгезуючого ефекту, однак якість його буде нижчою, а тривалість коротшою [36].

Задній TAP-блок. Задній доступ подібний до латерального, проте ультразвуковий датчик встановлюється більш позаду, в точці, де поперечний м’яз живота закінчується і переходить в апоневроз. У цьому положенні візуалізується квадратний м’яз поперека, в задньомедіальному напрямку від апоневрозу. Місце ін’єкції знаходиться на зовнішній поверхні апоневрозу, біля квадратного м’яза поперека [27, 45]. У деяких дослідженнях доведено, що TAP-блок забезпечує більш ефективну і тривалу аналгезію у порівнянні з латеральним [10, 42].

Косий підреберний TAP-блок є модифікацією підреберного TAP-блоку, який був впроваджений Hebbard et al. [15]. На відміну від інших доступів, для виконання цієї методики необхідна довша (15-20 см) голка і більший об’єм (40-80 мл) місцевого анестетика. Коса підреберна лінія проходить від мечоподібного відростка до передньої частини клубового гребеня і перетинає нерви T₆-L₁ в TAP-просторі. Таким чином, локальний анестетик, введений в TAP-простір вдовж цієї лінії, забезпечує аналгезію як верхніх, так і нижніх відділів стінки живота, подібно до подвійного TAP-блоку. Порівняно з останнім, косий підреберний доступ більш ефективно знеболює дерматом L₁. Для нього необхідна лише однократна пенетрація фасції поперечного м’яза живота. Для гідродисекції всього TAP-простору при цьому доступі необхідний більший об’єм місцевого анестетика. Проте даний вид блоку є значно складнішим у виконанні у порівнянні з іншими доступами. Для полегшення просування голки вдовж TAP-простору рекомендується її згинати біля павільйону.

На думку Shibata et al., показаннями для латерального TAP-блоку є оперативні втручання в нижніх відділах живота у зв’язку з обмеженим рівнем сенсорного блоку. Hebbard et al. також дійшли висновку, що латеральний TAP-блок показаний при операціях нижче пупка, в той час як підреберний доступ більше підходить для надпупкової та навколопупкової ділянки [15]. Lee et al. відмітили відмінності в дерматомному поширенні анестетика при латеральному та підреберному доступах [41]. Шлях розповсюдження анестетика змінюється залежно від місця ін’єкції [27]. Таким чином, підреберний доступ повинен використовуватися при операціях у верхніх відділах живота.

Подвійний TAP-блок. Якщо необхідно досягнути аналгезії і в надпупковій, і в підпупковій ділянці, окрім косого підреберного, можна також застосовувати подвійний TAP-блок. Він є комбінацією підреберного блоку з латеральним або заднім. Порівняно з косим підреберним доступом подвійний TAP-блок технічно простіший у виконанні, але також забезпечує аналгезію для верхніх (T₆-T₉) та нижніх (T₁₀-T₁₂) відділів живота. З точки зору правил асептики, доцільно розпочинати з латерального/заднього блоку, щоб гель для ультразвукового дослідження за силою тяжіння не переміщувався з підреберної ділянки на бокову стінку живота. Необхідно уникати потрапляння гелю в місце ін’єкції, навіть якщо він стерильний, оскільки це може викликати асептичне запалення нервових волокон [65-68].

Подовжений TAP-блок. Petersen et al. опублікували дані, які свідчать про аналгезію тільки двох дерматомів (T₁₀ і T₁₁) при подовженому TAP-блоці латеральним доступом. Однак два попередніх рандомізованих контрольованих дослідження [11, 17] показали, що поєднання подовженого TAP-блоку з одномоментною ін’єкцією покращує аналгезію після лапаротомії з приводу злоякісних новоутворень в гінекології. В обох дослідженнях застосовувався косий підреберний TAP-блок [15]. Після поступової гідродисекції TAP-простору вдовж косої підреберної лінії, катетер проводили через голку в даний простір. Yoshida et al. [17] припустили, що ретельна гідродисекція TAP-простору з подальшим встановленням катетера могла забезпечити ширшу зону аналгезії внаслідок того, що катетер формує канал для поширення місцевого анестетика в даному просторі. Втім це лише гіпотеза, яка потребує подальшого підтвердження. В обох вищевказаних дослідженнях застосовувалися епідуральні катетери з одним отвором на кінці. Подовжений TAP-блок із застосуванням катетера, який має більшу кількість бокових отворів, дозволяє розширити зону розповсюдження локального анестетика, і, відповідно, зону аналгезії [13], проте немає досліджень, у яких би підтвердилась ефективність даного методу.

