скрыть меню

Профилактика и терапия периоперационной и перипартальной кровопотери: что нового?

страницы: 51-52

Р.А. Ткаченко, д.мед.н., профессор, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

На сегодняшний день в соответствии с рекомендациями Европейского общества анестезиологов (ЕSА, 2017) при плановых операциях использование стандартизированных анкет, оценивающих анамнез пациента касательно кровотечения и историю приема лекарственных средств, предпочтительнее рутинного использования обычных скрининговых тестов коагуляции (активированное частичное тромбо­пластиновое время, протромбиновое время [PT] и количество тромбоцитов).

Предикторы кровотечения в акушерстве

  • Высокая вероятность:
    • отслойка плаценты;
    • краевое или центральное предлежание плаценты;
    • имплантация плаценты в рубец на матке;
    • две или более операций кесарева сечения;
    • уровень фибриногена ≤ 2,0 г/л.
  • Умеренная вероятность:
    • ургентное кесарево сечение;
    • многоплодная беременность;
    • преэклампсия/эклампсия;
    • акушерское кровотечение в анамнезе;
    • анемия (уровень гемоглобина 90 г/л);
    • кесарево сечение или операции на матке в анамнезе;
    • нарушение отделения плаценты;
    • продолжительность родов > 12 ч;
    • макросомия плода;
    • морбидное ожирение (индекс массы тела > 40 кг/м2)
    • лихорадка во время родов;
    • многорожавшие женщины;
    • первородящие в возрасте > 40 лет;
    • полигидрамнион;
    • миома матки;
    • нарушения свертываемости крови (наследственные или приобретенные);
    • введение утеролитиков (β-миметики, нифедипин, сульфат магнезии, нитроглицерин и др.);
    • уровень фибриногена ≤ 2,9 г/л, особенно в сочетании с тромбоцитопенией < 100 000 клеток/л.

Как отмечено в рекомендациях ЕОА, лечение перипартальных кровотечений следует осуществлять силами многопрофильной бригады. Должен быть предусмотрен протокол лечения с учетом эскалации, включающий утеротонические препараты, хирургические и/или эндоваскулярные вмешательства и прокоагулянты.

Требования к профилактике/лечению акушерских кровотечений: оценка ситуации, наличие оборудования, командная работа с использованием четкого алгоритма. Приоритетная цель в борьбе с кровотечением – время начала оказания помощи, а не объем кровопотери.

Гемостатическая ресусцитация имеет несколько целей:

  • улучшение прочности сгустка;
  • уменьшение лизиса сгустка;
  • сокращение времени до начала образования сгустка;
  • улучшение функции тромбоцитов;
  • улучшение фибринового сгустка.

В настоящее время в арсенале клиницистов имеются препараты для решения каждой из перечисленных задач.

Улучшение прочности сгустка. Женщинам с исходным уровнем фибриногена < 2 г/л перед родами или оперативным вмешательством рекомендовано профилактическое применение концентрата фибриногена. В случае уже развившегося тяжелого кровотечения введение концентрата фибриногена значительно уменьшает необходимость в гемотрансфузии (Fenger-Eriksen C. et al., 2008). В его отсутствие применяется криопреципитат или свежезамороженная плазма.

Уменьшение лизиса сгустка. Сегодня препаратом первого выбора для лечения коагулопатии является транексамовая кислота. Эксперты ЕSА рекомендуют назначение транексамовой кислоты в акушерстве для уменьшения объема кровопотери, сокращения продолжительности кровотечения и уменьшения количества доз переливаемых препаратов крови. Введение транексамовой кислоты должно быть рассмотрено перед проведением кесарева сечения. Также применение транексамовой кислоты показано при дородовом кровотечении. Следует подчеркнуть, что в обновленном документе ЕSА рекомендуется применять данный препарат в дозе 20-25 мг/кг.

Согласно результатам международного мультицентрового исследования World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN, 2010-2016) с участием 20 060 пациенток, у женщин, получавших транексамовую кислоту в течение 3 ч после родов, наблюдалось значительное снижение риска смерти вследствие кровотечения.

Сокращение времени до начала образования сгустка. У лиц, получающих терапию оральными антикоагулянтами, рекомендуется применять концентрат протромбинового комплекса (PCC) и витамин К перед любыми другими этапами коррекции нарушений свертываемости крови в случае возникновения тяжелых периоперационных кровотечений. Пациентам, не получающим терапию оральными антикоагулянтами, PCC (20-30 МЕ/кг) также может быть введен при наличии повышенной тенденции к кровотечениям и длительного времени свертывания. Увеличенное международное нормализованное отношение/PT само по себе не является показанием для назначения PCC, особенно у больных в тяжелом состоянии.

Улучшение функции тромбоцитов. Специалисты ЕSА рекомендуют десмопрессин (октостим) в качестве первой линии терапии для лечения незначительных кровотечений или при проведении малоинвазивных операций у пациенток с болезнью Виллебранда после пробного тестирования. Десмопрессин должен использоваться для предотвращения/контроля периоперационного кровотечения у лиц с наследственными дефектами тромбоцитов.

Улучшение фибринового сгустка достигается посредством введения рекомбинантного фактора VIIa (новосевен). Однако эксперты ЕSА рекомендуют рассматривать этот препарат только в качестве терапии последней линии из-за риска тромбоэмболии. При этом концентрация фибриногена и количество тромбоцитов должны быть оптимизированы до введения рекомбинантного фактора VIIa. Средняя эффективная доза этого препарата составляет ≥ 90 мкг/кг.

Триада независимых факторов риска для неблагоприятных исходов операции включает анемию (дефицит железа), кровопотерю и кровотечение, трансфузию.

Наличие анемии в периоперационный период обусловливает повышение риска различных осложнений после вмешательства. С целью коррекции дефицита железа показано назначение препаратов железа перорально или внутривенно. Согласно результатам большинства исследований, дополнительный пероральный прием препаратов железа до операции способствовал повышению уровня гемоглобина и уменьшению потребности в гемотранс­фузии в периоперационный период. Внутривенное введение железа обеспечивает более высокий рост концентрации гемоглобина по сравнению с пер­оральным приемом.

Если не удается избежать гемотрансфузии, объемы свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и эритроцитарной массы должны вводиться в соотношении 1:1:1. Своевременное комплексное введение препаратов крови способствует предупреждению раннего развития коагулопатии. Вместе с тем в 93% исследований продемонстрировано, что риски, ассоциированные с гемотрансфузиями, превысили ожидаемую выгоду от их использования.

Согласно руководству по трансфузиологии Британского общества гематологии (2004), пациенты, которым могут потребоваться значительные объемы или повторное введение плазмы, должны получать патоген-редуцированную плазму. Аналогичная рекомендация касается и лиц, родившихся после 1996 г.

В Британском руководстве по выбору и использованию препаратов для лечения гемофилии и дефицита других наследственных факторов свертывания отмечено, что для лечения дефицита фактора V рекомендована вирус-инактивированная плазма; для лечения дефицита фибриногена при отсутствии концентрата вирус-инактивированная плазма является более предпочтительной, чем криопреципитат.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2018 Год

Содержание выпуска 7-8 (120-121), 2018

  1. М.В. Майоров, С.В. Ворощук, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  2. Е.Ф. Кира, А.М. Савичева

  3. З.М. Дубоссарская, Е.А. Пузий

  4. Є.В. Гріжимальський, Д.Р. Шадлун, А.Й. Гарга, О.М. Цівина

  5. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  6. С.П. Пасєчніков

Содержание выпуска 6 (119), 2018

  1. Р.А. Ткаченко

  2. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  3. А.П. Григоренко, А.С. Шатковская, О.Г. Шиманская, О.А. Плюта

  4. С.П. Пасєчніков, Я.М. Клименко

  5. Р.А. Ткаченко, М.С. Рыбин, С.П. Зайченко

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

  7. А.Б. Бизунков

Содержание выпуска 5 (118), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. И.В. Лахно, В.И. Останина, Е.В. Милютин

  3. Н.И. Стуклов

  4. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  5. В.И. Аверина

  6. А.Б. Бизунков

Содержание выпуска 4 (117), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. Е.Н. Носенко, Т.Я. Москаленко, Е.В. Смирнова, А.В. Рутинская

  3. M. Gold, A. Andriessen, A. Bader, R. Alinsod, E. Shane French, N. Guerette, Є. Колодченко, М. Krychman, S. Murrmann, J. Samuels

  4. Т.А. Продан, Н.О. Данкович, О.М. Бабенко

  5. О.В. Рыкова

  6. Ю.П. Вдовиченко, О.М. Гопчук

  7. Р.А. Ткаченко

  8. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

Содержание выпуска 3 (116), 2018

  1. Т.В. Авраменко, И.М. Меллина, Н.И. Владимирова

  2. О.І. Буткова, І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  3. Н.В. Косей, С.И. Регеда, А.И. Западенко

  4. А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, O.І. Полунченко, О.Л. Ємельянік

  5. О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников, А.В. Бабич

  6. С.Н. Гайдукова, С.В. Выдыборец

Содержание выпуска 2 (115), 2018

  1. І.Б. Вовк, О.В. Трохимович

  2. Р.А. Ткаченко

  3. Л.Б. Маркин

  4. И.И. Лесной

  5. І.Г. Криворчук, Ю.В. Давидова, А.Ю. Ліманська

  6. С.О. Шурпяк, В.І. Пирогова, Н.В. Щурук

  7. О.В. Ромащенко

  8. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  9. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

  10. В.І. Горовий

Содержание выпуска 1 (114), 2018

  1. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  2. С.Р. Галич

  3. В.І. Медведь, М.Є. Кирильчук, К.М. Дуда

  4. В.И. Черний

  5. А.А. Буднюк

  6. С.Н. Гриценко

  7. Ю.О. Дубоссарська

  8. В.К. Кондратюк, Н.П. Дзись, Н.Е. Горбань, А.И. Нарольская, Н.Д. Коблош

  9. О.О. Єфіменко, О.Ю. Михайленко

  10. А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  11. В.В. Баранова, А.Ю. Ліманська, Ю.В. Давидова

Содержание выпуска 1, 2018

  1. Т.Ф. Татарчук, О.В. Рыкова

  2. Н.В. Косей

  3. О.А. Ефименко

  4. Н.А. Цубанова, А.В. Барская, Т.Д. Губченко

  5. Н.Ю. Педаченко, Н.Ф. Захаренко

  6. І.Б. Вовк

  7. Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.Н. Баженов, И.Ф. Корниенко, В.В. Василевич

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback