Сучасні методи купірування больового синдрому в акушерстві та гінекології


Больовий синдром здебільшого є невід’ємною частиною пологів і післяпологового періоду. Болем супроводжується перший і другий періоди фізіологічних пологів. Він може виникати у зв’язку з патологічними процесами промежини у післяпологовому періоді (епізіотомія, розриви промежини, геморой). Зазвичай існує високий ризик виникнення больового синдрому під час оперативних втручань і в післяопераційному періоді (кесарів розтин, оперативні втручання з приводу гінекологічних захворювань) за умови проведення неадекватного знеболення.

У статті висвітлено основні аспекти знеболення в акушерстві та гінекології, які вже міцно увійшли у сучасну практику.

Ключові слова: мультимодальна аналгезія, післяопераційне знеболення, пологовий біль, нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол.

Проблема гострого післяопераційного болю присутня протягом всього часу існування хірургії і, на жаль, не втрачає своєї актуальності сьогодні. Чому так відбувається? Можливо, тому що в ранньому післяопераційному періоді перед лікарем на першому місці стоять такі завдання, як інфузійно-трансфузійна терапія, стабілізація гемодинаміки, антибіотикотерапія, ентеральне і парентеральне харчування. На цьому фоні післяопераційний біль здається другорядною проблемою, з якою можна змиритися. Те ж саме стосується знеболення пологів: низький рівень інформованості пацієнток, застарілі догми лікарів акушерів-гінекологів, небажання анестезіологів упроваджувати сучасні методики знеболення – призвели до ряду міфів в акушерстві щодо шкідливості та недоцільності епідуральної аналгезії в пологах. Безумовно, такий підхід призвів до того, що натепер лікування гострого післяопераційного болю та болю під час пологів не може бути визнано адекватним. Потрібно зазначити, що в даний час у більшості розвинених країн неадекватне післяопераційне знеболення розглядається як порушення прав людини і здійснюється відповідно до прийнятих національних та міжнародних стандартів.

За даними Національного центру статистики охорони здоров’я США, від гострого післяопераційного болю щорічно страждають понад 4,3 млн американців, 50% з них вважають післяопераційне знеболення неадекватним.

У 2010 р. в Німеччині проведено дослідження якості післяопераційного знеболення за участі 25 клінік (n = 2252), результати якого були опубліковані в журналі Deutsches Arszteblatt International. Дослідники дійшли висновку, що біль середньої і високої інтенсивності у спокої відчували 29,5% пацієнтів, а при активації – понад 50% При цьому 55% від загальної кількості учасників були не задоволені якістю знеболювання [1].

У журналі Anesthesiology (2013) була опублікована стаття H. J. Gerbershagen et al. «Pain Intensity on the First Day after Surgery», у якій наводяться дані щодо оцінки больового синдрому в першу добу після операції у понад 50 тис. пацієнтів зі 105 клінік Німеччини. У статті представлено рейтинг найбільш «болючих» операцій (найвищі оцінки післяопераційного болю для 174 хірургічних втручань). У цьому рейтингу 4-те місце посідає відкрита міомектомія; 9-те – кесарів розтин; 27-ме – відкрита субтотальная гістеректомія; 57-ме – операції з приводу позаматкової вагітністі; 75-те – вагінальна гістеректомія. Для порівняння: на 118-му місці знаходиться відкрита резекція легені, на 120-му – гастр­ектомія тотальна або субтотальна, на 163-му – радикальна простатектомія.

Як видно з даного дослідження, висока інтенсивність болю в ранньому післяопераційному періоді характерна для менш травматичних операцій. На нашу думку, найімовірніше, цим хворим менше приділялось уваги анестезіологом, а лікуванням післяопераційного болю займались хірурги.

За даними D. Barlow (2010), гістеректомія виконується у 76,8% випадків діагностування міоми матки. Це найбільш часте хірургічне втручання в США, яке виконується з частотою 5:1000 чоловік населення на рік (понад 500 000 операцій на рік) [6]. За даними ВООЗ, за 2014 р. загальний показник частоти кесаревого розтину у світі становив 38%. Враховуючи те, що кесарів розтин, міомектомія та гістеректомія є досить частими операціями у сучасній медицині, проблема болю в акушерстві та гінекології є безперечно актуальною.