Ускладнення

У ході досліджень було задокументовано ушкодження внутрішніх органів внаслідок ненавмисної пункції черевної порожнини при виконанні TAP-блоку «всліпу». Хоча цей ризик істотно знижується при застосуванні ультразвукового контролю, можливість ятрогенного ушкодження залишається через помилки у визначенні місця розташування кінчика голки. Інші задокументовані ускладнення TAP-блоку включають судоми, шлуночкові аритмії і транзиторний параліч стегнового нерва.

Щоб обмежити системну токсичність, необхідно застосовувати низьку концентрацію анестетика, оскільки для досягнення ефективного блоку необхідний порівняно великий об’єм розчину. Злагоджена робоча кооперація між анестезіологом і хірургом також сприяє уникненню передозування місцевими анестетиками у разі додаткового їх введення хірургами після виконання блокади. Рекомендується мати напоготові ліпідну емульсію та реанімаційні засоби.

Транзиторний параліч стегнового нерва виникає при неправильному введенні анестетика між поперечним м’язом живота і поперечною фасцією. Враховуючи те, що стегновий нерв знаходиться в цьому просторі, навіть 1 мл анестетика може викликати його блокаду. Це ускладнення зазвичай проходить безслідно через декілька днів, однак подовжує термін госпіталізації пацієнта, що особливо незручно у випадку хірургії одного дня. Використання тестового розчину без місцевого анестетика для ідентифікації TAP-простору частково дає можливість запобігти цьому ускладненню.

Зважаючи на те, що нейростимулятор не використовується для TAP-блоку, а нерви передньої черевної стінки можуть бути занадто малими, щоб їх ідентифікувати за допомогою ультразвуку, бажано використовувати тестовий розчин з повітрям у шприці, при цьому тиск під час ін’єкції не повинен перевищувати 15 psi. Внутрішньофасціальне введення може викликати ураження нервових структур, що виявлено в екпериментах на тваринах. Моніторинг і обмеження введення при тиску > 15 psi дає змогу запобігти інтраневральному та інтрафасціальному введенню місцевого анестетика. Враховуючи те, що TAP-простір вважається добре васкуляризованою анатомічною структурою, перед ін’єкцією місцевого анестетика необхідно вводити тестовий розчин, який при гідродисекції розсовує судини і нервові структури [37]. Таким чином, золотим стандартом безпеки виконання TAP-блоку є подвійний контроль за допомогою ультразвуку та моніторингу тиску ін’єкції, а також використання тестового розчину перед введенням місцевого анестетика.

Власний досвід застосування ТАР-блоку в акушерстві та гінекології

У пологовому будинку «Лелека» з 2017 р. впроваджено використання ТАР-блоку як одного з важливих компонентів мультимодальної аналгезії для післяопераційного знеболення в акушерстві та гінекології.

Нами виконано ТАР-блок у 33 пацієнток; із них у 3 жінок – після консервативної міомектомії лапаротомічним доступом; у 4 – після гістеректомії лапаротомічним доступом; у 26 – після кесаревого розтину, виконаного під спінальною анестезією. Маніпуляція проводилася після закінчення операції в умовах операційної. Хворим було роз’яснено суть і мету методу, отримано інформовану добровільну згоду. Місце ін’єкції трикратно оброблялося розчином антисептика. Для виконання блоку використовували спінальні голки G20 типу Квінке. Візуалізація проводилась за допомогою ультразвукового сканера Samsung Medison SonoAce R7 з лінійним датчиком LN5-12. З метою дотримання правил асептики на датчик одягали стерильний латексний чохол; гель для ультразвукового дослідження наносили на сканер під чохлом. Під час маніпуляції датчик розташовували на рівні пупка в поперечній площині. Після візуалізації внутрішнього косого та поперечного просторів живота голку вводили за довгою віссю у TAP-простір. Як тестовий розчин використовували 3 мл 0,9% NaCl. Після підтвердження розташування кінчика голки в TAP-просторі (позитивний симптом «лінзи») вводили по 20 мл 0,25% бупівакаїну з кожного боку з додаванням по 4 мг дексаметазону. Після цього голку видаляли, на місце ін’єкції встановлювали стерильну наліпку. У післяопераційному періоді призначали 50 мг декскетопрофену. Введення даного препарату повторювали кожні 8 год протягом 1-3 діб. Після закінчення дії спінальної анестезії пацієнтки не відчували болю в ділянці післяопераційної рани, описували характерне заніміння рани. Якість аналгезії була високою і тривала протягом 14-16 год. Потреби в призначенні наркотичних анальгетиків не виникало.

