Серцево-легенева реанімація у вагітних: погляд акушера

* Одеський національний медичний університет

Серцево-легенева реанімація (СЛР) – комплекс заходів, спрямованих на виведення пацієнта зі стану клінічної смерті. Ознаками клінічної смерті є відсутність свідомості, дихання та кровообігу (пульсу на сонних артеріях). У разі виникнення такого стану у вагітної збереження життя дитини можливе при відновленні функцій матері лише протягом 4-5 хв!

При виконанні СЛР слід враховувати наступні аспекти:

• ураження мозку матері відбувається через 4-6 хв реанімаційних заходів, мозку дитини – через 5 хв;
• успіх заходів передусім залежить від строків проведення СЛР;
• вагітність знижує ефективність СЛР;
• вазопресори не сприяють покращенню матково-плацентарного кровообігу після зупинки серця матері.

Розродження жінки у критичному стані шляхом кесаревого розтину повинно здійснюватись у тому ж приміщенні, де проводиться СЛР, щоб не витрачати час на переведення до операційного блоку, передопераційну підготовку.

Особливості кесаревого розтину вагітної у стані клінічної смерті:

• нижньосерединна лапаротомія (або доступ, яким акушер володіє найкраще);
• корпоральний кесарів розтин;
• обов’язкове зашивання матки;
• готовність до атонії матки і виникнення масивної кровотечі;
• за потребою виконання тампонади та введення утеротоніків.

Варто пам’ятати, що від швидкості надання допомоги вагітній у критичному стані залежить життя двох людей! Тому всі акушери повинні володіти технікою СЛР, щоб розпочати її до прибуття анестезіолога, а в разі потреби замінити останнього.

Клінічний випадок із практики

Пацієнтка П. була доставлена до Одеського обласного перинатального центру у вкрай важкому стані: артеріальний тиск не визначався, пульс – поодинокі поштовхи на сонній артерії. Зовнішньої кровотечі не спостерігалось. При аускультації плода виявлена аритмія.

Анамнез захворювання: після прийняття ванни відчула різкий біль в епігастрії, слабкість і втратила свідомість.

Діагноз на момент госпіталізації: друга вагітність, 34-35 тиж. Геморагічний шок IV ступеня. Внутрішньочеревна кровотеча. Передчасне відшарування плаценти без зовнішньої кровотечі? Анурія. Антенатальний дистрес плода.

Анамнез життя не обтяжений, екстрагенітальна патологія: порушення зору (міопія високого ступеня, відшарування сітківки).

Акушерський анамнез: одна фізіологічна вагітність, яка закінчилась неускладненими пологами. Перебіг даної вагітності проходив без ускладнень, на обліку в жіночій консультації – з 10-го тижня.

Жінці провели термінову інтубацію, розпочали штучну вентиляцію легень та інтенсивну інфузійно­трансфузійну терапію (ІТТ) через периферійні катетери великого діаметра. Через 5 хв після госпіталізації розпочали кесарів розтин; через 2 хв операції дістали живу дівчинку масою 2470 г, зріст 48 см; оцінка за шкалою Апгар 4-5 балів. Матка не ушкоджена, ознак передчасного відшарування плаценти не було. У черевній порожнині виявлено до 5000 мл крові.

Через 2 хв після народження дитини у матері розвинулась асистолія. Операцію було призупинено, на фоні масивної ІТТ лікарем-реаніматологом розпочата СЛР. Ефект досягнуто на 7-й хвилині (частота серцевих скорочень 100 уд/хв, проте артеріальний тиск не визначався). Після відновлення серцево-судинної діяльності продовжено пошук джерела кровотечі.

У заочеревинному просторі зліва виявлено гематому об’ємом > 2000 мл, що розповсюджувалася від рівня біфуркації аорти за діафрагму, верхній край гематоми пальпаторно і візуально не визначався. Загальний обсяг крововтрати – 9200 мл. Розрахований об’єм ІТТ становив 300%, що дорівнювало 33 600 мл. Було перелито 2000 мл еритроцитарної маси, 3500 мл теплої донорської крові (залучено 37 донорів), 2100 мл свіжозамороженої плазми, 15 000 мл колоїдних і кристалоїдних розчинів; для гемостазу застосовували транексамову кислоту.

На 40­-й хвилині після госпіталізації у жінки сталася повторна асистолія. Розпочали СЛР, яку доповнювали введенням 1 мл 0,1% розчину адреналіну (двічі). Через 35 хв, після дворазової дефібриляції, серцева діяльність була відновлена.

Хірургічним шляхом було досягнуто тимчасового гемостазу, мінімальні вітальні функції підтримувались за рахунок масивної ІТТ.

Головна проблема полягала у відсутності візу­алізації джерела кровотечі; пошук його продовжувався мультидисциплінарною командою, до якої увійшли хірург, судинний хірург, торакальний хірург, уролог, акушер-гінеколог. Консиліумом було висунуто припущення щодо спонтанного розриву судин заочеревинного простору (мальформація?).

Судинним хірургом було здійснено лігування ряду судин черевної порожнини та заочеревинного простору. Гемостаз було досягнуто. У післяопераційному періоді встановлено діагноз: постреанімаційна хвороба, постаноксична енцефалопатія, кома ІІІ ступеня, гостра ниркова недостатність ІV ступеня, анурія, синдром масивної гемотранс­фузії. Протягом п’яти діб продовжувалось проведення штучної вентиляції легень, інтенсивної ІТТ, гемодіалізу. На жаль, на фоні прогресування поліорганної недостатності зафіксовано клінічну і біо­логічну смерть.

Особливості даного клінічного випадку полягають у наступному:

• госпіталізація пацієнтки у стані декомпенсованого геморагічного шоку;
• кровотеча, що не походила з матки чи плаценти;
• розповсюджена внутрішньочеревна та за­очеревинна гематома, що утруднювала пошук джерела кровотечі;
• дворазова зупинка серця під час операції;
• надмасивна кровотеча, загальний обсяг крововтрати 12 400 мл;
• загальний об’єм інфузії 21 322 мл.

Патологоанатомічний діагноз: основне захворювання – спонтанний розрив судин артеріовенозної мальформації у ділянці воріт селезінки. Ускладнення – внутрішньочеревна та заочеревинна кровотеча з формуванням заочеревинної гематоми навколо воріт селезінки, хвоста підшлункової залози, у паранефральній клітковині зліва, з проривом під фіброзну капсулу у нижньому полюсі по передній поверхні лівої нирки, по ходу лівого сечовода, з імбібіцією жирової клітковини малого таза. Синдром поліорганної недостатності (набряк-набухання головного мозку, пневмонія, коагуляційний некроз кардіоміоцитів, реактивний панкреатит, паренхіматозна дистрофія печінки, нирок, міокарда, інфаркти селезінки).

Підсумовуючи свою доповідь, професор С.Р. Галич нагадала аудиторії про теорію катастроф (теорія швейцарського сиру) психолога Джеймса Різона. Відповідно до неї більшість катастрофічних подій є наслідком збігу ряду помилок («дірок у сирі»). Виходячи з цієї теорії, проведення ранньої та ефективної СЛР поряд з адекватною інтенсивною ІТТ можна розглядати як перший етап у запобіганні материнській смертності. Своєчасно виконаний кесарів розтин, як у даному клінічному випадку, дозволив зберегти життя дитини, але декомпенсований геморагічний шок викликав незворотні зміни в організмі жінки. У випадку госпіталізації пацієнтки у менш критичному стані вищенаведений обсяг невідкладної допомоги ймовірно привів би до збереження життя матері та дитини.