Современная профилактика, диагностика и лечение послеоперационных инфекций в акушерстве и гинекологии

В статье представлен обзор литературных данных касательно инфекционных осложнений после хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии. Описаны периоперационные факторы риска развития инфекций, приведено обоснование значимости и принципы применения антибиотиков для профилактики и терапии данной патологии.

Ключевые слова: инфекции, хирургические вмешательства, эндомиометрит, пельвиоцеллюлит, абсцесс, антибиотики.

Начиная с середины ХIX в., борьба с инфекцией являлась неотъемлемой составляющей прогресса акушерства и гинекологии. В настоящее время трудно себе представить эпидемии родильной лихорадки, бушевавшие в тот период в акушерских госпиталях. Игнац Филипп Земмельвейс, 29-летний помощник врача в первом акушерском госпитале Вены (Австрия) был среди тех пионеров, наблюдения и смелость которых вымостили длинную и трудную дорогу, которая привела к имеющимся в настоящее время сложнейшим методам диагностики и лечения.

Мы легко забыли о том, что борьба с инфекцией привела нас к исключительным достижениям не только в акушерстве, но и в медицине в целом. Без этих успехов развитие хирургии до современного уровня было бы просто немыслимым.

В течение ХIX в. наука об инфекциях в ее широком смысле развилась в традиционную научную отрасль, давшую начало важным открытиям и направлениям, в т.ч. в области акушерства и гинекологии. Были раскрыты специфические для специальности проблемы в области бактериологии нормальной влагалищной флоры, инфекции генитальной области и такие их последствия, как тяжелые дисфункции репродуктивной системы, акушерские инфекции и их осложнения для матери и плода.

Наука об инфекциях продолжает развиваться. В последние годы осведомленность об их этиологии и патогенезе значительно возросла. Встречаемость различных патогенов и причастность их к возникновению заболеваний изменяются.

Повышение удельного веса инфекций перинатального периода в структуре неонатальной заболеваемости и смертности, где в последние годы преобладают заболевания, вызванные анаэробными и грамотрицательными возбудителями, определяет актуальность проведения дальнейших исследований относительно оптимизации их ранней диагностики, лечения и профилактики. В нашей стране инфекционная патология в структуре перинатальной смертности занимает пятое место. В то же время это ведущая причина мертворождения, достигающая 22,6 случая на 1000 детей, родившихся мертвыми. Заболеваемость, связанная с инфекциями перинатального периода, среди новорожденных в нашем государстве составляет 6,2 случая на 1000 родившихся живыми, а в некоторых регионах достигает 29,9. Этот показатель имеет особенно высокую рас­пространенность среди недоношенных детей и колеблется от 29,6 до 102,7 случая по Украине в целом.

Высокая частота инфекций перинатального периода напрямую связана с увеличением количества инфицированных женщин репродуктивного возраста. Это положение подтверждает грустная статистика: на сегодняшний день цитомегаловирусная инфекция довольно широко распространена, количество серопозитивных лиц составляет от 60 до 90% в зависимости от региона и социально-экономических условий жизни. По данным литературы, практически треть населения Земли инфицирована герпетической инфекцией (почти 90% детей и под­ростков в возрасте до 15 лет) или является вирусоносителем [1].

Хламидийная инфекция у молодых женщин в развитых странах является наиболее распространенной среди заболеваний, передающихся половым путем. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 90 млн больных, инфицированных хламидиями (хламидиоз обнаруживается в 1,5 раза чаще, чем гонорея, и в 7,4 раза чаще, чем сифилис). Современная ситуация характеризуется значительным повышением распространенности ВИЧ-инфекции в Украине.

К большому сожалению, сохраняется общемировая тенденция к возрастанию материнской смертности от инфекции. Так, по данным ВОЗ, в 2009 г. смертность матерей от инфекционных осложнений составила 15% и занимает вторую позицию среди всех причин материнской летальности. Подобная печальная статистика характерна и для нашей страны. По данным Минздрава Украины, за последние 10 лет наблюдается устойчивая тенденция к повышению материнской смертности от сепсиса и инфекционных осложнений. В 2012 г. этот показатель достиг 23%. С 2009 по 2012 г. в общей структуре причин материнской смертности в Украине смертность от сепсиса и его осложнений устойчиво занимает третье место, а в 2014 г. вышла даже на второе место (табл. 1).

