Трещины сосков: в помощь практикующему врачу


Трещины сосков являются одной из самых распространенных проблем при грудном вскармливании и причиной отказа от кормления ребенка грудью. В статье представлены современные данные о причинах возникновения трещин сосков и их последствия. В ней также подробно рассматриваются практические аспекты профилактики и лечения данной проблемы, являющиеся основой сохранения успешной и длительной лактации.

Ключевые слова: грудное вскармливание, трещины сосков, новорожденный, лактация, прикладывание ребенка к груди, профилактика, лечение.

Грудное вскармливание – единственный адекватный и безальтернативный способ кормления новорожденного и ребенка грудного возраста. Помимо идеального пищевого обеспечения, данный способ выполняет широчайший круг функций защитного характера, а также тончайшей регуляции-управления развитием и дифференцировкой детского организма [1, 2, 3].

Многочисленные научные исследования показали, что практически каждая (95-97%) женщина способна выкормить своего ребенка грудным молоком [2, 4]. В этой связи следует подчеркнуть необходимость соответствующей подготовки семьи к рождению малыша и грудному вскармливанию.

Такая подготовка включает:

• формирование у женщины и членов ее семьи убежденности в необходимости кормления грудью;
• обязательное обучение практическим навыкам;
• умение справляться с трудностями, возникающими при грудном вскармливании.

Это достигается проведением специальных занятий с беременной с использованием макетов молочных желез, кукол-младенцев, демонстрации видеоматериалов. Итогом таких практических занятий должно стать умение самой женщины правильно расположить ребенка у груди при использовании разных позиций сидя и лежа; понимание того, что такое правильное прикладывание к груди; для чего нужен режим совместного пребывания, кормления по требованию; как осуществить правильный уход за младенцем и молочными железами [5, 6]. В частности, во время беременности не следует «закаливать» (растирать махровым полотенцем, обрабатывать настоем коры дуба, спирта и пр.), а тем более массировать или вытягивать соски, таким способом готовя их к кормлению ребенка. Кроме вреда, такие «методы» ничего не приносят [2, 12].

Подготовка беременной к рождению ребенка и грудному вскармливанию должна осуществляться медицинским персоналом женских консультаций в соответствии с Приказом МЗ Украины от 15.07. 2011 г. № 417 «Об организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине». В последние годы существенная роль в этом принадлежит также различным частным школам осознанного родительства, консультантам – волонтерам по грудному вскармливанию. К сожалению, и сегодня такая подготовка большинства беременных и членов их семей проводится недостаточно, что, безусловно, влечет за собой множество различных проблем в процессе грудного вскармливания.

Одним из наиболее распространенных осложнений при кормлении ребенка грудью являются трещины сосков (шифр О92.1 в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра), также называемые «травмы сосков». Последствия образования трещин сосков у кормящей грудью женщины, особенно при неправильном их лечении, могут быть весьма неблагоприятными, вплоть до несостоятельности лактации в целом [5, 7].

Каковы эти последствия? В первую очередь боль, возникающая при сосании ребенком груди, при наличии трещин соска сопровождается выбросом катехоламинов, которые, как известно, влияют на регуляцию моторной функции молочной железы. Катехоламины тормозят выведение молока, оказывая вазоконстрикторное действие, ограничивая кровоток, а следовательно, и поступление окситоцина в эффекторные клетки, а также непосредственно воздействуя на α-адренорецепторы миоэпителиальных клеток альвеол, снижая их чувствительность к окситоцину [8, 9].

Это влияние в свою очередь способствует неэффективному выведению молока из груди, что приводит к лактостазу. Последствия лактостаза при наличии входных ворот для инфекции, каковыми являются трещины сосков, общеизвестны. Это самое неблагоприятное осложнение лактации – воспаление молочной железы – мастит [10]. Однако даже при отсутствии развития мастита при неэффективном выведении молока наблюдается снижение его выработки, что, как правило, трактуется медицинским персоналом как гипогалактия. Все вместе взятое (болевые ощущения, необходимость лечения трещин и их осложнений, тревога по поводу состояния ребенка, в т.ч. относительно недостаточности молока) зачастую приводит к необоснованному отказу матери от кормления грудью и перевода ребенка на вскармливание искусственными продуктами – молочными смесями из бутылки.

Причины возникновения трещин сосков:

• неправильное прикладывание ребенка к груди;
• использование имитаторов молочной железы (соски, пустышки);
• неопытный медицинский персонал;
• неправильный гигиенический уход за молочными железами;
• неправильное отнятие ребенка от груди;
• некоторые функциональные затруднения со стороны матери или ребенка.