Неадекватний контроль болю в післяопераційному періоді призводить до таких негативних наслідків:

• підвищення ризику виникнення таких небезпечних ускладнень, як гіперкоагуляція і тромбоз, дисфункція легень, парез кишечника, гострий інфаркт міокарда;
• подовження періоду активізації пацієнтки і збільшення часу перебування в стаціонарі;
• підвищення частоти регоспіталізацій;
• підвищення ризику і частоти інфекційних ускладнень;
• різке підвищення ризику розвитку хронічного больового синдрому.

Нелікований гострий біль може стати хронічним. Чим вища інтенсивність болю в периопераційному періоді, тим вища ймовірність його хронізації.

Фактори ризику хронізації больового синдрому:

• наявність болю до операції;
• молодий вік;
• жіноча стать;
• травматичний хірургічний доступ (пошкодження значної кількості нервових волокон);
• неадекватна анестезія під час операції;
• неадекватне знеболення в ранньому післяопераційному періоді.

Із вищесказаного видно, що більшість факторів ризику хронізації болю є характерними для акушерських та гінекологічних операцій.

Безперечно, сучасний підхід до післяопераційного знеболення – мультимодальна аналгезія, автором якої є відомий хірург з Данії H. Kehlet. Мультимодальний підхід до знеболення – одна з ключових ланок системи прискореного відновлення пацієнтів після оперативних втручань Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), що ґрунтується виключно на даних доказової медицини. Як відомо, мультимодальна аналгезія передбачає одночасне використання двох або більше анальгетиків, що мають різні механізми дії і дають можливість досягти адекватного знеболення при мінімумі побічних ефектів. У 2016 р. Американська спілка болю (American Pain Society, APS), Американське товариство анестезіологів (American Society of Anesthesiologists, ASA) й Американське товариство регіональної анестезії та медицини болю (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, ASRAPM) розробили рекомендації щодо лікування больового синдрому. У підготовці документа взяли участь 23 експерти в галузі анестезії, лікування болю, хірургії, сестринської справи та інших медичних напрямків. Було про­аналізовано понад 6500 літературних джерел і розроблено 32 практичні рекомендації. Автори керівництва підкреслюють, що більшість хірургічних пацієнтів не отримують адекватного знеболення, і це може призводити до підвищення ризику затяжного післяопераційного больового синдрому, емоційних розладів і фізичних порушень. Основною рекомендацією можна вважати більш широке застосування мультимодальних технік, а також нефармакологічних методів.

Основні принципи лікування больового синдрому

1. Післяопераційний біль є ускладненням хірургічного втручання, його слід усувати і запобігати йому.

2. Для того щоб аналгезія була ефективною, її слід чітко планувати. Знеболюючі засоби необхідно призначати до появи болю або перш ніж він стане нестерпним.

3. При проведенні раціональної післяопераційної аналгезії, препарати слід вводити чітко за часом і внутрішньовенно.

4. Призначення декількох препаратів має свої переваги: їх поєднання дозволяє досягти синергічного ефекту при зниженні доз.

5. Краще вводити препарати перорально (особливо дітям), ректально або епідурально при відсутності можливості встановити внутрішньовенний катетер. Отже, внутрішньовенний шлях є найкращим. І лише тоді, коли немає потреби або можливості, ми застосовуємо препарати перорально (а не внутрішньом’язово)!

Методи і засоби післяопераційного знеболення:

• мультимодальна аналгезія;
• преемптивна (від англійського слова preemptive – упереджувальна) аналгезія;
• епідуральне знеболення;
• блокади периферичних нервів;
• нефармакологічні методи;
• одночасне використання представлених методів.

Традиційно опіоїдні анальгетики розглядаються лікарями як основа післяопераційного знеболення. Крім всім відомих побічних ефектів даної групи препаратів (сонливість, нудота, абдомінальний біль, анорексія, запор, сухість у роті, імуносупресія, гіпералгезія тощо), основна проблема їх застосування полягає в тому, що ефективна аналгетична доза часто є близькою до тієї, яка викликає депресію дихання. Не менш важливим є те, що опіоїди на початковому етапі мають аналгетичний ефект, який змінюється формуванням відстроченої гіпер­алгезії. Її ступінь залежить від величини інтраопераційної дози опіоїдного анальгетика. З урахуванням негативних ефектів опіоїдів необхідні нові масштабні дослідження для розробки методик безопіоїдного або практично безопіоїдного післяопераційного знеболення.

Якщо ж без опіоїдів в післяопераційному періоді неможливо обійтись (при великих/травматичних операціях), то доцільним буде використання не морфіну, а більш сучасного препарату Налбуфін.

Переваги Налбуфіну:

• значно рідше викликає нудоту, блювання;
• ефект «стелі» – при підвищенні дози не викликає гіповентиляції;
• відсутність впливу на артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень і серцевий викид;
• швидкий початок і тривала дія;
• альтернативний рецепторний механізм аналгезії (діє на κ-рецептори).
• високий аналгетичний потенціал, за ефектом рівний морфіну;
• низький наркогенний потенціал.

Лікування болю передбачає три напрямки впливу: блокада сприйняття і поширення больового імпульсу ноцицепторами (периферична десенситизація); зміна сприйняття ноцицептивного сигналу мозком (центральна десенситизація); підвищення активності антиноцицептивної системи.

Перший з названих напрямів здійснюється шляхом застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Ці лікарські засоби призначаються при будь-якому ступені вираженості больових відчуттів – від легкого тазового болю (монотерапія НПЗП) до тяжкого больового синдрому (у складі комплексної терапії). Основні мішені дії НПЗП як при парентеральному, так і при оральному введенні розташовані на периферії. Дана група препаратів має протизапальний, аналгезуючий ефекти, що реалізуються шляхом пригнічення синтезу простагландинів і тромбоксану в результаті гальмування активності циклооксигенази (ЦОГ). Дія НПЗП також пов’язана з такими периферичними механізмами, як модуляція мембранних рецепторів, переносників сигналу і медіаторів, а також впливом на каскад запалення.

Механізм дії парацетамолу (Інфулган) відрізняється від НПЗП. Інфулган практично не пригнічує активність ЦОГ на периферії. Механізм дії парацетамолу полягає в наступному:

• пригнічення активності ЦОГ-2 і ЦОГ-3 в ЦНС (профілактика розвитку вторинної гіпералгезії);
• посилення активності низхідних гальмівних серотонінергічних шляхів;
• перешкоджання продукції простагландинів на рівні клітинної транскрипції, тобто незалежно від рівня активності ЦОГ.

За силою знеболення 1000 мг парацетамолу (Інфулган) зіставні з 10 мг морфіну, 2500 мг метамізолу натрію, 30 мг кеторолаку [13].

У листопаді 2010 р. Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами США (FDA) підтверджена безпека внутрішньовенного введення парацетамолу в полімодальних протоколах з опіатами для лікування середнього та сильного болю, а також лихоманки і як монопрепарату для лікування болю слабкої сили. У рекомендаціях Європейської асоціації регіо­нарної анестезії парацетамол (ацетамінофен) рекомендується при всіх рівнях болю, а поєднання НПЗП з парацетамолом підвищує ефективність знеболення (докази I рівня). Інфулган (парацетамол), введений внутрішньовенно передопераційно і інтраопераційно, зменшує післяопераційну нудоту і блювання (докази I рівня).

Застосування парацетамолу (Інфулган) або НПЗП разом з опіоїдами пов’язане з меншим післяопераційним болем та використанням опіоїдів [10]. У післяопераційному періоді призначення парацетамолу (Інфулган) рекомендується у цілодобовому режимі [11]. Парацетамол (Інфулган) дозволено до застосовування при грудному вигодовуванні [12].

Важливим завданням мультимодальної аналгезії є переривання аферентного потоку ноцицептивних стимулів від периферичних больових рецепторів в органах і тканинах до сегментарних структур ЦНС (задні роги спинного мозку). Це завдання може бути успішно вирішене за допомогою різних методів регіонарної аналгезії. Важливу роль в розширенні застосування методів регіонарної аналгезії зіграла поява сучасних місцевих анестетиків (Лонгокаїн), а також детальне відпрацювання методики регіонарних блокад.

Епідуральна аналгезія посідає ключову позицію серед усіх регіонарних методів післяопераційного знеболення. Крім власне аналгетичного ефекту, позитивний вплив епідуральної аналгезії полягає в перериванні низхідних симпатичних еферентних імпульсів, наслідком чого є поліпшення вісцерального кровотоку (активізація репаративних процесів в зоні втручання), підвищення активності парасимпатичної нервової системи (профілактика парезу кишечника).