У двох випадках було отримано монолатеральний блок. Цей феномен спостерігався у пацієнток з ожирінням, у яких візуалізація структур перед­ньої черевної стінки була утруднена. У такому разі проводився повторний блок розчином ропівакаїну 0,375% в об’ємі 20 мл з контролем за допомогою конвексного датчика.

Обґрунтування вибору препарату декскетопрофену. Нестероїдні протизапальні засоби є ефективними анальгетиками для лікування гострого болю (рівень доказовості I згідно з Кокранівською базою даних) та найбільш важливим компонентом мультимодальної аналгезії (рівень доказовості II). Серед широкого асортименту цих препаратів на ринку України ми свідомо зупинили свій вибір на препараті декскетопрофен, оскільки він має високий профіль безпеки, а при використанні його парентеральної форми виявлено високу клінічну ефективність в купіруванні післяопераційного болю як за показниками швидкості настання, так і за ступенем аналгезії [52, 53].

Висновки

вгору

Із вдосконаленням ультразвукової техніки, відсоток успішного виконання TAP-блоку значно підвищився, а безпечність поліпшилась. Існує декілька різних доступів при виконанні TAP-блоку, і вибір одного з них впливає на зону аналгезії. Важливою є уніфікація термінології, пов’язаної з TAP-блоком, перед проведенням порівняльних досліджень різних технік і доступів. У цій роботі було виділено чотири основні доступи при виконанні TAP-блоку: підреберний, латеральний, задній і косий підреберний. Дана класифікація побудована з урахуванням спинномозкових нервів, які блокуються при тому чи іншому доступі.

Задній TAP-блок забезпечує більш тривалий ефект, ніж латеральний, при аналгезії ділянки живота нижче пупка. Якщо необхідне знеболення надпупкової зони, доцільне виконання підреберного, косого підреберного або подвійного TAP-блоку. Поєднання подовженого TAP-блоку та одномоментного дозволяє покращити і подовжити аналгезію. Враховуючи накопичений досвід при виконанні маніпуляції, необхідно використовувати подвійний контроль за допомогою ультразвуку та моніторингу тиску ін’єкції.

Варто зазначити, що на даний час не існує ідеального анальгетика або методу лікування гострого післяопераційного болю. Наблизитися до вирішення проблеми адекватності післяопераційного знеболювання можна лише реалізуючи в клініці концепцію мультимодальної аналгезії, яка передбачає одночасне призначення двох і більше анальгетиків і/або методів знеболення, що мають різні механізми дії і дозволяють досягти адекватної аналгезії при мінімумі побічних ефектів. Мультимодальна аналгезія натепер є методом вибору післяопераційного знеболювання.

На наш погляд, впровадження в практику ТАР-блоку в комбінації з внутрішньовенним введенням декскетопрофену значно покращує якість після­операційної аналгезії.

Список використаної літератури

1. Rafi A. N. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia. 2001; 56(10):1024-1026.

2. Rozen W. M., Tran T. M.N., Ashton M. W., Barrington M. J., Ivanusic J. J., Taylor G. I. Refining the course of the thoracolumbar nerves: A new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall. Clinical Anatomy. 2008; 21 (4): 325-333.

3. Brogi E., Kazan R., Cyr S., Giunta F., Hemmerling T. M. Transversus abdominal plane block for postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Canadian Journal of Anesthesia. 2016; 63 (10): 1184-1196.

4. Champaneria R., Shah L., Geoghegan J., Gupta J. K., Daniels J. P. Analgesic effectiveness of transversus abdominis plane blocks after hysterectomy: A meta-analysis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2013; 166 (1): 1-9.

5. Elkassabany N., Ahmed M., Malkowicz S. B., Heitjan D. F., Isserman J. A., Ochroch E. A. Comparison between the analgesic efficacy of transversus abdominis plane (TAP) block and placebo in open retropubic radical prostatectomy: A prospective, randomized, double-blinded study. Journal of Clinical Anesthesia. 2013; 25 (6): 459-465.

6. Peng K., Ji F.-H., Liu H.-Y., Wu S.-R. Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block for Analgesia in Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medical Principles and Practice. 2016; 25(3): 237-246.

7. Mishriky B. M., George R. B., Habib A. S. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Canadian Journal of Anesthesia. 2012; 59 (8): 766-778.

8. Ventham N. T., O’Neill S., Johns N., Brady R. R., Fearon K. C.H. Evaluation of novel local anesthetic wound infiltration techniques for postoperative pain following colorectal resection surgery: A meta-analysis. Diseases of the Colon & Rectum. 2014; 57 (2): 237-250.

9. Gao T., Zhang J.-J., Xi F.-C. et al. Evaluation of Transversus Abdominis Plane (TAP) block in hernia surgery. The Clinical Journal of Pain. 2017; 33 (4): 369-375.

10. Abdallah F. W., Laffey J. G., Halpern S. H., Brull R. Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 2013;111(5): 721-735.

11. Maeda A., Shibata S. C., Kamibayashi T., Fujino Y. Continuous subcostal oblique transversus abdominis plane block provides more effective analgesia than single-shot block after gynaecological laparotomy. European Journal of Anaesthesiology. 2015; 32 (7): 514-515.

12. Niraj G., Kelkar A., Hart E., Kaushik V., Fleet D., Jameson J. Four quadrant transversus abdominis plane block and continuous transversus abdominis plane analgesia: A 3-year prospective audit in 124 patients. Journal of Clinical Anesthesia. 2015; 27 (7): 579-584.

13. Maeda A., Shibata S. C., Wada H. et al. The efficacy of continuous subcostal transversus abdominis plane block for analgesia after living liver donation: a retrospective study. Journal of Anesthesia. 2016; 30 (1): 39-46.

14. Farag E., Guirguis M. N., Helou M. et al. Continuous transversus abdominis plane block catheter analgesia for postoperative pain control in renal transplant. Journal of Anesthesia. 2014; 29 (1): 4-8.

15. Hebbard P. D., Barrington M. J., Vasey C. Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade: Description of anatomy and clinical technique. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010; 35 (5): 436-441.

16. Niraj G., Kelkar A., Hart E. et al. Comparison of analgesic efficacy of four-quadrant transversus abdominis plane (TAP) block and continuous posterior TAP analgesia with epidural analgesia in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery: an open-label, randomised, non-inferiority trial. Anaesthesia. 2014; 69(4): 348-355.

17. Yoshida T., Furutani K., Watanabe Y., Ohashi N., Baba H. Analgesic efficacy of bilateral continuous transversus abdominis plane blocks using an oblique subcostal approach in patients undergoing laparotomy for gynaecological cancer: a prospective, randomized, triple-blind, placebo-controlled study. British Journal of Anaesthesia. 2016; 117 (6): 812-820.

18. Hutchins J. L., Kesha R., Blanco F., Dunn T., Hochhalter R. Ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane blocks with liposomal bupivacaine vs non-liposomal bupivacaine for postoperative pain control after laparoscopic hand-assisted donor nephrectomy: A prospective randomised observer-blinded study. Anaesthesia. 2016; 71 (8): 930-937.

19. Fayezizadeh M., Majumder A., Neupane R., Elliott H. L., Novitsky Y. W. Efficacy of transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine during open abdominal wall reconstruction. The American Journal of Surgery. 2016; 212 (3): 399-405.

20. Hadzic A., Abikhaled J. A., Harmon W. J. Impact of volume expansion on the efficacy and pharmacokinetics of liposome bupivacaine. Local and Regional Anesthesia. 2015; 8: 105-111.

21. Hutchins J., Delaney D., Vogel R. I. et al. Ultrasound guided subcostal transversus abdominis plane (TAP) infiltration with liposomal bupivacaine for patients undergoing robotic assisted hysterectomy: A prospective randomized controlled study. Gynecologic Oncology. 2015; 138 (3): 609-613.

22. Ayad S., Babazade R., Elsharkawy H. et al. Comparison of transversus abdominis plane infiltration with liposomal bupivacaine versus continuous epidural analgesia versus intravenous opioid analgesia. PLoS ONE. 2016; 11 (4).

23. McDonnell J.G., O’Donnell B.D., Farrell T. et al. Transversus Abdominis Plane Block: A Cadaveric and Radiological Evaluation. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2007; 32 (5): 399-404.

24. Netter F. H., editor. Atlas of Human Anatomy. 6th. Elsevier; 2014. Abdomen study guide; pp. e62-e81. New York, USA.

25. Gray H., editor. Gray’s Anatomy (Illustrated With 1247 Coloured Well Drawing Engrawings): [Autobiography & Book’s History & Index Added] Istanbul, Turkey: eKitap Projesi; 2016. The thoracic nerves; pp. 287-290.

26. Desmet M., Helsloot D., Vereecke E., Missant C., Van De Velde M. Pneumoperitoneum Does Not Influence Spread of Local Anesthetics in Midaxillary Approach Transversus Abdominis Plane Block: A Descriptive Cadaver Study. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2015; 40 (4): 349-354.

27. Carney J., Finnerty O., Rauf J., Bergin D., Laffey J. G., Mc Donnell J. G. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks. Anaesthesia. 2011; 66 (11): 1023-1030.

28. Fredrickson M. J., Paine C., Hamill J. Improved analgesia with the ilioinguinal block compared to the transversus abdominis plane block after pediatric inguinal surgery: a prospective randomized trial. Pediatric Anesthesia. 2010; 20 (11): 1022-1027.

29. Stav A., Reytman L., Stav M. et al. Transversus Abdominis Plane Versus Ilioinguinal and Iliohypogastric Nerve Blocks for Analgesia Following Open Inguinal Herniorrhaphy. Rambam Maimonides Medical Journal. 2016; 7 (3): p. e0021.

30. Stoving K., Rothe C., Rosenstock C. V., Aasvang E. K., Lundstrom L. H., Lange K. H.W. Cutaneous sensory block area, muscle-relaxing effect, and block duration of the transversus abdominis plane block: a randomized, blinded, and placebo-controlled study in healthy volunteers. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2015; 40 (4): 355-362.

31. Moeschler S. M., Murthy N. S., Hoelzer B. C., Gazelka H. M., Rho R. H., Pingree M. J. Ultrasound-guided transversus abdominis plane injection with computed tomography correlation: a cadaveric study. Journal of Pain Research. 2013; 6: 493-496.

32. Barrington M. J., Ivanusic J. J., Rozen W. M., Hebbard P. Spread of injectate after ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block: A cadaveric study. Anaesthesia. 2009; 64 (7): 745-750.

33. Gadsden J., Ayad S., Gonzales J. J., Mehta J., Boublik J., Hutchins J. Evolution of transversus abdominis plane infiltration techniques for postsurgical analgesia following abdominal surgeries. Local and Regional Anesthesia. 2015; 8: 113-117.

34. Milan Z., Tabor D., McConnell P., et al. Three different approaches to Transversus abdominis planeblock: a cadaveric study. Medicinski Glasnik. 2011; 8 (2): 181-184.

35. Sondekoppam R. V., Brookes J., Morris L., Johnson M., Ganapathy S. Injectate spread following ultrasound-guided lateral to medial approach for dual transversus abdominis plane blocks. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2015; 59 (3): 369-376.

36. Weintraud M., Marhofer P., Bösenberg A. et al. Ilioinguinal/iliohypogastric blocks in children: where do we administer the local anesthetic without direct visualization? Anesthesia & Analgesia. 2008; 106 (1): 89-93.

37. Jankovic Z. B., Du Feu F. M., McConnell P. An anatomical study of the transversus abdominis plane block: Location of the lumbar triangle of petit and adjacent nerves. Anesthesia & Analgesia. 2009; 109 (3): 981-985.

38. Tran T. M.N., Ivanusic J. J., Hebbard P., Barrington M. J. Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block: A cadaveric study. British Journal of Anaesthesia. 2009; 102 (1): 123-127.

39. Takimoto K., Sakai N., Ono M. The effects of adding upper and lower subcostal transversus abdominis plane blocks to a lateral transversus abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy: A randomised, double-blind clinical trial. European Journal of Anaesthesiology. 2015; 32 (11): 819-820.

40. Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance. Anesthesia & Analgesia. 2008; 106 (2): 674-675.

41. Lee T. H.W., Barrington M. J., Tran T. M.N., Wong D., Hebbard P. D. Comparison of extent of sensory block following posterior and subcostal approaches to ultrasound-guided transversus abdominis plane block. Anaesthesia and Intensive Care. 2010; 38 (3): 452-460.

42. Yoshiyama S., Ueshima H., Sakai R., Otake H.A posterior ТАР block provides more effective analgesia than a lateral ТАР block in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery: a retrospective study. Anesthesiology Research and Practice. 2016; 2016: 9.

43. Niraj G., Kelkar A., Fox A. J. Oblique sub-costal transversus abdominis plane (TAP) catheters: An alternative to epidural analgesia after upper abdominal surgery. Anaesthesia. 2009; 64 (10): 1137-1140.

44. Abrahams M., Derby R., Horn J.-L. Update on ultrasound for truncal blocks: a review of the evidence. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016; 41 (2): 275-288.

45. Ueshima H., Otake H., Lin J.-A. Ultrasound-guided quadratus lumborum block: an updated review of anatomy and techniques. BioMed Research International. 2017; 2017: 7.

46. Borglum J., Abdallah F. W., McDonnell J.G., Moriggl B., Bendtsen T. F. TAP block terminology. Anaesthesia. 2014; 69 (9): 1055-1056.

47. Borglum J., Maschmann C., Belhage B., Jensen K. Ultrasound-guided bilateral dual transversus abdominis plane block: A new four-point approach. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2011; 55 (6): 658-663.

48. Borglum J., Jensen K., Christensen A. F. et al. Distribution patterns, dermatomal anesthesia, and ropivacaine serum concentrations after bilateral dual transversus abdominis plane block. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2012; 37 (3): 294-301.

49. Hebbard P. TAP block nomenclature. Anaesthesia. 2015; 70 (1): 112-113.

50. Hebbard P. D. Transversalis fascia plane block, a novel ultrasound-guided abdominal wall nerve block. Canadian Journal of Anesthesia. 2009; 56 (8): 618-620.

51. Maier C., Nestler N., Richter H. The quality of postoperative pain management in German hospitals. Dtsch.Arstebl.Int. 2010. V.107. P. 607-614.

52. Hanna M. H., Elliott K. M., Stuart-Taylor M.E., Roberts D. R., Buggy D., Arthurs G. J. Comparative study of analgesic efficacy and morphine sparing effect of intramuscular dexketoprofen trometamol with ketoprofen or placebo after major orthopaedic surgery. Br J Clin Pharmacol 2003; 55: 126-133.

53. Zippel H., Wagenitz A. Comparison of the efficacy and safety of intravenously administered dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the management of pain after orthopaedic surgery: A multicentre, double-blind, randomised, parallel-group clinical trial. Clin Drug Invest 2006; 26: 9: 517-528.

Современный подход к послеоперационному обезболиванию в акушерстве и гинекологии

Е. В. Грижимальский, А. И. Гарга

В статье освещены особенности мультимодальной аналгезии с применением блока поперечного пространства живота (ТАР-блок) в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами у пациенток акушерского и гинекологического профиля. Описано оригинальную технику TAP-блока по анатомическим ориентирам и методики, которые проводятся под контролем ультразвука, в соответствии с унифицированной классификацией. Определены преимущества и недостатки каждого доступа и приведен собственный опыт применения ТАР-блока.

Ключевые слова: послеоперационное обезболивание, ТАР-блок, мультимодальная аналгезия.

Modern approach to postoperative analgesia in obstetrics and gynecology

E. V. Grimzhal’skii, A. I. Garga

In this paper features of multimodal analgesia with the use of a Transversus abdominis plane block (TAP-block) in combination with non-steroidal antiinflammatory drugs in patients with obstetric and gynecological profile are highlighted. The original technique of the TAP-block according to the anatomical reference points and the four methods carried out under the ultrasound control are described in accordance with the unified classification. The advantages and disadvantages of each access are determined, and the own experience of applying the TAP-block is given.

Keywords: postoperative anesthesia, TAP-block, multimodal analgesia.