Последствия возникновения трещин сосков (рис. 1):

• боль при кормлении;
• торможение окситоцинового рефлекса;
• неэффективное выведение молока;
• лактостаз;
• присоединение инфекции;
• мастит;
• снижение количества молока;
• нежелание женщины кормить грудью (страх перед болевыми ощущениями);
• беспокойство ребенка во время кормления;
• плохая прибавка в весе у ребенка.

Итак, основной причиной появления трещин сосков является неправильное прикладывание ребенка к груди матери [11, 12]. Поэтому для пред­отвращения появления трещин сосков необходимо, чтобы хорошо обученный медицинский персонал владел мастерством правильного прикладывания ребенка к груди и мог научить этому кормящую мать.

Рис. 1. Последствия неправильного прикладывания к груди

Рис. 1. Последствия неправильного прикладывания к груди

Рассмотрим механизм правильного прикла­дывания к груди. В этом случае сосок вместе с окружающими тканями молочной железы, с ареолой глубоко затягивается в рот ребенка, создавая большую «тканевую соску», которая во рту продвигается назад настолько, что достигает со­единения мягкого и твердого нёба младенца. Сам сосок при этом составляет только около одной трети всей «тканевой соски», которая располагается между верхней десной и языком, накладывающимся на нижнюю десну. «Тканевая соска» лежит по центру сформированного поднятыми краями языка младенца желобу, по которому молоко, выделяемое из соска, направляется кзади в глотку путем волнообразных перистальтических движений языка. Эта волна двигается постепенно назад, достигает конца соска и таким образом направляет молоко в глотку, затем в пищевод, в то время как новый цикл давления языком снова инициируется его кончиком.

Рис. 2. Правильное прикладывание ребенка к груди Источник: Консультирование по грудному вскармливанию. Курс обучения: Руководство для преподавателей. Женева.
ВОЗ/ЮНИСЕФ. 1993.

Рис. 2. Правильное прикладывание ребенка к груди Источник: Консультирование по грудному вскармливанию. Курс обучения: Руководство для преподавателей. Женева.
ВОЗ/ЮНИСЕФ. 1993.

Таким образом, ткани молочной железы, «тканевая соска», расположенная между языком и верхней челюстью младенца, язык, обеспечивающий перистальтические движения, передавая их тканям молочной железы, являются самой важной областью и выполняют ведущую роль в поступлении молока. Твердое нёбо обеспечивает только необходимый упор для действий языка (рис. 2).

При таком прикладывании младенца к груди не происходит никакого извлечения «тканевой соски» изо рта и повторного введения ее в рот. При этом трение языка о сосок минимально, а десны вообще не вступают в контакт с соском, и, следовательно, женщина не испытывает болевых ощущений, а соски не повреждаются. И наоборот, если ребенок приложен к груди неправильно, не сформирована «тканевая соска» из тканей молочной железы и соска, тогда сосок будет подвергаться повреждению в результате трения, возникающего вследствие постоянного введения и извлечения соска изо рта между деснами при циклических сосательных движениях [11, 12]. Такой тип сосания наблюдается в первую очередь у новорожденных, которые до прикладывания к груди получили долактационное кормление из бутылки с соской; при использовании пустышки, а также при кормлении ребенка необученной матерью либо не­умении самого медицинского персонала помочь матери правильно приложить его к груди.

Перед тем как кормить младенца, необходимо правильно расположить его у груди. Только при этом условии он сможет правильно захватывать грудь и эффективно сосать.

Выделяют четыре ключевых момента положения ребенка у груди:

1. Голова и туловище ребенка находятся в одной плоскости (на одной прямой линии).

2. Лицо обращено к груди матери, носик – напротив соска.

3. Туловище близко прижато к телу матери (живот к животу).

4. Мать поддерживает все тельце ребенка снизу, не надавливая рукой на головку, а только поддерживая основание шеи между большим и указательным пальцами.

Следует отметить, что все эти ключевые моменты должны соблюдаться при любой позе, в которой мать кормит ребенка (рис. 3).

Рис. 3. Основные положения при кормлении грудью Источник: Курс «Эффекттивная перинатальная помощь и уход». USAID. Проект «Здоровье матери и ребенка».

Рис. 3. Основные положения при кормлении грудью Источник: Курс «Эффекттивная перинатальная помощь и уход». USAID. Проект «Здоровье матери и ребенка».

Как же помочь матери приложить ребенка к груди?

• В первую очередь следует убедиться, что матери удобно, и она расслаблена.
• Объяснить (показать), как держать ребенка и как поддерживать грудь: большой палец находится сверху груди, остальные – снизу возле грудной клетки (рис. 4 а). Пальцы не должны находиться близко к соску (рис. 4 В).
• Затылок ребенка должен быть свободен, так чтобы он мог немного откинуть голову назад, когда раскрывает рот. Нельзя держать его за затылок и тем более давить на него! В противном случае ребенок просто не сможет широко открыть рот (рис. 5).
• Затем коснуться соском губ младенца, подождать пока он широко откроет рот (как-будто зевает), после чего быстро придвинуть его к груди. При этом первым к груди приближается подбородок, а не нос.
• Нижняя губа ребенка должна оказаться на ареоле далеко от основания соска.
• Обратить внимание на ощущения матери при сосании – боль должна отсутствовать.
• Проверить наличие признаков хорошего прикладывания к груди.
• Если не удалось правильно приложить – попы­таться еще раз.

