Медикаментозный аборт: сравнительная эффективность разных режимов применения препаратов

Прерывание нежелательной беременности остается одним из значимых медико-социальных факторов, оказывающих отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщин. В настоящее время во всем мире наблюдается довольно высокий уровень осложнений, связанных с искусственным прерыванием беременности. В связи с этим ВОЗ были разработаны рекомендации (2013) по вопросам политики и практики проведения безопасного аборта. В соответствии с положениями этого документа при выполнении раннего аборта (до 9 полных недель беременности) предпочтение отдается медикаментозному методу.

Представляем вашему вниманию обзор статьи экспертов Британской консультативной службы по вопросам беременности и Техасского университета P. A. Lohr, J. E. Starling, J. G. Scott, A.R.A. Aiken, в которой изложены результаты сравнительного исследования эффективности двух режимов назначения мифепристона и мизопростола с целью медикаментозного прерывания беременности.

Использование мифепристона и мизопростола в домашних условиях для прерывания беременности на ранних сроках является приемлемым и безопасным. Женщины предпочитают этот способ применению данных препаратов в условиях клиники. Однако законодательством Англии и Уэльса запрещено использовать лекарственные средства для аборта вне медицинских учреждений. Согласно рекомендациям Королевской коллегии акушеров и гинекологов (2011), для медикаментозного аборта на сроке до 63 дней гестации применяется мифепристон 200 мг перорально и мизопростол 800 мкг интравагинально через 24-48 ч. Такой режим назначения требует как минимум двух визитов к врачу, что может быть неудобным и экономически невыгодным для женщины и повлиять на ее отношение к медикаментозному аборту.

С целью разработки более приемлемой схемы медикаментозного прерывания беременности Британская консультативная служба по вопросам беременности (British Pregnancy Advisory Service, BPAS) в 2015 г. представила режим одновременного применения мифепристона и мизопростола. В предварительных исследованиях было продемонстрировано, что такой режим эффективен, однако может ассоциироваться с более высокой частотой развития побочных эффектов. Кроме того, потребность в более чем одной дозе мизопростола для достижения полной элиминации зародыша может возникать чаще, чем при применении этих лекарственных средств с 24-часовым интервалом. Однако, несмотря на потенциальные различия между режимами, во избежание повторного визита в клинику женщины могут предпочесть одновременное использование в условиях, когда домашнее применение мизопростола ограничено.

Основная цель настоящего исследования состояла в сравнении эффективности режима одновременного применения мифепристона и мизопростола и их использования с интервалом 24-48 ч.

Материалы и методы исследования

Было проведено ретроспективное когортное исследование с использованием данных о медикаментозных абортах, проведенных в клиниках BPAS, с 2015 по 2016 г.

Беременным на сроке ≤ 63 дней, желающим произвести медикаментозный аборт, при отсутствии противопоказаний предлагали выбор между двумя режимами: 200 мг мифепристона перорально с последующим интравагинальным применением 800 мкг мизопростола через 15 мин (одновременное назначение) или через 24-72 ч. Перед принятием решения о предпочтительном режиме все женщины были проинформированы о потенциальных различиях побочных эффектов и результатов. В анализ включали данные тех пациенток, которые выбрали одновременное назначение или 24-48-часовой интервал между введением лекарственных средств.

Через две недели после приема препаратов женщины могли либо пройти трансвагинальное УЗИ, либо самостоятельно определить результат аборта с помощью низкочувствительного теста на беременность (порог определения хорионического гонадотропина человека равен 1000 МЕ) и контрольного перечня симптомов. Пациентки могли планировать посещение врача в любое время при наличии опасений или признаков возможного осложнения (например постоянная боль, сохранение ощущения беременности). Лицам, у которых во время контрольного визита визуализировали сохраненный плодный мешок, нежизнеспособный эмбрион или диагностировали неполный аборт, предлагали на выбор применение еще одной дозы (800 мкг) мизопростола интравагинально или хирургическое лечение. При продолжении беременности рекомендовали хирургическую эвакуацию содержимого матки. Также в любое время выполняли удаление матки, если это было клинически необходимо (например при кровотечении) или по желанию женщины.

Первичной конечной точкой исследования была частота успешных медикаментозных абортов (полное удаление содержимого матки без хирургического вмешательства и прерывание беременности).

При определении первичной конечной точки сравнивали скорректированные и нескорректированные показатели частоты успешных абортов при применении двух исследуемых режимов. Расчет нескорректированной частоты для каждой схемы применения препаратов производился как в общей выборке, так и по группам в зависимости от срока гестации: < 49 дней, 50-56 дней, 57-63 дня. Поскольку назначение какого-либо режима осуществлялось по выбору пациентки, было возможным искажение данных показателей за счет различий исходных характеристик. Поэтому была смоделирована вероятность успеха аборта с использованием коэффициента предрасположенности. Определение этого показателя позволяет оценить, как вероятность успешного аборта варьируется в зависимости от примененного режима и гестационного срока с учетом исходных характеристик, которые могут повлиять на выбор режима. Исходные характеристики включали: возраст; индекс массы тела; этническую принадлежность; предыдущие роды, аборты, выкидыши и кесарево сечение; срок гестации в день приема мифепристона.

Вторичными конечными точками были частота клинически значимых побочных эффектов и неэффективности медицинского аборта. Таковая определялась как необходимость хирургической эвакуации содержимого матки или как продолжающаяся беременность, диагностированная при последующем визите. К клинически значимым побочным эффектам относились госпитализация, переливание крови и внутривенное введение антибиотиков.

Результаты

В течение исследуемого периода (май 2015 – апрель 2016 г.) в общей сложности 28 901 женщине было проведено медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках. Из них 24 543 (84,9%) выбрали одновременное назначение препаратов и 4358 (15,1%) – режим применения с интервалом 24-48 ч. Характеристики пациенток, выбравших режим одновременного назначения: старший возраст; европеоидная раса; ≥ 1 предыдущих родов, абортов или выкидышей; меньший срок гестации.

Результаты определения первичной конечной точки представлены в таблице 1. После статистического анализа с использованием коэффициента предрасположенности обнаружены лишь незначительные отличия от некорректированной частоты успешного аборта. Это убедительно свидетельствует о том, что искажение показателей в связи с характеристиками пациенток было слабым.

Общая частота успешного аборта для обоих исследуемых режимов была высокой, однако несколько ниже при одновременном их применении (94,5 против 97,1%; абсолютная разница 2,6%, р < 0,001). В целом относительный риск (ОР) успешного прерывания беременности при одновременном назначении препаратов составил 0,973 (р < 0,001). В этом контексте следует отметить, что «относительный риск» – статистически корректный, но потенциально приводящий в замешательство термин, поскольку результатом исследования являлся успешный медикаментозный аборт. По этой причине ОР 0,973 лучше интерпретировать как «97,3% относительная эффективность» одновременного назначения по сравнению с режимом введения препаратов с интервалом.

Частота успешных абортов для обоих режимов назначения мифепристона и мизопростола снижалась по мере увеличения срока гестации, однако значительной вариабельности ОР при одновременном применении препаратов не наблюдалось, несмотря на относительно большой размер выборки.

Результаты определения вторичных конечных точек приведены в таблице 2.

Продолжение развития беременности после применения мифепристона и мизопростола наблюдалось у 596 женщин, выбравших режим одновременного применения и у 39 – введение с интервалом (2,4 против 0,9% соответственно). Частота хирургического вмешательства по поводу продолжающейся беременности была самой низкой в обеих группах на сроке ≤ 49 дней (1,4% при одновременном применении и 0,2% при введении с интервалом; р < 0,001), но возрастала с увеличением срока гестации и была самой высокой в 57-63 дня (5 и 2,2% соответственно). Отказались от завершения аборта или выбыли из-под наблюдения после диагностики беременности 18 женщин с продолжающейся беременностью в группе одновременного применения препаратов и 1 – в группе второго исследуемого режима.

Хирургическое вмешательство с целью эвакуации сохраненного гестационного мешка, нежизнеспособного эмбриона или в связи с неполным абортом чаще проводилось в группе одновременного применения препаратов (3,1 против 2,0%; р < 0,001). При рассмотрении этого показателя по группам в зависимости от гестационного возраста разница между режимами была достоверной на сроке ≤ 49 дней (2,9 против 1,7%; р = 0,003) и 50-56 дней (3,5 против 2,0%; р = 0,007) беременности.

Клинически значимые побочные эффекты редко возникали при применении обеих схем. У 49 из 24 543 женщин в группе одновременного назначения препаратов и у 8 из 4358 – в группе введения с интервалом наблюдалось какое-либо клинически значимое неблагоприятное событие (р = 0,972).

Обсуждение

В настоящем ретроспективном когортном ис­следовании обнаружена сопоставимая эффективность одновременного назначения мифепристона и мизопростола и применения этих препаратов с интервалом 24-48 ч с целью медикаментозного аборта на всех сроках гестации до 63 дней включительно (94,5 и 97,1% соответственно). Частота успешного прерывания беременности при использовании обеих схем снижается по мере увеличения срока гестации, однако относительная эффективность одновременного применения препаратов остается постоянной. Также отмечено, что профили безопасности двух исследованных режимов аналогичны и характеризуются низкой частотой развития клинически значимых побочных эффектов. Тем не менее большинство женщин выбирали режим одновременного применения мифепристона и мизопростола, вероятно, учитывая большую его практичность.

Сравнение эффективности одновременного назначения препаратов для медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках с режимом использования таковых с 24-часовым интервалом ранее было проведено в двух рандомизированных исследованиях (Creinin et al., 2007; Goel et al., 2011). Согласно результатам исследования Goel et al. (n = 80), частота успешных медикаментозных абортов на сроке ≤ 7 нед гестации при использовании указанных схем назначения составила 95,0 и 97,5% соответственно. В рандомизированном исследовании Creinin et al. обнаружено, что режим с одновременным приемом препаратов не уступает по эффективности их применению с интервалом 24 ч на сроках беременности ≤ 63 дней. В представленном в настоящей статье исследовании показатели общей частоты успешного прерывания беременности аналогичны полученным Goel et al. и Creinin et al. Следует отметить, что в исследовании Creinin et al. не было обнаружено снижения показателей эффективности разных режимов при увеличении гестационного возраста. В отличие от этого авторы предлагаемой статьи наблюдали снижение частоты успешных абортов в зависимости от срока беременности при применении обеих схем. Эти результаты согласуются с данными систематического обзора Raymond E. G. et al. (2013). В этот анализ были включены исследования (n = 45 000), в которых для медикаментозного прерывания беременности использовали 200 мг мифепристона перорально и различные схемы и интервалы назначения мизопростола. Был обнаружен более высокий риск неуспешного аборта (необходимость хирургического вмешательства для извлечения содержимого матки) в группах, которые включали женщин на 9-й неделе беременности по сравнению с участницами с меньшими сроками гестации.

В представленном в данной статье исследовании получены несколько более высокие значения общей частоты клинически значимых побочных эффектов по сравнению с ранее опубликованными результатами оценки исходов 233 805 медикаментозных абортов, проведенных в течение 2 лет в клиниках планирования семьи (Cleland et al., 2013). Показатели частоты внутривенного введения антибиотиков и переливания крови аналогичны в обоих исследованиях, однако Lohr et al. отметили более высокую частоту госпитализации. Авторы предполагают, что эта разница может возникать вследствие функционирования общедоступной системы здравоохранения Великобритании, а не отражать фактические различия тяжести осложнений.

Полученные результаты играют важную роль в клинической практике. В условиях запрета проведения медикаментозного аборта вне медицинского учреждения режим применения препаратов с временным интервалом требует по меньшей мере двух визитов в клинику, что создает существенные ограничения доступности и приемлемости данного метода прерывания беременности. При наличии выбора преобладающее большинство женщин предпочитали одновременное применение препаратов для аборта. Результаты также свидетельствуют о том, что пациенткам можно предлагать режим одновременного приема на всех сроках гестации вплоть до 63 дней включительно, не опасаясь, что его относительная эффективность значительно ухудшится по сравнению с режимом, предусматривающим временной интервал. Исходя из имеющихся данных о наиболее высокой вероятности успешного аборта, обычно рекомендуемый промежуток между приемом мифепристона и введением мизопростола составляет 24-48 ч. Однако для лучшего удовлетворения потребностей женщин, с учетом достаточной эффективности в прерывании беременности, следует включить режим одновременного назначения препаратов до 63 дней гестации в рекомендации по проведению медикаментозного аборта.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: P. A. Lohr, J. E. Starling,

J. G. Scott, A.R. A. Aiken.

Simultaneous Compared With Interval

Medical Abortion Regimens Where Home

Use Is Restricted. Obstet Gynecol 2018; 0: 1-7.