Отдельной графой в этом печальном списке смертей стоят послеоперационные инфекционные осложнения. Несмотря на успехи современной медицины и фармакологии, самым распространенным осложнением хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии являются послеоперационные инфекции. Профилактическое применение антибактериальных препаратов значительно снижает вероятность инфекции, хотя и не устраняет полностью риск ее развития. Результаты мета­анализа, проведенного в США на основании данных литературы, свидетельствуют о том, что рациональная антибиотикопрофилактика позволяет на 50% снизить число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности [2]. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике уменьшает число послеоперационных осложнений с 20-40 до 1,5-5% [3]. В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов прошлого века, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. Сегодня в литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а о том, какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков – дифференцированными и взвешенными.

Раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время акушерско-гинекологические больные восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Было доказано, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев излишним и не ведет к дальнейшему снижению частоты инфицирования. Неоправданно профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную стерилизацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.

Послеоперационные инфекции включают:

• инфекции в области послеоперационной раны;
• эндомиометрит;
• пельвиоцеллюлит (воспаление клетчатки малого таза);
• абсцесс в области малого таза.

Обычно клиническими проявлениями послеоперационных инфекций являются лихорадка и более выраженная послеоперационная боль. Устойчивая гипертермия может быть вызвана как септическим тазовым тромбофлебитом, так и может быть обусловлена неинфекционными процессами. У пациенток с диагностированной послеоперационной инфекцией требуется как можно более раннее начало терапии антибиотиками широкого спектра действия. Согласно международным рекомендациям по лечению тяжелого сепсиса и септического шока 2012 г., в течение первых 40 мин (максимум в течение 1 ч) после поступления в отделение интенсивной терапии пациентки с явлениями сепсиса необходимо назначить эмпирическую антибиотикотерапию с учетом предполагаемого спектра возбудителей [4]. Таким образом, назначение эмпирической антибактериальной терапии рассматривается как ургентное (неотложное) лечебное мероприятие. При правильном выборе антибиотиков у большинства больных наблюдается ответ на лечение в течение 24-48 ч после начала антибактериальной терапии.

Хирургические вмешательства являются частью ежедневной работы акушеров-гинекологов, а инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) – самым распространенным осложнением после операций на органах малого таза. С послеоперационными инфекционными осложнениями связаны значительный рост заболеваемости и огромные финансовые затраты. Серьезные инфекции могут создавать опасность для жизни пациентки, вызывать дискомфорт, обусловливать длительное стационарное лечение и увеличение медицинских расходов. И хотя с широким применением антибиотикопрофилактики снизилась рас­пространенность серьезных послеоперационных инфекций, до полного решения этой проблемы еще очень далеко.

Частота инфекций в области хирургического вмешательства

ИОХВ является частым осложнением кесарева сечения и гистерэктомии. Без антибиотикопрофилактики примерно у 30-40% пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение, развивается эндомиометрит. После плановой операции кесарева сечения развитие инфекции отмечается примерно у 10-15% женщин [5, 6]. Частота развития послеродового эндомиометрита после родов через естественные родовые пути низка и составляет примерно 1-3%. Невысокая распространенность инфекционных осложнений отмечается также после самопроизвольных полных абортов и замершей беременности. Аналогично редко встречается эндомиометрит после медицинского искусственного аборта, выполненного по желанию женщины. Кроме того, инфекции верхних отделов половых путей редко возникают после трансцервикальных процедур, за исключением пациенток, ранее перенесших воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) или имевших гидросальпинкс. ВЗОМТ после трансцервикальных процедур может стать причиной трубного бесплодия, внематочной беременности и хронической тазовой боли, связанной с развитием спаечной болезни органов малого таза.

Микробиологические характеристики возбудителей ИОХВ

Послеродовой эндомиометрит и пельвиоцеллюлит чаще всего имеют полимикробную этиологию и представляют собой смешанные аэробно-ана­эробные инфекции. Доминирующими возбудителями инфекции являются аэробные грамположительные кокки (стрептококки группы В, энтерококки и стафилококки), анаэробные грамположительные кокки (пептококки и пептострептококки), аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia и Proteus) и анаэробные грамотрицательные палочки (Bacteroides и Prevotella). Эти микроорганизмы являются частью собственной микрофлоры влагалища и могут проникать в верхние отделы половых путей в ходе родов через естественные родовые пути и с инструментами во время операции [7].

Микробная контаминация операционного поля является основной причиной развития ИОХВ. Повышенный риск ИОХВ коррелирует с высокой концентрацией и вирулентностью контаминирующих бактерий.

С количественной точки зрения доказано, что если операционное поле контаминировано микроорганизмами в количестве > 10⁵ КОЕ/г ткани, риск ИОХВ заметно возрастает [8-10]. Дополнительное повышение риска развития инфекции связано с продолжительностью хирургического вмешательства и использованием чужеродных материалов, таких как шовный материал [11]. Взаимодействие между организмом-хозяином и микроорганизмом запускает защитные механизмы местного и системного иммунного ответа с целью «сдерживания бактериальной агрессии» и предотвращения инфекции. Присутствие в тканях профилактически введенных антибиотиков повышает невос­приимчивость к инфекции организма-хо­зяина. Однако наличие бактериальной резистентности оказывает существенное влияние на патогенез ИОХВ, поскольку дает воз­можность микроорганизмам уклониться от воздействия профилактических антибиотиков.

Источником возбудителей для большинства ИОХВ становится собственная микрофлора кожи или влагалища пациентки [12]. При выполнении разреза на коже или во влагалище возникает риск контаминации открывшихся тканей собственной микрофлорой [13]. К эндогенным микроорганизмам, заселяющим кожу, относятся аэробные грамположительные кокки (например стафилококки), при выполнении разреза вблизи от промежности или паховой области к кожной микрофлоре может присоединиться микрофлора кишечника (например анаэробные бактерии и грамотрицательные аэробы). Микрофлора влагалища также играет значительную роль. Так, бактериальный вагиноз (комплексное нарушение состава влагалищной микрофлоры) приводит к повышению концентрации условно-патогенных анаэробных бактерий, что повышает риск эндомиометрита после кесарева сечения и флегмоны влагалищной манжетки после гистерэктомии.

Способность к синтезу токсинов и других факторов вирулентности повышает инвазивность микроорганизмов, способствует повреждению тканей и длительному выживанию возбудителей инфекции на/в тканях хозяина. Многие грам­отрицательные бактерии продуцируют эндотоксин, тем самым стимулируя интенсивный синтез цитокинов. Цитокины, в свою очередь, могут запускать развитие синдрома системного воспалительного ответа, потенциально ведущего к значительным системным эффектам [14-16].

Некоторые микроорганизмы имеют полисахаридные капсулы, что способствует подавлению ими миграции лейкоцитов и препятствию в реализации фагоцитоза – важнейшего раннего защитного ответа организма-хозяина на микробное загрязнение. Некоторые штаммы Clostridia и стрептококков синтезируют мощные экзотоксины, которые способны разрушать клеточные мембраны и/или воздействовать на клеточный метаболизм [13]. Грамположительные бактерии, такие как коагулазонегативные стафилококки, продуцируют гликокаликс с образованием так называемой слизи, которая физически защищает микроорганизм от фагоцитов, а также ингибирует связывание и/или проникновение внутрь бактерии антимикробных агентов [14-16].

Факторы риска ИОХВ

Существует ряд предоперационных и послеоперационных факторов риска, нуждающихся в тщательной оценке и коррекции.

