скрыть меню

Каберголин в качестве терапевтической опции у пациентки с гигантомастией и макропролактинемией


страницы: 42-44

Клинический случай


Содержание статьи:


Предлагаем вашему вниманию обзор статьи F. D. Dellal, D. Ozdemir, C. Aydin et al., в которой описан клинический случай пациентки с гигантомастией, макропролактинемией и микро­аденомой гипофиза. Применение каберголина способствовало значительному улучшению состояния молочных желез, купированию макропролактинемии и позволило избежать хирургического вмешательства.

Секретируемый гипофизом пролактин является гормоном, который регулирует лактацию и играет важную роль в развитии ткани молочных желез (МЖ). Он способствует росту долек и ацинусов, связываясь с рецепторами железы, и индуцирует выработку молока. Гиперпролактинемия, возникающая во время беременности или в процессе терапии антагонистами дофамина, обусловливает увеличение МЖ.

Макропролактинемия определяется как преобладание в крови высокомолекулярных форм пролактина (big-big пролактин, молекулярная масса > 150 кДа), представляющего собой комплекс мономерного пролактина с антипролактиновыми аутоантителами. Имеются противоречивые мнения относительно клинической значимости макропролактинемии, необходимости лечения лиц с таковой и показаний к определению макропролактина.

Клинических признаков, на основании которых можно дифференцировать макропролактинемию от истинной гиперпролактинемии, не существует. Хотя олигоменорея и галакторея редко наблюдаются при макропролактинемии, по меньшей мере один из этих признаков может определяться у многих пациентов. Несмотря на отсутствие какого-либо консенсуса в отношении рутинного измерения макропролактина, рекомендуется определять уровень последнего у больных бессимптомной гиперпролактинемией. Считается, что макропролактин является биологически неактивной молекулой; однако при наличии симптомов ряд авторов рекомендуют проведение терапии (Kasum M. et al., 2012; Elekova A. et al., 2013).

Термины «гигантомастия», «макромастия» и «гипертрофия молочных желез» используются как синонимы. Хотя не существует четкого определения гигантомастии, она трактуется как избыток ткани МЖ. Причины гигантомастии разнообразны; она наблюдается у 10-25% лиц с гиперпролактинемией. Пациентки с гигантомастией сталкиваются с физическими и психологическими проблемами. Физические симптомы обычно связаны с увеличением веса МЖ и проявляются в виде болевого синдрома в области надплечий, спины, шеи и собственно груди. Могут наблюдаться раздражение, эритема и изъязвление кожи в субмаммарной складке.

В лечении гигантомастии используются хирургические методы, гормональная терапия или их сочетание. При этом многие авторы пришли к выводу о том, что гигантомастия не подлежит медикаментозной терапии, и хирургические вмешательства являются единственной опцией (Dancey A. et al., 2008).

Клинический случай

вверх

Женщина 44 лет обратилась в клинику с жалобами на увеличение МЖ, галакторею и боль в груди и спине в течение 6 мес. Менструальные циклы не нарушены, последняя беременность была 20 лет назад. В анамнезе не было указаний на наличие хронических заболеваний, употребление лекарственных средств или избыточную прибавку веса. В семейном анам­незе сведения о гипертрофии МЖ отсутствуют. Пациентке было показано хирургическое лечение.

Результаты антропометрии: вес 82 кг, рост 162 см, индекс массы тела 31,2 кг/м2.

Физикальное обследование МЖ: обе МЖ плотные, при пальпации опухолевидные образования не определяются. Кожа МЖ напряженная, поверхностные вены расширены; эритемы, повышения температуры или изъязвления на коже не выявлено. Наблюдается двусторонняя галакторея. Окружность груди 116 см.

Результаты лабораторных исследований. Уровень пролактина сыворотки – 91,38 нг/мл; реакция преципитации макропролактина полиэтиленгликолем положительная (22,37%). Биохимические показатели и уровни других гормонов передней доли гипофиза в пределах нормальных значений. Уровень базального кортизола сыворотки – 16,07 мкг/дл, снизился до 1,4 мкг/дл после теста подавления с 1 мг дексаметазона на ночь. Во избежание hook-эффекта при измерении уровня пролактина сыворотка крови была разведена 1:100, и результат составил 87,36 нг/мл.