З точки зору доказової медицини (Acute Pain Management: Scientific Evidence), переваги подовженої епідуральної аналгезії включають:

• більш високу якість знеболення в порівнянні з парентеральним введенням опіоїдів;
• поліпшення показників газообміну і зниження частоти післяопераційних легеневих ускладнень;
• прискорення відновлення функції шлунково-киш­кового тракту після абдомінальних операцій та зниження частоти місцевих ускладнень.

Останніми роками все більшу популярність отримують методики регіонарних блоків, таких як блок поперечного простору живота (ТАР-блок). Цей метод був вперше впроваджений Rafi 2001 р. [1]. Маніпуляція проводилася за анатомічними орієнтирами в ділянці трикутника Пті. Вона передбачала ін’єкцію розчину місцевого анестетика в міжфасціальний простір між внутрішнім косим м’язом і поперечним м’язом живота. За останні десять років накопичено чималий досвід, який підтверджує ефективність TAP-блоку при різноманітних абдомінальних операціях, таких як кесарів розтин, гістер­ектомія, міомектомія, холецистектомія, простатектомія та герніопластика [2, 3, 4, 5].

З наведених вище характеристик і (що важливо) недоліків засобів і методів лікування післяопераційного болю випливає очевидний висновок про те, що натепер не існує ідеального анальгетика або методу лікування гострого післяопераційного болю. Однак наблизитися до вирішення проблеми адекватності післяопераційного знеболювання цілком можливо, реалізуючи в клініці концепцію мультимодальної периопераційної аналгезії, яка передбачає одночасне призначення двох і більше анальгетиків і/або методів знеболення, що мають різні механізми дії, і дозволяє досягти адекватного знеболення при мінімумі побічних ефектів до, під час і після хірургічного втручання і сприяє більш швидкому відновленню пацієнтів у післяопераційному періоді.

Біль під час пологів оцінюється як найбільш сильний біль, який може перенести людина. Він динамічний, суб’єктивний, непередбачуваний і мультифакторний. Згідно з даними T. Sia Alex (2015), на характер болю під час пологів впливають соціо­культурні, психологічні та клінічні фактори, наприклад дисфункціональні пологи (пельвіоцефалгічна диспропорція, неправильне передлежання плода), підвищення дози окситоцину, макросомія. У відповідь на біль у матері відбувається приплив катехоламінів, гіпервентиляція, підвищене споживання кисню, нескоординовані скорочення матки, знижена перфузія плаценти. Також зменшується доставка кисню до плода, розвивається посттравматичний стрес, безперервний сильний біль і післяродова депресія. Саме тому вимога породіллі є достатнім показанням до знеболення пологів.

Епідуральна і комбінована спінально-епідуральна аналгезія забезпечує чудове полегшення болю в пологах у порівнянні з усіма іншими методами знеболення. Але у випадках, коли жінка відмовляється від регіонарної анестезії, доцільним є використання парацетамолу (Інфулган) для знеболення пологів і в післяпологовому періоді. Згідно з даними Lallar Meenakshi et al. (2015), внутрішньовенне введення 1000 мг парацетамолу забезпечує більш ефективну аналгезію під час пологів, викликає меншу кількість побічних ефектів і скорочує тривалість пологів у порівнянні з внутрішньом’язовим введенням трамадолу.

Досить широко в сучасних рекомендаціях пропонується використовувати Налбуфін як альтернативу традиційним опіоїдам для знеболення фізіологічних пологів (Practice guidelines ACOG 2007; 2010). Для знеболення пологів цей препарат призначають дозою 20 мг внутрішньом’язово при відкритті шийки матки не більше 4 см (відповідно до інструкції виробника).

На завершення хотілося б звернути увагу фахівців на проблему, якій зазвичай не приділяється належна увага. Це біль у промежині в післяпологовому періоді. Причин виникнення такого болю чимало: епізіотомія, розриви, геморой. Найчастіше жінки не отримують адекватного знеболення в такій ситуації. Ефективним засобом купірування болю в промежині після пологів є парацетамол (Hedayati et al, 2003), який може призначатися жінкам, які годують грудьми.

