Профилактика и терапия периоперационной и перипартальной кровопотери: что нового?

На сегодняшний день в соответствии с рекомендациями Европейского общества анестезиологов (ЕSА, 2017) при плановых операциях использование стандартизированных анкет, оценивающих анамнез пациента касательно кровотечения и историю приема лекарственных средств, предпочтительнее рутинного использования обычных скрининговых тестов коагуляции (активированное частичное тромбо­пластиновое время, протромбиновое время [PT] и количество тромбоцитов).

Предикторы кровотечения в акушерстве

• Высокая вероятность:
  • отслойка плаценты;
  • краевое или центральное предлежание плаценты;
  • имплантация плаценты в рубец на матке;
  • две или более операций кесарева сечения;
  • уровень фибриногена ≤ 2,0 г/л.
• Умеренная вероятность:
  • ургентное кесарево сечение;
  • многоплодная беременность;
  • преэклампсия/эклампсия;
  • акушерское кровотечение в анамнезе;
  • анемия (уровень гемоглобина 90 г/л);
  • кесарево сечение или операции на матке в анамнезе;
  • нарушение отделения плаценты;
  • продолжительность родов > 12 ч;
  • макросомия плода;
  • морбидное ожирение (индекс массы тела > 40 кг/м²)
  • лихорадка во время родов;
  • многорожавшие женщины;
  • первородящие в возрасте > 40 лет;
  • полигидрамнион;
  • миома матки;
  • нарушения свертываемости крови (наследственные или приобретенные);
  • введение утеролитиков (β-миметики, нифедипин, сульфат магнезии, нитроглицерин и др.);
  • уровень фибриногена ≤ 2,9 г/л, особенно в сочетании с тромбоцитопенией < 100 000 клеток/л.

Как отмечено в рекомендациях ЕОА, лечение перипартальных кровотечений следует осуществлять силами многопрофильной бригады. Должен быть предусмотрен протокол лечения с учетом эскалации, включающий утеротонические препараты, хирургические и/или эндоваскулярные вмешательства и прокоагулянты.

Требования к профилактике/лечению акушерских кровотечений: оценка ситуации, наличие оборудования, командная работа с использованием четкого алгоритма. Приоритетная цель в борьбе с кровотечением – время начала оказания помощи, а не объем кровопотери.

Гемостатическая ресусцитация имеет несколько целей:

• улучшение прочности сгустка;
• уменьшение лизиса сгустка;
• сокращение времени до начала образования сгустка;
• улучшение функции тромбоцитов;
• улучшение фибринового сгустка.

В настоящее время в арсенале клиницистов имеются препараты для решения каждой из перечисленных задач.

Улучшение прочности сгустка. Женщинам с исходным уровнем фибриногена < 2 г/л перед родами или оперативным вмешательством рекомендовано профилактическое применение концентрата фибриногена. В случае уже развившегося тяжелого кровотечения введение концентрата фибриногена значительно уменьшает необходимость в гемотрансфузии (Fenger-Eriksen C. et al., 2008). В его отсутствие применяется криопреципитат или свежезамороженная плазма.

Уменьшение лизиса сгустка. Сегодня препаратом первого выбора для лечения коагулопатии является транексамовая кислота. Эксперты ЕSА рекомендуют назначение транексамовой кислоты в акушерстве для уменьшения объема кровопотери, сокращения продолжительности кровотечения и уменьшения количества доз переливаемых препаратов крови. Введение транексамовой кислоты должно быть рассмотрено перед проведением кесарева сечения. Также применение транексамовой кислоты показано при дородовом кровотечении. Следует подчеркнуть, что в обновленном документе ЕSА рекомендуется применять данный препарат в дозе 20-25 мг/кг.

Согласно результатам международного мультицентрового исследования World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN, 2010-2016) с участием 20 060 пациенток, у женщин, получавших транексамовую кислоту в течение 3 ч после родов, наблюдалось значительное снижение риска смерти вследствие кровотечения.

Сокращение времени до начала образования сгустка. У лиц, получающих терапию оральными антикоагулянтами, рекомендуется применять концентрат протромбинового комплекса (PCC) и витамин К перед любыми другими этапами коррекции нарушений свертываемости крови в случае возникновения тяжелых периоперационных кровотечений. Пациентам, не получающим терапию оральными антикоагулянтами, PCC (20-30 МЕ/кг) также может быть введен при наличии повышенной тенденции к кровотечениям и длительного времени свертывания. Увеличенное международное нормализованное отношение/PT само по себе не является показанием для назначения PCC, особенно у больных в тяжелом состоянии.

Улучшение функции тромбоцитов. Специалисты ЕSА рекомендуют десмопрессин (октостим) в качестве первой линии терапии для лечения незначительных кровотечений или при проведении малоинвазивных операций у пациенток с болезнью Виллебранда после пробного тестирования. Десмопрессин должен использоваться для предотвращения/контроля периоперационного кровотечения у лиц с наследственными дефектами тромбоцитов.

Улучшение фибринового сгустка достигается посредством введения рекомбинантного фактора VIIa (новосевен). Однако эксперты ЕSА рекомендуют рассматривать этот препарат только в качестве терапии последней линии из-за риска тромбоэмболии. При этом концентрация фибриногена и количество тромбоцитов должны быть оптимизированы до введения рекомбинантного фактора VIIa. Средняя эффективная доза этого препарата составляет ≥ 90 мкг/кг.

Триада независимых факторов риска для неблагоприятных исходов операции включает анемию (дефицит железа), кровопотерю и кровотечение, трансфузию.

Наличие анемии в периоперационный период обусловливает повышение риска различных осложнений после вмешательства. С целью коррекции дефицита железа показано назначение препаратов железа перорально или внутривенно. Согласно результатам большинства исследований, дополнительный пероральный прием препаратов железа до операции способствовал повышению уровня гемоглобина и уменьшению потребности в гемотранс­фузии в периоперационный период. Внутривенное введение железа обеспечивает более высокий рост концентрации гемоглобина по сравнению с пер­оральным приемом.

Если не удается избежать гемотрансфузии, объемы свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и эритроцитарной массы должны вводиться в соотношении 1:1:1. Своевременное комплексное введение препаратов крови способствует предупреждению раннего развития коагулопатии. Вместе с тем в 93% исследований продемонстрировано, что риски, ассоциированные с гемотрансфузиями, превысили ожидаемую выгоду от их использования.

Согласно руководству по трансфузиологии Британского общества гематологии (2004), пациенты, которым могут потребоваться значительные объемы или повторное введение плазмы, должны получать патоген-редуцированную плазму. Аналогичная рекомендация касается и лиц, родившихся после 1996 г.

В Британском руководстве по выбору и использованию препаратов для лечения гемофилии и дефицита других наследственных факторов свертывания отмечено, что для лечения дефицита фактора V рекомендована вирус-инактивированная плазма; для лечения дефицита фибриногена при отсутствии концентрата вирус-инактивированная плазма является более предпочтительной, чем криопреципитат.