Предоперационные факторы риска развития ИОХВ

• Общие со стороны больного:
  • возраст > 60 лет;
  • алиментарный статус (гипотрофия, ожирение, кахексия);
  • сахарный диабет;
  • сопутствующие инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевыводящей систем и др.);
  • сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения);
  • анемия;
  • иммунологические нарушения, в т.ч. иммуносупрессия (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);
  • курение;
  • патогенная микробная колонизация на коже и во влагалище.
• Связанные с потенциальным возбудителем (микроорганизмом):
  • патогенная микробная колонизация на коже и во влагалище;
  • вирулентность бактерий;
  • синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).
• Генитальные факторы:
  • внутриматочный контрацептив;
  • многократные внутриматочные вмешательства, особенно предшествующие операции;
  • хронический сальпингоофорит;
  • бесплодие;
  • хронический эндометрит;
  • эктопия шейки матки;
  • заболевания, передающиеся половым путем (хронический рецидивирующий трихомониаз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес с частыми обострениями и др.).
• Госпитальные факторы:
  • антибиотикотерапия за несколько дней до операции;
  • длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;
  • подготовка операционного поля, удаление волос.

Наличие бактериального вагиноза связано с послеоперационной инфекцией, поэтому предоперационное выявление и лечение этого состояния является важным фактором профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Хирурги общего профиля выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением, а гинекологам дополнительно необходимо учитывать «гинекологические» факторы.

Эти факторы имеют существенное значение для проведения антибактериальной терапии и профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Точное число микроорганизмов, или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить весьма трудно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также от состояния больной. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в таких условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции.

Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до операции требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспорина 3-го поколения цефтриаксона перед препаратом 2-го поколения цефуроксимом).

Существует целый ряд мероприятий, которые согласно имеющейся доказательной базе могут снизить риск развития послеоперационной инфекции, однако основной акцент необходимо делать на коррекции имеющихся факторов риска. У лиц с сопутствующими заболеваниями в анамнезе (например с сахарным диабетом) следует достичь компенсации заболевания до хирургического вмешательства. Следует также избегать продолжительного предоперационного пребывания больной в стационаре, чтобы снизить риск колонизации бактериями, вызывающими развитие внутрибольничных инфекций, поскольку эти микроорганизмы, как правило, более устойчивы к антибиотикам по сравнению с эндогенными бактериями.

Риск развития инфекции после трансцервикальных процедур связан с состоянием верхних отделов половых путей. Пациентки с ВЗОМТ или инфекцией верхних отделов половых путей имеют более высокий риск развития инфекционного процесса этой локализации после контакта с вагинальными или цервикальными бактериями, который возможен во время гистеросальпингографии или хромогидротубации. ВЗОМТ в анамнезе может вызывать развитие гидросальпинкса со сгущением содержимого после внедрения микроорганизмов во время проведения этих процедур.

Предоперационное скрининговое обследование на гонорею и хламидиоз и их адекватное лечение до проведения вышеуказанных вмешательств может оказать благоприятное воздействие на этот фактор риска.

Интраоперационные факторы риска развития ИОХВ

• Организационные:
  • отсутствие профилактического введения антибактериальных препаратов;
  • недостаточная вентиляция операционной;
  • некачественная стерилизация инструментов;
  • качество шовного материала;
  • стерильность оборудования.
• Хирургические:
  • квалификация хирурга;
  • степень повреждения и травматизации тканей;
  • операционный доступ (вагинальный или абдоминальный);
  • характер вмешательства (сочетанные операции);
  • продолжительность операции > 2 ч;
  • некачественная и недостаточная по времени обработка рук хирурга;
  • некачественная и недостаточная по времени предоперационная обработка кожи;
  • наличие чужеродных материалов в области хирургического вмешательства;
  • использование дренажей;
  • плохой или недостаточный гемостаз;
  • кровопотеря > 800-1000 мл.
• Анестезиологические:
  • гипотензия во время операции;
  • гемотрансфузия.

Послеоперационные факторы риска

При послеоперационном обследовании больных на предмет инфекции полезно выявлять наличие факторов, повышающих риск инфицирования, и знать тип хирургической раны у конкретной пациентки (табл. 2).

Классификация оперативных вмешательств не является безусловной и основана на степени риска развития бактериальных осложнений в отсутствие назначения антибактериальных препаратов (табл. 3), однако позволяет стандартизировать их применение [17-18].

Исходя из данной классификации, основными показаниями к антибактериальной профилактике считают «условно чистые» и контаминированные послеоперационные раны, которые составляют в общей сложности 30-40% всех оперативных вмешательств, при этом использование периоперационной профилактики достоверно снижает риск развития инфекции. При «чистых» оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет более ограниченные показания. Поэтому одной из основных задач при ее планировании является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.

Также важно оценить тяжесть основного заболевания, например при помощи классификации Американского общества анестезиологов (ASA).

Оценка физического статуса пациента (классификация ASA, 2014):

І класс – здоровый пациент без системных заболеваний;

ІІ – пациент с легким системным заболеванием;

ІІІ – пациент с тяжелым системным заболеванием;

ІV – пациент с тяжелым системным заболеванием, создающим постоянную угрозу жизни;

V – умирающий пациент, имеющий мало шансов на выживание без операции;

VI – пациент с подтвержденной смертью мозга, кандидат на донорство органов.

Необходимо учесть наличие факторов риска, характерных для послеродового эндомиометрита, таких как увеличение продолжительности родов и/или безводного периода, ручное отделение плаценты и выделение последа, манипуляции на матке [19]. Наиболее важным фактором риска инфекции является сама операция кесарева сечения. Кесарево сечение позволяет бактериям из амниотической жидкости контаминировать миометрий, кровеносные и лимфатические сосуды матки во время гистеротомии.

Для большинства интраоперационных факторов риска существует возможность коррекции. Например, изменение хирургической техники – щадящее отношение и бережная работа с тканями снижают риск послеоперационных инфекций. Плацента при кесаревом сечении должна извлекаться из матки посредством тракции за пуповину, а не путем ручного отделения и удаления.

Профилактическое применение антибиотиков позволяет уменьшить размер бактериального ин­окулята в области хирургического вмешательства и создать условия, наименее благоприятные для роста бактерий. Антибиотики также концентрируются в лейкоцитах, тем самым повышая активность фагоцитоза патогенных бактерий. Антибиотик выбора должен обладать широким спектром действия, быть недорогим и иметь легкореализуемый способ применения. Этим требованиям соответствует, например, цефазолин.

В одном из исследований, проведенных S. A. Sullivan et al. (2007) [20] продемонстрировано, что парентеральное профилактическое введение антибиотиков до выполнения разреза кожи приводит к снижению частоты возникновения эндомиометрита и общей частоты послеоперационных инфекций после кесарева сечения. При выполнении гинекологических операций антибиотик должен вводиться непосредственно перед поступлением пациентки в операционную. Лица, подлежащие продолжительным вмешательствам (> 3 ч) или с общей кровопотерей > 1500 мл, должны получить вторую дозу антибиотика. В исследованиях обнаружено, что профилактическое введение антибиотиков снижает частоту эндомиометрита после кесарева сечения и аборта, а также риск развития постгистерэктомического пельвиоцеллюлита максимум на 50-60%. Женщины с ожирением и индексом массы тела > 30 кг/м² для профилактики должны получать повышенные дозы антибиотиков. Например, доза цефазолина для таких пациенток должна быть увеличена до 2 г.

Сучасна профілактика, діагностика і лікування післяопераційних інфекцій в акушерстві та гінекології

Р. О. Ткаченко, В. В. Камінський

У статті представлено огляд літературних даних щодо інфекційних ускладнень після хірургічних втручань в акушерстві та гінекології. Описано периопераційні фактори ризику розвитку інфекцій, наведено обґрунтування значущості та принципи застосування антибіотиків для профілактики і терапії даної патології.

Ключові слова: інфекції, хірургічні втручання, ендоміометрит, пельвіоцелюліт, абсцес, антибіотики.

Modern prevention, diagnosis and treatment of postoperative infections in obstetrics and gynecology

R. A. Tkachenko, V. V. Kaminsky

The article presents an overview of literature data on infectious complications after surgical interventions in obstetrics and gynecology. Perioperative risk factors for the development of infections are described, the justification for the significance and principles of the use of antibiotics for the prevention and therapy of this pathology is given.

Keywords: infections, surgical interventions, endomyometritis, pelvicellulitis, abscess, antibiotics.

Продолжение в следующем номере