При магнитно-резонансной томографии гипофиза в правой его части обнаружено узловое поражение размером 6 мм (предположительно микроаденома), отклоняющая воронку гипофиза влево.

Результаты двустороннего УЗИ МЖ и маммографии без изменений.

Ввиду наличия у пациентки галактореи терапия каберголином начата в дозе 0,5 мг/нед. Спустя месяц после лечения получен отрицательный результат исследования на макропролактин, а уровень пролактина находился в пределах нормальних значений. Измерения окружности груди, проведенные в динамике, показали ее уменьшение. Так, объем груди в 1; 2; 3 и 5-й месяц был равен 110, 108, 106 и 105 см соответственно. При последующем наблюдении отмечено прекращение галактореи, восстановление мягкости МЖ.

Пациентка была удовлетворена результатами медикаментозного лечения.

Обсуждение

вверх

В течение многих лет клиническая значимость макропролактинемии является спорным вопросом. В то время как одни исследователи связывают ее с симптомами гиперпролактинемии, другие сообщают об отсутствии каких-либо признаков или симптомов. Это противоречие может быть объяснено гетерогенностью структуры макропролактина. В большинстве случаев комплексы антипролактиновых антител с мономерным пролактином находятся в форме IgG; однако изредка также наблюдались антитела в виде IgA и Ig M.

Считается, что синтез макропролактина является периферическим явлением. С другой стороны, обнаружение аденомы гипофиза у 20% лиц с макропролактинемией дает основания полагать, что его происхождение также может быть связано с функцией гипофиза. Кроме того, сообщалось, что у 20% пациентов с макропролактинемией наблюдается галакторея и у 45% – олиго-/аменорея.

На сегодняшний день отсутствует консенсус относительно определения и классификации гигантомастии и макромастии. Эти два термина обычно используются как взаимозаменяемые. Они определяются как избыточное развитие ткани МЖ (по сравнению с общей популяцией), приводящее к физической и психологической патологии.

С точки зрения хирургии, увеличение ткани МЖ, требующее удаления 1500 г в одной железе, также может быть описано как гигантомастия. Согласно другому определению, если масса резецированной ткани МЖ составляет < 300 г, макромастия рассматривается как легкая, в пределах 300-800 г – умеренная, а если > 800 г – как тяжелая.

В зависимости от этиологии гигантомастия классифицирована на три основные группы:

  • идиопатическая;
  • обусловленная гормональным дисбалансом;
  • медикаментозно индуцированная.

Первую группу разделяют на две подгруппы – пациентки с и без ожирения. Этиология идиопатической гигантомастии неизвестна; она характеризуется постепенным началом.

Случаи гигантомастии, связанные с пубертатом и беременностью, относятся ко второй группе. Предполагаемыми механизмами макромастии в пубертатном периоде являются увеличение количества эстрогенных рецепторов в ткани МЖ и гиперчувствительность рецепторов к эстрогенам и прогестерону. У этих пациенток отмечается внезапное начало патологии, одно- или двусторонняя гигантомастия и наследственная предрасположенность к гипертрофии МЖ. При гигантомастии, связанной с беременностью, возможным механизмом является повышенная чувствительность МЖ к пролактину. Распространенность этого типа макромастии составляет 1:28 000-1:100 000 беременностей; она отличается внезапным началом и высокой частотой рецидивов.

Возможный механизм медикаментозно индуцированной гигантомастии неизвестен, обычно она ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями.

Как правило, при гигантомастии терапией первой линии являются хирургические методы. Снижение веса у пациенток с ожирением и отмена лекарственных средств при индуцированной гигантомастии являются первыми этапами лечения перед операцией. Однако в большинстве случаев требуются повторные вмешательства из-за спонтанного продолжения увеличения МЖ или вследствие гормональных всплесков (например при беременности). Гормональные препараты обычно назначают перед операцией, однако они не являются самостоятельной опцией. Представленные в литературных источниках варианты терапии гигантомастии включают бромокриптин, медроксипрогестерон, дидрогестерон, тамоксифен и даназол. Бромокриптин особенно эффективен у беременных, тогда как тамоксифен, медроксипрогестерон и дидрогестерон используются у под­ростков.

