скрыть меню

Cкрининг рака молочной железы у женщин со средней степенью риска


страницы: 10-14

Обзор практического бюллетеня ACOG


Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным злокачественным заболеванием у женщин США и занимает второе место в структуре ведущих причин смерти от рака. Скрининг РМЖ посредством регулярной маммографии, начиная с 40-летнего возраста, способствует снижению смертности от данной патологии пациенток со средней степенью риска. Вместе с тем проведение скрининга также может оказывать негативное влияние на состояние женщины вследствие ложноположительных результатов и гипердиагностики клинически невыраженных поражений. Оценка соотношения преимущества и вреда от маммографии обусловила различия между гайдлайнами в отношении возраста начала и прекращения, а также частоты проведения данного обследования у пациенток со средней степенью риска РМЖ.

Предлагаем вашему вниманию обзор практического бюллетеня (июль 2017 г.) Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), разработанного на основе обобщения современных рекомендаций наиболее авторитетных организаций по проблемам рака: Рабочей группы профилактической службы США (U. S. Preventive Services Task Force, USPSTF), Американского онкологического общества (American Cancer Society, ACS) и Национальной комплексной онкологической сети США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN).

Среди всех новых случаев рака, диагностированных у женщин, доля РМЖ составляет 30%. В США риск развития РМЖ равен приблизительно 12% (у одной из восьми женщин). Следует отметить, что за последние 50 лет смертность от РМЖ значительно снизилась. Так, в настоящее время пятилетняя выживаемость пациенток составляет 90%, что значительно превышает аналогичный показатель (75%) в 1975 г. Это снижение объясняется внедрением методик ранней диагностики и улучшением лечения РМЖ.

Факторы риска развития РМЖ

вверх
  • Семейный анамнез РМЖ, рака яичников или других форм наследственного рака, ассоци­ированного с герминативными мутациями (например рак простаты, поджелудочной железы).
  • Диагностированная генная мутация.
  • Выявление специфической патологии при биопсии молочной железы:
    • атипичная гиперплазия (дольковая или протоковая);
    • дольковая (лобулярная) карцинома in situ.
  • Раннее менархе.
  • Поздняя менопауза.
  • Отсутствие родов в анамнезе.
  • Длительный интервал между менархе и первой беременностью.
  • Менопаузальная гормональная терапия с применением эстрогенов и прогестинов (снижение риска при монотерапии эстрогенами).
  • Отсутствие грудного вскармливания в анамнезе.
  • Увеличение возраста.
  • Этническая принадлежность (повышение риска мутации BRCA у женщин, представительниц еврейского народа ашкенази).
  • Повышенный индекс массы тела.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Курение.
  • Повышенная рентгенологическая плотность ткани молочной железы (по результатам маммографии).
  • Воздействие высокой дозы терапевтического облучения на грудную клетку (лечение лимфомы Ходжкина) у молодых женщин (в возрасте 10-30 лет)

Общие принципы скрининга

вверх

Цель скрининга рака – выявить заболевание на доклинической стадии у здоровых бессимптомных пациенток, чтобы предотвратить неблагоприятные исходы, повысить выживаемость и избежать необходимости более интенсивного лечения. Скрининговое обследование имеет как преимущества (например улучшение клинических исходов), так и неблагоприятные последствия (финансовые затраты, появление тревоги, возможность ложноположительных результатов и такие специфические отрицательные эффекты тестирования, как гипердиагностика и нецелесообразное лечение).

Для скрининга РМЖ используются отдельно или в сочетании следующие методы: самообследование и самостоятельная оценка ощущений в области груди, клиническое обследование молочной железы специалистом и маммография.