Таким чином, мультимодальна аналгезія є методом вибору знеболення у післяопераційному періоді, під час та після пологів. Її базис – це призначення парацетамолу (Інфулган) у комбінації або без НПЗП з додаванням методів регіонарної аналгезії, а у разі недостатнього ефекту – використання опіоїдних анальгетиків. Вибір тієї чи іншої схеми мультимодальної аналгезії визначається передусім травматичністю проведеного хірургічного втручання.

Список використаної літератури

1. Maier C., Nestler N., Richter H. The quality of postoperative pain management in German hospitals. Dtsch.Arstebl.Int. 2010. V.107. P. 607-614.

2. Brogi E., Kazan R., Cyr S., Giunta F., Hemmerling T. M. Transversus abdominal plane block for postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Canadian Journal of Anesthesia. 2016; 63 (10): 1184-1196.

3. Champaneria R., Shah L., Geoghegan J., Gupta J. K., Daniels J. P. Analgesic effectiveness of transversus abdominis plane blocks after hysterectomy: а meta-analysis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2013; 166 (1): 1-9.

4. Elkassabany N., Ahmed M., Malkowicz S. B., Heitjan D. F., Isserman J. A., Ochroch E. A. Comparison between the analgesic efficacy of transversus abdominis plane (TAP) block and placebo in open retropubic radical prostatectomy: а prospective, randomized, double-blinded study. Journal of Clinical Anesthesia. 2013; 25 (6): 459-465.

5. Peng K., Ji F.-H., Liu H.-Y., Wu S.-R. Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block for Analgesia in Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medical Principles and Practice. 2016; 25 (3): 237-246.

6. Brandsborg B. Pain following hysterectomy: epidemiological and clinical aspects. Danish Med. J. 2012; 59: B4374.

7. Azari L., Santoso J., Osborne S. Optimal pain management in total abdominal hysterectomy. Obstet. Gynecol. Survey, 2013; 68: 215-227.

8. Rozen W. M., Tran T. M. N., Ashton M. W., Barrington M. J., Ivanusic J. J., Taylor G. I. Refining the course of the thoracolumbar nerves: а new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall. Clinical Anatomy. 2008; 21 (4): 325-333.

9. Yeh Y. C. et al. Combination of low-dose nalbuphine and morphine in patient-controlled analgesia decreases incidence of opioid-related side effects. J. Formos Med Assoc. 2009; 108 (7): 548-553.

10. Lee S. K. et al. Nalbuphine coadministered with morphine prevents tolerance and dependence. Anesth Analg. 1997; 84 (4): 810-815.

11. Chou R. et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J. Pain. 2016. Vol. 17, No 2. P. 131-157.

12. Carvalho В., Butwick A. J. Postсesarean Delivery Analgesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2017; 31 (1): 69-79.

13. Capogna G. (eds.) Anesthesia for Cesarean Section. Springer International Publishing. 2017.

14. Nishimoto R. N. OFIRMEV: An Old Drug Becomes New Again. Anesthesia Progress. 2014; 61 (3): 99-102.

Современные методы купирования болевого синдрома в акушерстве и гинекологии

Е.В. Грижимальский, А.И. Гарга

Болевой синдром в большинстве случаев является неотъемлемой частью родов и послеродового периода. Болью сопровождается первый и второй периоды физиологических родов. Она может возникать в связи с патологическими процессами промежности в послеродовом периоде (эпизиотомия, разрывы промежности, геморрой). Как правило, существует высокий риск возникновения болевого синдрома во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде (кесарево сечение, оперативные вмешательства по поводу гинекологических заболеваний) при условии проведения неадекватного обезболивания.

В статье освещены основные аспекты обезболивания в акушерстве и гинекологии, которые уже прочно вошли в современную практику.

Ключевые слова: мультимодальная анальгезия, послеоперационное обезболивание, родовая боль, нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол.

Modern methods of pain relief in obstetrics and gynecology

E.V. Grigimalsky, A.I. Garga

The pain syndrome in most cases is an integral part of delivery and postpartum period. Pain is accompanied the first and second periods of physiological labor, pain may occur in association with pathological processes of the perineum in the postpartum period (episiotomy, perineum ruptures, hemorrhoids). There is a high risk of pain syndrome during surgery and in the postoperative period (caesarean section, surgical interventions for gynecological diseases) if inadequate analgesia is performed.

The article focuses on the main aspects of pain relief in obstetrics and gynecology which have become firmly established in modern practice.

Keywords: multimodal analgesia, postoperative analgesia, labor pain, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, paracetamol.