Рис. 4. Как поддерживать грудь во время прикладывания Источник: Консультирование по грудному вскармливанию. Курс обучения: Руководство для преподавателей. Женева.
ВОЗ/ЮНИСЕФ. 1993.

Рис. 4. Как поддерживать грудь во время прикладывания Источник: Консультирование по грудному вскармливанию. Курс обучения: Руководство для преподавателей. Женева.
ВОЗ/ЮНИСЕФ. 1993.

Рис. 5. Как поддерживать ребенка во время прикладывания.
Источник: Курс: «Оптимальное вскармливание новорожденных в родовспомогательных учреждениях», USAID. Проект «Здоровье матери и ребенка».

Рис. 5. Как поддерживать ребенка во время прикладывания.
Источник: Курс: «Оптимальное вскармливание новорожденных в родовспомогательных учреждениях», USAID. Проект «Здоровье матери и ребенка».

Признаки правильного прикладывания к груди:

• подбородок ребенка касается груди матери;
• его рот широко раскрыт, нижняя губа вывернута;
• щечки не западают при сосании;
• большая часть околососкового кружка находится над ртом малыша, а под нижней губой большая часть ареолы скрыта;
• при кормлении мать не ощущает боли;
• слышно, как ребенок глотает молоко.

Чего не следует матери делать при прикладывании малыша к груди:

• вытягивать грудь так, чтобы она оказалась на уровне рта ребенка (он должен быть на естественной высоте соска);
• «гоняться» грудью за ребенком;
• держать грудь хватом «ножницы»;
• не поддерживать грудь;
• склоняться над малышом;
• направлять сосок прямо в центр рта;
• нажимать на подбородок ребенка, чтобы он открыл рот;
• нагибать голову ребенка (например надавливая на затылок), приближая его к груди;
• придвигать грудь к ребенку, а не его к груди;
• придвигать ребенка к груди, пока он еще не раскрыл широко рот;
• медлить с тем, чтобы придвинуть его к груди, когда он широко раскрыл рот;
• держать младенца у груди так, чтобы он касался ее носом, а не подбородком;
• делать «ямку» на груди, чтобы грудь не закрывала нос ребенку (если он приложен к груди правильно, этого не понадобится делать, так как его нос все равно не будет зарываться в грудь).

Если трещина в силу указанных выше причин все же появилась, первое, что должен сделать медицинский персонал или консультант, – это успокоить кормящую мать, оказать ей надлежащую поддержку и убедить в возможности успешного кормления грудью. Следует обязательно помочь и научить правильному прикладыванию ребенка к груди. Часто исправление положения младенца у груди полностью устраняет болевые ощущения. Кормящей матери необходимо дать советы в отношении ухода за молочными железами. Нет необходимости часто мыть грудь, пользоваться мылом, дезрастворами (как было принято раньше – до и после кормления). При частом мытье происходит удаление природного защитного слоя секрета желез Монтгомери, который смягчает кожу, защищает от инфекций. При этом кожа пересушивается и легко травмируется. Достаточно ежедневного гигиенического душа, смены бюстгальтера (желательно специального для кормящих мам). Часто (перед каждым кормлением, после посещения туалета, смены пеленок или памперсов) необходимо мыть руки [7, 13].

Если трещины сосков неглубокие и умеренно болезненные, можно смазывать сосок «задним» молоком, подсушивать с помощью воздушных ванночек или слегка теплого фена.

Хороший эффект наблюдается также при использовании медицинского ланолина, нанесенного тонким слоем после каждого кормления. Его не нужно смывать перед очередным кормлением, а лишь промокнуть чистой салфеткой. Если трещина соска глубокая, резко болезненная, особенно во время кормления ребенка, необходимо сделать перерыв в кормлении больной грудью на 1-3 дня. При этом использовать для лечения какую-либо заживляющую раны мазь (этония, каланхоэ, масляный раствор витамина А, комбинированные мази, включающие кортикостероиды и антибиотики).

В период лечения трещин сосков целесо­образно пользоваться специальными вкладышами в бюстгальтер (пластиковыми чашечками с отверстиями, так называемыми ракушками), уменьшающими трение сосков о белье и обеспечивающими их аэрацию. В то же время абсолютно недопустимо с целью лечения трещин сосков применять компрессы, состоящие из нескольких слоев (тампон с лекарством, вощеная бумага или целлофан, вата и т.п.). Такое лечение может привести к серьезным воспалительным осложнениям молочной железы. Не рекомендуется также при наличии трещин сосков кормить ребенка через накладку на соски.

На период лечения трещины соска, безусловно, необходимо регулярно (не реже чем через 3 ч) сцеживать руками больную молочную железу (сцеживание молокоотсосом будет способствовать большей травматизации соска), продолжая кормление здоровой грудью. Сцеженное молоко также можно использовать для кормления, но не из бутылки с соской, а из чашечки, ложечки или шприца [5, 7, 13, 14]. Если среди предметов ухода за ребенком присутстовала бутылка или пустышка, матери желательно отказаться от их использования. Следует обучить женщину альтернативным методам кормления и успокоения ребенка.

Наш многолетний опыт показывает, что при рациональном ведении кормящих грудью женщин с таким осложнением, как трещины сосков, в подавляющем большинстве случаев удается полностью сохранить здоровую молочную железу и грудное вскармливание ребенка.

Безусловно, нашей главной задачей является не допустить образования трещин сосков у кормящих грудью женщин. Поэтому каждый медицинский работник системы охраны здоровья матери и ребенка обязан хорошо владеть теоретическими основами и практическими навыками ведения лактации и грудного вскармливания в соответствии с международными и национальными критериями статуса «Больница, доброжелательная к ребенку» [17].

Список использованной литературы

1. Воронцов И. М., Фатеева Е. М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. Санкт-Петербург. Фолиант. 1998. – 272 с.

2. Lawrence R., Lawrence R. Breastfeeding. A guide for the medical profession 6 ed., 2005. – 878 p.

3. World Health Organization Global strategy on infant and young child feeding. 2006.

4. Фатеева Е. М., Цареградская Ж. В. Грудное вскармливание и психологичекое единство «Мать-Дитя». Москва. Агар. 2000. – 183 с.

5. Підготовка сім’ї до народження дитини в Україні. Навчальний посібник «Сім’я від А до Я». Київ. 2006. – 160 с.

6. Наказ МОЗ України від 15.07.2011 р. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».

7. Курс: «Оптимальное вскармливание новорожденных в родовспомогательных учреждениях». USAID. Проект «Здоровье матери и ребенка». 2011.

8. Riordan J. Breastfeeding and human lactation, 3 ed. 2005.

9. Акушерство: Учебник / Под редакцией Б. М. Венцсковского, Г. К. Степанковской, Н.Е Яроцкого. 2010. Киев. Медицина. – 448 с.

10. Ласачко С. А., Долгошапко О. Н. Послеродовой мастит и лактостаз: тактика ведения. Новости медицины и фармации. 2010. № 20 (346). С. 20-23.

11. Консультирование по грудному вскармливанию. Курс обучения: Руководство для преподавателей. Женева. ВОЗ/ЮНИСЕФ. 1993. – 420 с.

12. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка: пер. с англ. Санкт-Петербург. Петрополис. 2003. – 545 с.

13. Сучасне ведення лактації та грудного вигодовування. Навчальний посібник. 2002. Київ. –152 с.

14. Городенчук З., Шлемкевич О. Вчимося годувати грудьми. Львів. Свічадо. 2011. – 279 с.

15. Baby-Friendly Hospital Initiative (2009), Revised, updated expended for integrated care.

16. Курс «Эффективная перинатальная помощь и уход». USAID. Проект «Здоровье матери и ребенка».

17. Наказ МОЗ України від 28.10.2011 № 715 «Про подальше впровадження розширеної ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» вУкраїні».

Тріщини сосків: на допомогу практикуючому лікарю

Л.І. Тутченко, О.О. Коляда, Т.П. Гавриленко

Тріщини сосків є однією з найпоширеніших проблем при грудному вигодовуванні і причиною відмови від годування дитини грудьми. У статті представлено сучасні дані про причини виникнення тріщин сосків та їх наслідки. У ній також детально розглядаються практичні аспекти профілактики та лікування даної проблеми, які є основою збереження успішної і тривалої лактації.

Ключові слова: грудне вигодовування, тріщини сосків, новонароджений, лактація, прикладання дитини до грудей, профілактика, лікування.

Cracked nipples: advice to a practicing doctor

L.I. Tutchenko, E.A. Kolyada, T.P. Gavrylenko

Cracked nipples are one of the most common problems in breastfeeding and the reason for refusing breastfeeding. The article presents modern data on the causes of nipple cracks and their consequences. It also discusses in detail practical aspects of prevention and treatment of this problem, which are the basis for maintaining successful and prolonged lactation.

Keywords: breastfeeding, cracked nipple, newborn, lactation, attachment of baby to the breast, prevention, treatment.