Разнообразные оценки надлежащего соотношения положительного и отрицательного влияния привели к различиям в рекомендациях основных экспертных профессиональных организаций в отношении скрининга РМЖ (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендации относительно скрининга РМЖ у женщин со средней степенью риска

Критерий

ACOG

USPSTF

ACS

NCCN

Клиническое обследование молочной железы

Может быть предложено* каждые 1-3 года женщинам 25-39 лет и ежегодно – ≥ 40 лет

Недостаточно доказательств за и против рекомендации (І категория)

Не рекомендуется (небезусловная рекомендация1)

Рекомендовано каждые 1-3 года женщинам 25-39 лет. Рекомендовано ежегодно женщинам ≥ 40 лет

Возраст начала скрининговой маммографии

Предлагать начало в возрасте 40 лет*.

Начинать в возрасте 40-49 лет после консультирования при желании пациентки.

Рекомендовано не позже 50 лет, если не проведено ранее.

Рекомендовано в возрасте 50 лет (категория В).

Возраст 40-49 лет: решение принимается индивидуально.

Предлагать в возрасте 40-45 лет (категория С).

Рекомендовано в 45 лет (сильная рекомендация)

Рекомендовано в 40 лет

Интервалы между маммографическими обследованиями

Ежегодно или 1 раз в два года*

1 раз в два года (категория В)

Ежегодно для женщин в возрасте 40-54 лет (небезусловная рекомендация).

1 раз в два года с опцией продолжения скрининга ежегодно для женщин ≥ 55 лет (небезусловная рекомендация).

Ежегодно

Возраст прекращения проведения маммографии

Продолжать до 75 лет. После 75 лет совместное решение о прекращении скрининга должно основываться на обсуждении состояния здоровья женщины и ее продолжительности жизни

Существующих данных недостаточно для оценки соотношения преимуществ/  вреда скрининговой маммографии для женщин ≥ 75 лет (категория І)

Если ожидаемая продолжительность жизни < 10 лет (небезусловная рекомендация)

Если тяжелые коморбидные состояния ограничивают ожидаемую продолжительность жизни до 10 лет и  меньше

*Решение принимается в процессе совместного обсуждения после соответствующего консультирования.

1 Стратификация рекомендаций по системе GRADE: большинство, но не все пациенты выбирают предложенное действие, решение принимается пациенткой с учетом своих предпочтений. Клиницисты должны признать, что больные могут выбрать разные варианты, и помочь каждому пациенту в принятии решения (Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA 2015; 314: 1599-614).

 

Преимущества маммографии

вверх

В соответствии с результатами систематических обзоров, независимо проведенных экспертами USPSTF и ACS, своевременная диагностика РМЖ посредством маммографии способствует снижению смертности. Специалисты USPSTF оценивали результаты в зависимости от возрастных категорий (табл. 2). В этом исследовании также обнаружено снижение риска распространенного РМЖ (стадия ≥ IIB) при проведении маммографии у женщин в возрасте ≥ 50 лет.

Возрастная категория, лет

Относительный риск (95% доверительный интервал)

39-49

0,92 (0,75-1,02)

50-59

0,86 (0,68-0,97)

60-69

0,67 (0,54-0,83)

70-74

0,80 (0,51-1,28)

 

Нежелательные последствия скрининговой маммографии

вверх

Ложноположительные результаты обследования

О ложноположительных результатах маммографии речь идет, когда при повторном вызове для дополнительного обследования и проведении последующей биопсии обнаруживаются доброкачественные изменения.

Согласно данным Консорциума по наблюдению за раком молочной железы, 10-летняя кумулятивная частота ложноположительных результатов маммографии составила 61% при ежегодном скрининге и 42% при проведении обследования 1 раз в два года, а необходимость биопсии – в 7 и 5% случаев соответственно.

В систематическом обзоре ACS продемонстрировано, что некоторые факторы со стороны пациентки (использование комбинированной гормональной терапии и плотность молочной железы) связаны с повышенной вероятностью ложноположительных результатов маммографии у лиц в возрасте 40-49 лет. В этом обзоре такжепоказано, что повторные вызовы более вероятны при первой маммографии и сведены к минимуму при наличии предшествующих изображений.

Тревожность и дистресс

Согласно результатам систематического обзора USPSTF, женщины, получающие четкую информацию об отрицательных результатах обследования, испытывают меньшее беспокойство и дистресс по сравнению с лицами, вызванными для повторного обследования. У некоторых пациенток тревога сохраняется, несмотря на отрицательные результаты повторного обследования.

Дискомфорт во время процедуры

В систематическом обзоре USPSTF отмечалось, что многие женщины жалуются на боль во время маммографии, однако мало кто из них считает это ощущение сдерживающим фактором для будущего скрининга.

Гипердиагностика и излишнее лечение

О гипердиагностике РМЖ можно говорить, когда при скрининге обнаруживается рак, который не проявился бы симптоматически. Результатом гипердиагностики часто является начало ненужного лечения.

Частота гипердиагностики и избыточного лечения частично связаны с обнаружением протоковой карциномы in situ. Это поражение является значительно менее угрожаемым для жизни, чем РМЖ, однако многие исследователи относят эти патологии в одну группу и назначают лечение при выявлении карциномы in situ. При обобщении результатов различных исследований специалисты ACS отметили широкие колебания частоты гипердиагностики РМЖ (по приблизительным оценкам – от 0 до 54% и после коррекции – в пределах от 1 до 10%) в зависимости от допущений, принятых при моделировании, и от наличия протоковой карциномы. В обзоре USPSTF сообщалось об аналогичных результатах, полученных в обсервационных исследованиях, и более высоких показателях (от 10,7 до 22,7%) в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Лучевая нагрузка

В доступных литературных источниках не найдено исследований, в которых бы непосредственно изучали воздействие облучения во время маммографии. Однако в систематический обзор USPSTF включены результаты исследования на модели, согласно которым число смертей вследствие рака, индуцированного облучением во время маммографии, составляет 2 случая на 100 000 женщин в возрасте 50-59 лет, проходивших скрининг каждые два года, и 11 – на 100 000 лиц в возрасте 40-49 лет, обследовавшихся ежегодно. В недавнем аналогичном исследовании (Miglioretti D. L. et al., 2016) показано, что потенциальная польза в снижении смертности от раннего выявления РМЖ путем ежегодного скрининга, начиная с 40-летнего возраста, намного (в 60 раз) перевешивает риск смерти от рака, вызванного облучением при маммографии. Согласно результатам этого анализа, воздействие радиации при ежегодном скрининге 100 000 женщин в возрасте 40-74 лет приводило к развитию РМЖ в 125 случаях и к летальному исходу в 16 случаях. В то же время при раннем выявлении РМЖ путем скрининга было пред­отвращено 968 случаев смерти.

Клиническая оценка и рекомендации

вверх

Определение индивидуального риска РМЖ

Определение риска РМЖ основано на оценке сочетания различных факторов, которые могут повлиять на степень такового. При первоначальной оценке следует обратить внимание на информацию о репродуктивных факторах риска, результатах предшествующих биопсий, воздействии ионизирующего излучения, а также на семейный анамнез рака. Клиницисты должны выяснять сведения о случаях РМЖ, рака яичников, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы и других типов наследственного рака у лиц первой, второй и, возможно, третьей степени родства, а также о возрасте постановки им диагноза. Пациенткам с потенциально повышенным риском развития РМЖ по результатам первоначальной оценки следует провести дальнейшее определение риска. Таковое может осуществляться с использованием одного из валидированных инструментов (модели Гейла, BRCAPRO, Тайрера – Кьюзика, Клауса, алгоритм оценки риска заболеваемости и носительства рака молочной железы и яичников [BOADICEA]), доступных онлайн.

Оценка риска РМЖ важна для определения его степени (средний или повышенный) у каждой конкретной женщины для изучения необходимости более интенсивного наблюдения, генетического тестирования или применения стратегий по снижению риска. Не следует оценивать риск для решения вопроса о нецелесообразности проведения скрининга, соответствующего возрасту пациентки. Скорее, определение риска должно использоваться для выявления категории женщин, которым могут быть полезны генетическое консультирование, расширенный скрининг с использованием МРТ, более частое клиническое обследование груди.

Оценка риска РМЖ с помощью упомянутых моделей может быть быстро проведена в амбулаторных условиях во время врачебного приема. Некоторые из них более приемлемы для определенных факторов риска и популяций, чем другие. На практике широко используется модель Гейла, однако ее применение ограничено у некоторых женщин, а именно:

  • у пациенток младше 35 лет;
  • имеющих семейный анамнез РМЖ у родственников по отцовской линии, у таковых второй степени или более дальних родственников;
  • с семейным анамнезом других форм рака (яичников, предстательной железы), которые связаны с генетическими мутациями;
  • с поражениями высокого риска (по результатам биопсии), кроме атипичной гиперплазии (например лобулярной карциномы in situ).

В таких случаях риск РМЖ может быть определен с помощью других валидированных инструментов (BRCAPRO, BOADICEA, модели Тайрера – Кьюзика или Клауса). В исследовании D. G. Evans et al. (2014) показано, что модель Тайрера – Кьюзика, разработанная на основе результатов International Breast Cancer Intervention Studies, является более точной в оценке риска РМЖ у женщин с отягощенной наследственностью, чем модели Клауса или Гейла.

Самостоятельное обследование молочных желез

Самообследование груди не рекомендуется женщинам со средней степенью риска РМЖ, поскольку отсутствуют достоверные доказательства пользы такового, и существует вероятность вреда вследствие ложноположительных результатов. Эту категорию пациенток следует информировать о необходимости анализа своих ощущений в молочной железе и рекомендовать обращаться к врачу, если они испытывают изменения. Самостоятельный анализ предполагает осознание женщиной нормального внешнего вида и ощущений, возникающих в груди. Самостоятельное обследование груди – это регулярный повторный осмотр и пальпация молочных желез с целью выявления новообразования. В отличие от этого осознание ощущений не включает рекомендаций по систематическому обследованию. Скорее, это означает, что женщина должна обращать внимание на изменения или потенциальные проблемы с молочными железами. Их следует информировать о признаках РМЖ и посоветовать сообщить врачу, если они заметят такие изменения, как боль, нагрубание, появление выделений из сосков или покраснение.

Несмотря на то что экспертами USPSTF и ACS самостоятельное обследование не рекомендуется, данные о частоте самообнаружения РМЖ служат убедительным обоснованием эффективности осознанного анализа состояния молочных желез при выявлении этой патологии. Приблизительно 50% случаев РМЖ у женщин в возрасте ≥ 50 лет и 71% – < 50 лет обнаруживаются самими пациентками.

Клиническое обследование молочных желез

Клиническое обследование молочных желез специалистом может проводиться бессимптомным пациенткам со средней степенью риска РМЖ. В качестве скринингового метода данное обследование целесообразно выполнять с интервалом 1-3 года для женщин в возрасте 25-39 лет и ежегодно – ≥ 40 лет.

Осмотр молочных желез специалистом остается рекомендуемой частью обследования лиц с высоким риском РМЖ, а также с симптомами этого заболевания.

Возраст начала маммографического скрининга

Женщинам со средним риском развития РМЖ следует рекомендовать скрининг с использованием маммографии, начиная с 40-летнего возраста, но не ранее. Если же это исследование не проведено в 40 лет, начать скрининг необходимо не позднее 50 лет. Решение вопроса о возрасте начала скрининга должно быть принято в процессе совместного обсуждения врачом и пациенткой информации о потенциальной пользе и негативных последствиях маммографии.

Количество случаев РМЖ и летальных исходов увеличивается с возрастом женщин от 40 до 50 лет. Такая же тенденция прослеживается в отношении частоты РМЖ. Маммография, по-видимому, способствует большему снижению смертности по мере старения пациенток (табл. 2). В то же время частота нежелательных явлений, обусловленных проведением маммографии, вероятно, снижается в популяции пожилых женщин. Поскольку РМЖ встречается реже среди лиц моложе 40 лет, в этой возрастной группе частота отрицательных последствий маммографии выше по сравнению с ее пре­имуществами (сохраненными жизнями). Таким образом, соотношение риск/польза скрининговой маммографии уравновешивается с возрастом.

Частота проведения маммографии

Исходя из совместного принятия решения с учетом потенциальных преимуществ и неблагоприятных последствий, а также индивидуальных предпочтений, женщинам со средней степенью риска РМЖ следует рекомендовать скрининг с использованием маммографии каждые один или два года. Маммография 1 раз в два года, особенно в возрасте > 55 лет, является целесообразным вариантом скрининга, способствующим снижению частоты нежелательных явлений, при условии информирования пациентки о том, что при более редком обследовании несколько уменьшается польза.

Согласно результатам метаанализа ACS, более короткие интервалы между скрининговыми об­следованиями связаны с улучшением исходов (особенно для лиц моложе 50 лет) наряду с повышением частоты повторных вызовов и биопсий.

Ежегодный скрининг способствует наибольшему снижению смертности от РМЖ, особенно в популяции молодых женщин. В свете этого NCCN по-прежнему рекомендует проведение скрининга ежегодно. Эксперты ACS предлагают начинать ежегодный скрининг в возрасте 40 лет, а в возрасте ≥ 55 лет переходить на двухгодичный интервал с сохранением возможности продолжать скрининг ежегодно.

Возраст прекращения проведения скрининговой маммографии

Женщинам со средней степенью риска развития РМЖ рекомендуется продолжать проведение скрининга с использованием маммографии до 75-летнего возраста. Возраст не должен быть основным и единственным критерием для продолжения или прекращения скрининга. Решение о прекращении дальнейшего использования маммографии должно приниматься с учетом состояния здоровья и продолжительности жизни женщины.

Определение кандидатов для скрининговой маммографии среди лиц > 75 лет проводится на основании оценки их общего состояния здоровья и ожидаемой продолжительности жизни. Обнаружение при маммографии раннего РМЖ у пациенток с ожидаемой продолжительностью жизни < 10 лет вряд ли окажет значительное влияние на снижение их смертности. Вместе с тем они подвергаются риску развития дискомфорта, тревожности и снижения качества жизни от побочных эффектов лечения, которое вряд ли продлит их жизнь.

Обобщение рекомендаций по проведению скрининговой маммографии женщинам со средней степенью риска РМЖ

вверх

Уровень рекомендаций А

  • Следует предлагать скрининговую маммографию, начиная с 40-летнего возраста. Скрининг с использованием маммографии рекомендовано начинать не ранее 40-летнего возраста. Если таковой не проведен в 40 лет, обследование должно быть начато не позднее 50 лет. Решение о возрасте начала проведения маммографии необходимо принимать совместно врачом и пациенткой после обсуждения информации о потенциальной пользе и нежелательных последствиях этого метода.
  • Обследование рекомендуется проводить ежегодно или каждые два года. Скрининг с двухгодичным интервалом является рациональной опцией для женщин старше 55 лет при условии информирования их об уменьшении преимуществ вследствие более редкого обследования.
  • Проведение маммографии следует продолжать как минимум до 75-летнего возраста.

Уровень рекомендаций В

  • Клиницистам необходимо периодически оценивать риск РМЖ, анализируя анамнез пациентки.
  • Женщинам с первоначально повышенным риском РМЖ следует проводить дополнительную оценку.
  • Самостоятельное обследование груди не рекомендуется, поскольку существует риск получения негативных последствий ложноположительных результатов, а также в силу отсутствия доказательств пользы такого обследования.

Уровень рекомендаций С

  • Клиническое обследование молочных желез может быть рекомендовано бессимптомным женщинам со средней степенью риска. В качестве скринингового метода такое обследование целесообразно выполнять с интервалом 1-3 года для 25-39-летних пациенток и ежегодно – в возрасте ≥ 40 лет.
  • Следует информировать женщин в отношении необходимости анализа своих ощущений в области молочной железы и обращения к врачу при появлении каких-либо изменений.
  • Возраст не является единственным критерием для продолжения или прекращения скрининга. В возрасте > 75 лет решение о прекращении скрининговой маммографии должно приниматься совместно врачом и пациенткой с учетом ее состояния здоровья и продолжительности жизни.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Breast cancer risk assessment and screening in average-risk women. Practice Bulletin No. 179. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130: e1-16.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2018 Год

Содержание выпуска 7-8 (120-121), 2018

  1. М.В. Майоров, С.В. Ворощук, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  2. Е.Ф. Кира, А.М. Савичева

  3. З.М. Дубоссарская, Е.А. Пузий

  4. Є.В. Гріжимальський, Д.Р. Шадлун, А.Й. Гарга, О.М. Цівина

  5. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  6. С.П. Пасєчніков

Содержание выпуска 6 (119), 2018

  1. Р.А. Ткаченко

  2. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  3. А.П. Григоренко, А.С. Шатковская, О.Г. Шиманская, О.А. Плюта

  4. С.П. Пасєчніков, Я.М. Клименко

  5. Р.А. Ткаченко, М.С. Рыбин, С.П. Зайченко

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

  7. А.Б. Бизунков

Содержание выпуска 5 (118), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. И.В. Лахно, В.И. Останина, Е.В. Милютин

  3. Н.И. Стуклов

  4. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  5. В.И. Аверина

  6. А.Б. Бизунков

Содержание выпуска 4 (117), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. Е.Н. Носенко, Т.Я. Москаленко, Е.В. Смирнова, А.В. Рутинская

  3. M. Gold, A. Andriessen, A. Bader, R. Alinsod, E. Shane French, N. Guerette, Є. Колодченко, М. Krychman, S. Murrmann, J. Samuels

  4. Т.А. Продан, Н.О. Данкович, О.М. Бабенко

  5. О.В. Рыкова

  6. Ю.П. Вдовиченко, О.М. Гопчук

  7. Р.А. Ткаченко

  8. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

Содержание выпуска 3 (116), 2018

  1. Т.В. Авраменко, И.М. Меллина, Н.И. Владимирова

  2. О.І. Буткова, І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  3. Н.В. Косей, С.И. Регеда, А.И. Западенко

  4. А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, O.І. Полунченко, О.Л. Ємельянік

  5. О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников, А.В. Бабич

  6. С.Н. Гайдукова, С.В. Выдыборец

Содержание выпуска 2 (115), 2018

  1. І.Б. Вовк, О.В. Трохимович

  2. Р.А. Ткаченко

  3. Л.Б. Маркин

  4. И.И. Лесной

  5. І.Г. Криворчук, Ю.В. Давидова, А.Ю. Ліманська

  6. С.О. Шурпяк, В.І. Пирогова, Н.В. Щурук

  7. О.В. Ромащенко

  8. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  9. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

  10. В.І. Горовий

Содержание выпуска 1 (114), 2018

  1. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  2. С.Р. Галич

  3. В.І. Медведь, М.Є. Кирильчук, К.М. Дуда

  4. В.И. Черний

  5. А.А. Буднюк

  6. С.Н. Гриценко

  7. Ю.О. Дубоссарська

  8. В.К. Кондратюк, Н.П. Дзись, Н.Е. Горбань, А.И. Нарольская, Н.Д. Коблош

  9. О.О. Єфіменко, О.Ю. Михайленко

  10. А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  11. В.В. Баранова, А.Ю. Ліманська, Ю.В. Давидова

Содержание выпуска 1, 2018

  1. Т.Ф. Татарчук, О.В. Рыкова

  2. Н.В. Косей

  3. О.А. Ефименко

  4. Н.А. Цубанова, А.В. Барская, Т.Д. Губченко

  5. Н.Ю. Педаченко, Н.Ф. Захаренко

  6. І.Б. Вовк

  7. Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.Н. Баженов, И.Ф. Корниенко, В.В. Василевич

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback