Сучасна хірургія матки: від гістероскопії до лапаротомії

Проведення універсальною клінікою «Оберіг» міжнародної науково-практичної конференції «Нове обличчя гінекологічної хірургії» пам’яті А. Ф. Єфименка вже стало традицією. Цьогорічна IX конференція, що відбулася в Києві 7-8 грудня 2017 р., була присвячена сучасним методам хірургічного лікування захворювань матки. У заході взяли участь близько 300 лікарів гінекологів-хірургів, онкогінекологів з різних міст України. Власним практичним досвідом зі слухачами поділились доповідачі із Франції, Бельгії, Німеччини, Італії, Грузії та Росії.

Конференцію розпочав доктор медицини, керівник Міжнародного центру ендоскопічної гінекології та хірургії CICE, куратор Навчального центру ендоскопічної хірургії Ендофорс (Київ), керівник і науковий куратор напрямку «Оперативна гінекологія» Центру здоров’я жінки універсальної клініки «Оберіг» Реваз Бочорішвілі (Клермон-Ферран, Франція) доповіддю «Хірургічна анатомія малого таза – лапароскопічний погляд».

Доповідач наочно продемонстрував анатомічні зони малого таза жінок, які є важливими з точки зору лапароскопії. Він зауважив, що одні і ті ж утворення при звичайних і лапароскопічних операціях виглядають по-різному. Головна увага була акцентована на безпечних та ефективних хірургічних прийомах, виконання яких ґрунтується на знанні анатомії. Р. Бочорішвілі підкреслив, що при виконанні лапароскопічних втручань важливо враховувати чимало дрібних деталей та можливих варіантів анатомічної будови, оскільки саме вони дозволяють наблизити результат операції до дос­коналості.

Ольга Шатинська, Діана Служалюк, Анна Новосад, Вікторія Євдокімова, Віталіна Варшавська

Ольга Шатинська, Діана Служалюк, Анна Новосад, Вікторія Євдокімова, Віталіна Варшавська

У своїй другій доповіді «Морцеляція матки і фібром – сучасний підхід» Р. Бочорішвілі навів дані літературних джерел щодо ускладнень, які можуть виникнути після проведення такого втручання. Головний ризик цієї процедури полягає в тому, що у жінок з недіагностованою саркомою матки можлива дисемінація злоякісних клітин у черевну порожнину і малий таз. У зв’язку з цим Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами США (2014) не рекомендовано проведення морцеляції для лікування лейоміом матки. Проте за результатами досліджень і опитування хірургів (2016), не відмічено значного зниження частоти післяопераційних ускладнень у жінок, яким виконували інші види втручань.

Натепер не існує надійних діагностичних методів для передопераційної диференціації зло­якісних і доброякісних мезенхімальних пухлин матки. Морцеляцію слід виконувати тільки за відсутності підозри на малігнізацію фіброміоми. Сьогодні пропонуються спеціальні пристрої (containment system) для стримування інтраперитонеального розповсюдження видалених тканин під час морцеляції. Крім того, під час консультування жінки перед оперативним лікуванням необхідно розглядати індивідуальні характеристики (ступінь вас­куляризації пухлини, наявність вогнищ некрозу, вік пацієнтки) і можливість застосування альтернативних методів.

Томас Рьомер, професор Кельнського університету, голова Департаменту акушерства і гінекології в університетській клініці Weyertal (Кельн, Німеччина) представив доповідь «Ендометріоз: сучасне розуміння захворювання та його вплив на вибір медикаментозних і хірургічних підходів».

Ендометріоз – це доброякісне гормонозалежне захворювання, яке характеризується розростанням ендометріоїдної тканини (морфологічно і функціо­нально подібної до ендометрія) за межами матки, що викликає хронічну запальну реакцію. Останнім часом підхід до лікування ендометріозу було переглянуто з урахуванням запального характеру патології. На думку Т. Рьомера, при виборі терапії ендометріозу існують певні проблеми, пов’язані з відсутністю єдиної теорії етіології і патогенезу, специфічних біомаркерів, мало- і неінвазивних методів діагностики, а також з ризиком рецидиву після хірургічного втручання. Ведення пацієнтки з ендометріозом потребує розробки пожиттєвого плану спостереження, метою якого є максимальне використання можливостей медикаментозної терапії з метою уникнення повторних оперативних втручань, адже ризик рецидиву після хірургічної операції у 50% випадків зростає в декілька разів.

Доповідач зазначив, що період від появи симптомів до постановки діагнозу ендометріозу в середньому становить 7 років. Ця проблема зазвичай пов’язана не з недоліками функціональної діагностики, а з прийомом комбінованих оральних контрацептивів, що пригнічує розвиток симптомів.

Далі вчений докладно зупинився на можливих терапевтичних опціях. Так, медикаментозна терапія включає застосування комбінованих оральних контрацептивів, прогестинів, агоністів гонадотропін-рилізинг гормона у поєднанні з аdd-back-терапією, діназолу, інгібіторів ароматази, нестероїдних протизапальних засобів або введення внутрішньоматкової системи з левоноргестрелом. Стосовно хірургічного лікування Т. Рьомер зауважив, що в ідеалі лапароскопія має бути як діагностичною, так і терапевтичною.

Показання до хірургічного лікування рецидивів ендометріозу:

• тазовий біль, резистентний до медикаментозного лікування;
• наявність протипоказань до медикаментозної терапії;
• гострі випадки;
• підозра на розвиток пухлини;
• порушення функції органів;
• неплідність та асоційовані чинники.

Незалежно від обраної клініцистом стратегії результатом лікування повинно бути купірування больового синдрому, індукція регресії ендометріо­їдних вогнищ і відновлення фертильності.

За наявності у пацієнтки репродуктивних планів наступним етапом після операції з приводу ендометріозу є лікування неплідності. Його метод залежить від стадії і локалізації ендометріозу та інших факторів фертильності.

Зліва направо: Галина Кукіна, Зоя Савіна, Мераб Мгалоблішвіллі, Реваз Бочорішвіллі, Володимир Ліщук, Вікторія Євдокімова, Анна Новосад

Зліва направо: Галина Кукіна, Зоя Савіна, Мераб Мгалоблішвіллі, Реваз Бочорішвіллі, Володимир Ліщук, Вікторія Євдокімова, Анна Новосад

Якщо репродуктивні плани відсутні, показана ад’ювантна гормональна терапія із застосуванням дієногесту. Вибір саме цього препарату зумовлений наявністю доказової бази ефективності прогестинів щодо зменшення болю і пригнічення росту вогнищ ендометріозу. Крім того, вони можуть застосовуватись у будь-якому віці – від менархе до менопаузи.

Закінчуючи свою доповідь, професор Т. Рьомер підкреслив, що хірургічний метод не має бути єдиним і остаточним лікуванням ендометріозу. Проте у разі вибору такого лікування операція повинна бути виконана одноразово у відповідний період часу.

Анастасія Уссія, керівник експертного центру Gruppo Italo-Belga з ендометріозу та хірургії високого рівня (Рим, Італія) розпочала доповідь «Гістеректомія сьогодні» з висвітлення питань історії впровадження у широку практику даного оперативного втручання, вказавши зокрема на революційне значення лапароскопічної хірургії. Сьогодні переваги лапароскопічного доступу визнані у всьому світі, тим не менш його використання є недостатнім у більшості країн.

Переваги лапароскопічної гістеректомії:

• відсутність болісного абдомінального розрізу;
• зменшення формування спайок;
• менша вірогідність інфікування;
• швидше загоєння рани і відновлення організму пацієнтки;
• магніфікація анатомії;
• лікування інших захворювань тазових органів і хірургія яєчників;
• можливість ретельного гемостазу.

Показання до гістеректомії є досить різноманітними. А. Уссія зазначила, що існує відмінність у визначенні показань і застосуванні техніки втручання між хірургами-чоловіками і хірур­гами-жінками. Вона полягає у тому, що жіночий підхід є більш виваженим і обережним.

Доповідач акцентувала увагу на тому, що натепер у медичній спільноті сформувалась нова парадигма застосування гістеректомії: скорочення показань і, відповідно, частоти виконання даного втручання. Це пов’язано з появою альтернативних методів лікування гінекологічних захворювань, направлених на збереження матки (медикаментозна терапія, внутрішньоматкові системи, абляція ендометрія). На думку А. Уссія, той факт, що лише 15% від усіх гістеректомій виконують лапароскопічним доступом, становить велику проблему, пов’язану здебільшого з досвідом і навчанням хірургів.

Завершуючи виступ, доповідач зазначила, що лапароскопічний доступ має значні та беззаперечні переваги перед абдомінальним. Систематичне виконання лапароскопічних втручань поряд з належним навчанням хірургів сприяє зниженню частоти виникнення ускладнень до рівня < 1%. Гістеректомія повинна виконуватись з використанням мінімально інвазивних технік. Перевагу слід надавати вагінальному доступу, у разі наявності протипоказань до нього – лапароскопічному. Гістеректомія шляхом лапаротомії повинна відійти у минуле. Майбутній розвиток методів гінекологічної хірургії полягає в удосконаленні технологій, впровадженні швидких втручань, що сприятиме зниженню частоти ускладнень і покращенню результатів лікування.

Лаура Каппушева, професор кафедри акушерства і гінекології педіатричного факультету Російського науково-дослідного медичного університету (Москва), виступила з доповіддю «Місце внутрішньоматкової хірургії при проліферативних процесах ендометрія».

Іраклі Тодуа, Лаура Каппушева, Реваз Бочорішвіллі

Іраклі Тодуа, Лаура Каппушева, Реваз Бочорішвіллі

Розвиток ракової пухлини ніколи не відбувається на фоні нормально функціонуючого ендометрія, йому передують проліферативні процеси або атрофія. Остаточним методом діагностики патології ендометрія є морфологічне (гістологічне) дослідження. При цьому співробітники Американського коледжу акушерів і гінекологів вважають, що проведення гістероскопії недоцільне. У той же час доповідач зазначила, що з усіх методик отримання матеріалу для дослідження найбільш інформативним є саме гістероскопія з роздільним діагностичним вишкрібанням. Найбільше значення має прицільна біопсія патологічно змінених ділянок ендометрія за допомогою резектоскопа під контролем гістероскопії.

Для лікування залозистої гіперплазії ендометрія без атипії операція абляції/резекції може виконуватись за умови подальшого ретельного спостереження за хворою. У доповіді приділено увагу питанню ведення пацієнток з поліпами ендометрія, зокрема в осіб постменопаузального віку. У разі відсутності симптомів і при розмірі поліпа < 1 см у жінок в пременопаузі доцільно обрати тактику спостереження. За наявності симптомів, при більших розмірах пухлини та у постменопаузі поліпектомію виконують шляхом гістерорезектоскопії (резекція основи поліпа).

Основна теза доповіді «Оваріоектомія під час гістеректомії: коли та навіщо виконувати чи не виконувати» Філіпа Конінкса (Левен, Бельгія), почесного професора акушерства і гінекології Левенського католицького університету, Оксфордського університету, Католицького університету Риму полягала в тому, що збереження яєчників впливає на тривалість і якість життя жінок.

Відомо, що андрогени і естрогени мають значення для підтримання стану шкіри, функціонування мозку та сексуальності жінок. Під час менопаузи відбувається прогресивне поступове зниження концентрації статевих гормонів, натомість оваріоектомія зумовлює різке падіння їх рівня, що може призвести до більш швидких і тяжких змін в організмі. Доповідачем представлено дані різних дослідників щодо впливу статевих гормонів на діяльність мозку, зокрема на стан когнітивних функцій, розвиток депресивних станів та нейродегенеративних процесів (хвороба Альцгеймера). Враховуючи викладене, видалення яєчників є доцільним тільки у разі підвищеного індивідуального ризику розвитку раку або за наявності клінічних показань.

Ще одна доповідь Ф. Конінкса була присвячена нововведенням при лікуванні аденоміозу. Доповідач зазначив, що натепер не існує рекомендацій, розроблених за принципами доказової медицини, щодо ведення пацієнток з аденоміозом.

Більшість даних літературних джерел отримані з випадків виявлення аденоміозу при інших станах, наприклад при міомі матки або кровотечі. Клінічні симптоми аденоміозу неспецифічні та варіабельні: менорагія (40-50%), дисменорея (10-30%), метрорагія (10-12%), диспареунія, дисхезія. На сучасному етапі дослідники лише наближаються до розуміння патофізіологічних механізмів аденоміозу. З урахуванням наведених фактів у даний час основним методом лікування цієї патології є хірургічний.

Олександр Попов, д.мед.н., професор, керівник відділення ендоскопічної хірургії та член вченої ради Московського обласного науково-дослідного інституту акушерства і гінекології (Москва) представив до уваги аудиторії доповідь «Хірургічне лікування міом матки».

На думку доповідача, при виявленні міоми матки не завжди призначення лікування є обов’язковим. Здебільшого перебіг даної патології є безсимптомним. Вузли невеликого розміру (< 4-5 см), які не деформують порожнину матки, не потребують видалення. Таким пацієнткам може бути запропоновано спостереження або медикаментозна терапія.

На сьогодні на ринку представлено ряд препаратів, які є ефективними при консервативному лікуванні міом. Із них найбільш перспективний уліпрістал. Даний лікарський засіб може використовуватись і як самостійне лікування, і як етап підготовки до хірургічного втручання.

Міоми будь-якого розміру, які деформують порожнину матки, у жінок з репродуктивними планами повинні бути видалені на етапі прегравідарної підготовки. Безальтернативним методом хірургічного втручання у таких випадках є міом­ектомія. Вибір доступу при операції залежить від кількості і розмірів міоматозних вузлів. Загалом варто зазначити, що міомектомія як високотехнологічна операція повинна виконуватись з чітким урахуванням індивідуальних показань.

У своїй другій доповіді професор О. Попов на прикладі багатьох випадків поділився досвідом виконання операції циркляжу матки.

Іраклі Тодуа, доктор медицини, гінеколог, онкохірург, провідний фахівець багатопрофільного медичного центру Innova (Тбілісі, Грузія) виступив з доповіддю «Чи залишились покази до лапаротомії та вагінальної хірургії?».

Оперують Іраклі Тодуа, Володимир Ліщук, Анна Новосад

Оперують Іраклі Тодуа, Володимир Ліщук, Анна Новосад

Видалення матки є найбільш частим втручанням в оперативній гінекології. Враховуючи науково доведені переваги вагінальної гістеректомії та низьку частоту ускладнень, що виникають при її виконанні, цей метод залишається основним у лікуванні доброякісної патології матки. Вибір способу гістеректомії залежить від досвіду хірурга, розмірів матки і піхви, наявності у пацієнтки екстрагенітальної патології та ожиріння. Доповідач підкреслив, що у сучасних умовах кваліфікований гінеколог повинен володіти всіма методами гістер­ектомії для забезпечення індивідуального підбору найбільш прийнятного способу видалення матки у кожному конкретному випадку.

Традиційно у рамках конференції відбулись прямі трансляції з операційних універсальної клініки «Оберіг». Загалом запрошеними фахівцями світового рівня було здійснено вісім хірургічних втручань.

Як завжди учасники заходу відмітили високий рівень професіоналізму та практичну значущість представлених доповідей та онлайн-трансляцій live surgery у виконанні експертів світового рівня.

Огляд підготувала Вікторія Лисиця