В представленном клиническом случае было обнаружено сочетание макропролактинемии, гигантомастии и аденомы гипофиза. Объяснением макропролактинемии у этой пациентки могут быть три варианта. Во-первых, нефункционирующая аденома гипофиза и макропролактинемия могли быть просто случайными находками. Во-вторых, сама аденома гипофиза может быть источником макропролактина. И, наконец, макропролактин может быть синтезирован из пролактина, секретирующегося МЖ. В литературных источниках найдены доказательства в пользу первых двух вариантов. Leslie et al. (2001) обнаружили мономерную изоформу пролактина в образцах ткани аденомы гипофиза у пациентов с макропролактинемией. Этот результат свидетельствует о периферическом синтезе макропролактина. Напротив, в двух других исследованиях более высокие концентрации макропролактина отмечены в ткани пролактиномы по сравнению с нормальной тканью гипофиза. Кроме того, Lakatos et al. (2010) описан клинический случай 80-летнего мужчины с интра- и параселлярным новообразованием гипофиза и гиперпролактинемией преимущественно в форме макропролактина. Эти случаи подтверждают опухолевое происхождение макропролактинемии. Хотя пролактин секретируется в основном гипофизом, было доказано, что также возможна его секреция жировой и железистой тканью МЖ. В исследованиях на животных было показано, что продуцируемый МЖ пролактин играет важную роль, особенно в период послеродовой секреторной активности. Пролактин МЖ у описанной пациентки также может считаться этиологическим фактором гигантомастии.

Каберголин является производным алкалоидов спорыньи; оказывает селективный продолжительный и дозозависимый ингибирующий эффект на пролактин.

Его биологическое действие регулируется с помощью рецепторов дофамина, норадреналина и серотонина. Стимуляция D2-дофаминовых рецепторов лактотропных клеток гипофиза вызывает снижение активности аденилатциклазы за счет снижения внутриклеточных уровней цАМФ. Каберголин вызывает уменьшение объема клеток пролактиномы путем раннего ингибирования секреторных механизмов и позднего ингибирования генной транскрипции и синтеза пролактина. Он также уменьшает размер пролактиномы за счет развития периваскулярного фиброза и частичного клеточного некроза. Посредством аналогичных механизмов каберголин способствует снижению митогенной активности в ткани МЖ и, как следствие, уменьшению их размера.

Oladele et al. представили три случая пациенток с гиперпролактинемией и гигантомастией. В первом из них гигантомастия началась во время беременности, уровень пролактина был минимально повышен. Во втором случае описана 25-летняя нерожавшая женщина с минимально повышенным уровнем пролактина. В обоих этих случаях не проводилось лечение агонистами дофамина, и была произведена операция по поводу гигантомастии. Третьей пациенткой была 41-летняя женщина с бесплодием, которая первоначально лечилась бромокриптином. У нее уровень пролактина в сыворотке был высоким, уровни других гормонов гипофиза – в пределах нормальных значений, а эстрадиола и прогестерона – низкими. Этой пациентке после терапии бромокриптином выполнена операция. Во всех трех случаях сведений об уровнях пролактина после хирургического вмешательства не предоставлено.

В описаном в данной статье случае купирование гигантомастии и макропролактинемии путем применения каберголина может свидетельствовать о возможной роли макропролактинемии в этиологии гигантомастии.

Таким образом, каберголин представляется эффективным вариантом лечения сочетанной гигантомастии и макропролактинемии и может быть использован в качестве альтернативы хирургическому вмешательству. Требуются долгосрочные исследования по изучению отдаленных результатов для оценки вероятности рецидива патологии после отмены каберголина. Несмотря на то что гигантомастия и макропролактинемия считаются доброкачественными состояниями, визуализация гипофиза, лечение агонистом дофамина и последующее наблюдение за пациенткой в некоторых случаях целесообразны.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: F. D.Dellal, DOzdemir, CAydin, et al. Gigantomastia and Macroprolactinemia Responding to Cabergoline Treatment: A Case Report and Minireview of the Literature. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Endocrinology. Volume 2016, Article ID3576024.

Статья напечатана при поддержке Представительства «Пфайзер Экспорт Би.Ви.» в Украине

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2018 Год

Содержание выпуска 7-8 (120-121), 2018

  1. М.В. Майоров, С.В. Ворощук, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  2. Е.Ф. Кира, А.М. Савичева

  3. З.М. Дубоссарская, Е.А. Пузий

  4. Є.В. Гріжимальський, Д.Р. Шадлун, А.Й. Гарга, О.М. Цівина

  5. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  6. С.П. Пасєчніков

Содержание выпуска 6 (119), 2018

  1. Р.А. Ткаченко

  2. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  3. А.П. Григоренко, А.С. Шатковская, О.Г. Шиманская, О.А. Плюта

  4. С.П. Пасєчніков, Я.М. Клименко

  5. Р.А. Ткаченко, М.С. Рыбин, С.П. Зайченко

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

  7. А.Б. Бизунков

Содержание выпуска 5 (118), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. И.В. Лахно, В.И. Останина, Е.В. Милютин

  3. Н.И. Стуклов

  4. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  5. В.И. Аверина

  6. А.Б. Бизунков

Содержание выпуска 4 (117), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. Е.Н. Носенко, Т.Я. Москаленко, Е.В. Смирнова, А.В. Рутинская

  3. M. Gold, A. Andriessen, A. Bader, R. Alinsod, E. Shane French, N. Guerette, Є. Колодченко, М. Krychman, S. Murrmann, J. Samuels

  4. Т.А. Продан, Н.О. Данкович, О.М. Бабенко

  5. О.В. Рыкова

  6. Ю.П. Вдовиченко, О.М. Гопчук

  7. Р.А. Ткаченко

  8. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

Содержание выпуска 3 (116), 2018

  1. Т.В. Авраменко, И.М. Меллина, Н.И. Владимирова

  2. О.І. Буткова, І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  3. Н.В. Косей, С.И. Регеда, А.И. Западенко

  4. А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, O.І. Полунченко, О.Л. Ємельянік

  5. О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников, А.В. Бабич

  6. С.Н. Гайдукова, С.В. Выдыборец

Содержание выпуска 2 (115), 2018

  1. І.Б. Вовк, О.В. Трохимович

  2. Р.А. Ткаченко

  3. Л.Б. Маркин

  4. И.И. Лесной

  5. І.Г. Криворчук, Ю.В. Давидова, А.Ю. Ліманська

  6. С.О. Шурпяк, В.І. Пирогова, Н.В. Щурук

  7. О.В. Ромащенко

  8. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  9. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

  10. В.І. Горовий

Содержание выпуска 1 (114), 2018

  1. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  2. С.Р. Галич

  3. В.І. Медведь, М.Є. Кирильчук, К.М. Дуда

  4. В.И. Черний

  5. А.А. Буднюк

  6. С.Н. Гриценко

  7. Ю.О. Дубоссарська

  8. В.К. Кондратюк, Н.П. Дзись, Н.Е. Горбань, А.И. Нарольская, Н.Д. Коблош

  9. О.О. Єфіменко, О.Ю. Михайленко

  10. А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  11. В.В. Баранова, А.Ю. Ліманська, Ю.В. Давидова

Содержание выпуска 1, 2018

  1. Т.Ф. Татарчук, О.В. Рыкова

  2. Н.В. Косей

  3. О.А. Ефименко

  4. Н.А. Цубанова, А.В. Барская, Т.Д. Губченко

  5. Н.Ю. Педаченко, Н.Ф. Захаренко

  6. І.Б. Вовк

  7. Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.Н. Баженов, И.Ф. Корниенко, В.В. Василевич

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback