скрыть меню

Бессимптомная бактериурия, цистит и пиелонефрит у женщин. Рациональная антибиотикотерапия

страницы: 58-61

Обзор рекомендаций Европейской ассоциации урологии

Представляем вашему вниманию обзор краткой версии обновленных (2018) рекомендаций Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) по ведению женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).

Согласно консенсусу ЕАУ, ведение пациентов с ИМП подразумевает дифференциацию последних на неосложненные и осложненные. При этом эксперты выделяют следующие факторы, наличие которых свидетельствует об осложненных ИМП:

  • беременность;
  • анатомические нарушения мочевыводяшего тракта, сопровождающиеся нарушением оттока мочи;
  • наличие инородного тела;
  • функциональные нарушения мочевой системы, проявляющиеся везикоуретеральным рефлюксом и др.;
  • неполное опорожнение мочевого пузыря;
  • наличие сахарного диабета, заболеваний, сопровождающихся иммунной супрессией;
  • ИМП у мужчин;
  • наличие нозокомиальных инфекций.

При это специалисты уделяют особое внимание стратегии рационального применения антибиотиков. Целью таковой является оптимизация профилактики и лечения заболеваний путем ограничения безосновательного назначения и неправильного применения антибактериальных препаратов. Наиболее важными компонентами этой стратегии являются:

  • регулярное обучение медицинских работников принципам наиболее эффективного использования антибиотиков;
  • соблюдение рекомендаций региональных, национальных или международных руководств;
  • аудит назначений специалистов при лечении инфекционных заболеваний (в частности в стационарах);
  • оценка результатов лечения;
  • регулярный мониторинг врачами выполнения их назначений, а также изучение изменений профиля локальной резистентности патогенов.

Бессимптомная бактериурия

вверх

Бессимптомная бактериурия определяется у пациенток без признаков инфекций мочевыводящего тракта при выявлении бактериального роста ≥ 105 КОЕ/мл в пробах мочи, взятых двукратно.

Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии не проводится в следующих ситуациях:

  • у женщин, не имеющих факторов риска (УД* 2а; СР А) (* УД – уровень доказательности; СР – степень рекомендаций);
  • у пациентов с хорошо контролируемым сахарным диабетом (1b; А);
  • у женщин в возрасте постменопаузы (1a; А);
  • у лиц пожилого возраста, проживающих в домах престарелых (1a; А);
  • у пациентов с функциональными нарушениями и/или реконструированными нижними мочевыми путями (2b; B);
  • при катетеризации мочевыводящих путей (4; C);
  • у больных с трансплантатами почек (1b; А);
  • пациентам перед артропластикой (1b; А);
  • при рецидивирующих ИМП (1b; А).

Обследование на бессимптомную бактериурию и лечение проводят:

  • у беременных женщин (1a; А);
  • перед проведением инвазивных урологических вмешательств (1a; А).

После лечения для подтверждения его эффективности выполняется культуральное исследование мочи (4; C).

Неосложненный цистит

вверх

Неосложненный цистит – острое, спорадическое или рецидивирующее воспаление мочевого пузыря у небеременных или у женщин пременопаузального возраста, не имеющих анатомических/функциональных аномалий мочевыводящих путей или сопутствующих заболеваний.

Диагностика неосложненного цистита

Диагноз неосложненного цистита устанавливается на основании (2а; В):

  • анамнеза и жалоб, свидетельствующих о наличии симптомов нижних мочевых путей (дизурия, учащенное мочеиспускание, ургентные позывы);
  • отсутствия выделений из половых путей или признаков раздражения влагалища у женщин, не имеющих других факторов риска развития осложненных ИМП.

Для постановки диагноза в качестве альтернативы бакпосеву мочи возможно использование те­ст-полосок (2а; В).

Культуральное исследование мочи проводится в следующих ситуациях (4; В):

  • у беременных;
  • при подозрении на острый пиелонефрит;
  • при наличии симптомов, которые не купируются или рецидивируют в течение 24 нед после завершения лечения;
  • в случае атипичных проявлений заболевания.

Рекомендации по лечению неосложненного цистита представлены в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендации по лечению неосложненного цистита

 

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность курса терапии, дни

Комментарии

УД

СР

Первая линия терапии

Фосфомицина трометамол

3 г однократно

1

Рекомендуется женщинам, но не мужчинам

1

A

Нитрофурантоин в форме макрокристаллов

100 мг 2 раза

5

Пивмециллинам

400 мг 3 раза

3-5

Альтернативные варианты

Цефалоспорины (например цефадроксил)

500 мг 2 раза

3

Возможно применение аналогов

1b

B

Если показатель локальной резистентности E. coli < 20%

Триметоприм

200 мг 2 раза

5

Противопоказан в І триместре беременности

1b

B

Триметоприм-сульфаметоксазол

160/800 мг 2 раза

3

Противопоказан в ІІІ триместре беременности

 

Рецидивирующие ИМП

вверх

Рецидивирующие ИМП диагностируются при повторении случаев неосложненной и/или осложненной инфекции с частотой как минимум 3 раза в год или 2 раза в течение последних 6 мес.

Рекомендации по диагностике и лечению рецидивирующих ИМП

  • Не проводится всестороннее рутинное обследование у женщин при отсутствии факторов риска (1b; В).
  • Модификация поведения и образа жизни способствует снижению риска рецидива ИМП (3; С).
  • Для профилактики рецидивов ИМП у женщин в возрасте постменопаузы применяется заместительная терапия эстрогенами вагинально (1b; А).
  • Применение иммуноактивной профилактики для снижения частоты рецидивов ИМП во всех возрастных группах (1а; А).
  • При неэффективности неантибактериальных методов необходимо проводить непрерывную или посткоитальную антибиотикопрофилактику (АБП), но пациенты должны быть предупреждены о возможных побочных эффектах (2b; В).
  • Следует рассмотреть возможность самостоятельного применения короткого курса антибактериальной терапии пациентами с хорошим комплаенсом (2b; А).

Неосложненный пиелонефрит

вверх

Неосложненным считается пиелонефрит у небеременных и женщин в пременопаузе, не имеющих урологических аномалий или сопутствующих заболеваний.

Рекомендации по диагностике неосложненного пиелонефрита

  • Провести исследование мочи (например с использованием тест-полосок), включая определение количества лейкоцитов, эритроцитов и уровня нитритов (4; А).
  • Провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам (4; А).
  • Выполнить УЗИ верхних отделов мочевыводящих путей для исключения обструктивного пиелонефрита (4; А).
  • Дополнительные визуализационные исследования (например спиральная КТ без контраста) должны быть проведены у пациентов с лихорадкой, сохраняющейся в течение 72 ч после лечения, или у лиц с подозрением на развитие осложнений (сепсиса) (4; А).

В случаях легкой и среднетяжелой степени данного заболевания положительный эффект достигается при применении антибактериальных препаратов перорально (табл. 2). У больных с тяжелым течением пиелонефрита рекомендовано начинать терапию одним из парентеральных антибиотиков (табл. 3).

Таблица 2. Эмпирическая пероральная антибиотикотерапия неосложненного пиелонефрита

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность курса терапии,дни

УД

СР

Комментарии

Ципрофлоксацин

500-750 мг 2 раза

7-10

1b

B

При уровне резистентности к фторхинолонам < 10%

Левофлоксацин

750 мг 1 раз

5

1b

B

Триметоприм-сульфаметоксазол

160/800 мг 2 раза

7-14

1b

B

При эмпирическом использовании этих препаратов следует первоначально ввести внутривенно антибиотик длительного действия (например цефтриаксон)

Цефподоксим

200 мг 2 раза

10

4

B

Цефтибутен

400 мг 1 раз

10

4

B

 

Таблица 3. Эмпирическая парентеральная антибиотикотерапия неосложненного пиелонефрита

Антибиотик

Суточная доза

УД

СР

Комментарии

Ципрофлоксацин

400 мг 2 раза

1b

B

 

Левофлоксацин

750 мг 1 раз

1b

B

Цефотаксим

2 г 3 раза

2

A

Не исследованы в качестве монотерапии острого неосложненного пиелонефрита

Цефтазидим

1-2 г 3 раза

2

A

Ко-амоксиклав

1,5 г 3 раза

2

C

Не исследованы в качестве монотерапии острого неосложненного пиелонефрита. Активен преимущественно против грамположительных патогенов

Цефтриаксон

1-2 г 1 раз

1b

A

Исследованы более низкие дозы, но эксперты рекомендуют более высокие. Схемы лечения неосложненного пиелонефрита и осложненной ИМП аналогичны (дифференциальная диагностика не всегда возможна)

Цефепим

1-2 г 2 раза

1b

B

Пиперациллин/тазобактам

2,5-4,5 г 3 раза

1b

A

Цефтолозан/тазобактам

1,5 г 3 раза

1b

B

 

Цефтазидим/авибактам

2,5 г 3 раза

1b

B

Гентамицин

5 мг/кг 1 раз

1b

B

Не исследован как монотерапия острого неосложненного пиелонефрита

Амикацин

15 мг/кг 1 раз

1b

B

Эртапенем

1 г 1 раз

1b

B

Схемы лечения неосложненного пиелонефрита и осложненной ИМП аналогичны (дифференциальная диагностика не всегда возможна)

Имипенем/циластатин

0,5/0,5 г 3 раза

1b

B

Меропенем

1 г 3 раза

2

B

Дорипенем

0,5 г 3 раза

1b

B

 

Обзор подготовила Мария Арефьева

По материалам: G. Bonkat, R. Pickard, R. Bartoletti et al.

EAU Guidelines on urological infections (Limited text update March 2017).

http://uroweb.org/guideline/urologicalinfections

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2018 Год

Содержание выпуска 7-8 (120-121), 2018

  1. М.В. Майоров, С.В. Ворощук, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  2. Е.Ф. Кира, А.М. Савичева

  3. З.М. Дубоссарская, Е.А. Пузий

  4. Є.В. Гріжимальський, Д.Р. Шадлун, А.Й. Гарга, О.М. Цівина

  5. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  6. С.П. Пасєчніков

Содержание выпуска 6 (119), 2018

  1. Р.А. Ткаченко

  2. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  3. А.П. Григоренко, А.С. Шатковская, О.Г. Шиманская, О.А. Плюта

  4. С.П. Пасєчніков, Я.М. Клименко

  5. Р.А. Ткаченко, М.С. Рыбин, С.П. Зайченко

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

  7. А.Б. Бизунков

Содержание выпуска 5 (118), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. И.В. Лахно, В.И. Останина, Е.В. Милютин

  3. Н.И. Стуклов

  4. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  5. В.И. Аверина

  6. А.Б. Бизунков

Содержание выпуска 4 (117), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. Е.Н. Носенко, Т.Я. Москаленко, Е.В. Смирнова, А.В. Рутинская

  3. M. Gold, A. Andriessen, A. Bader, R. Alinsod, E. Shane French, N. Guerette, Є. Колодченко, М. Krychman, S. Murrmann, J. Samuels

  4. Т.А. Продан, Н.О. Данкович, О.М. Бабенко

  5. О.В. Рыкова

  6. Ю.П. Вдовиченко, О.М. Гопчук

  7. Р.А. Ткаченко

  8. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

Содержание выпуска 3 (116), 2018

  1. Т.В. Авраменко, И.М. Меллина, Н.И. Владимирова

  2. О.І. Буткова, І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  3. Н.В. Косей, С.И. Регеда, А.И. Западенко

  4. А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, O.І. Полунченко, О.Л. Ємельянік

  5. О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников, А.В. Бабич

  6. С.Н. Гайдукова, С.В. Выдыборец

Содержание выпуска 2 (115), 2018

  1. І.Б. Вовк, О.В. Трохимович

  2. Р.А. Ткаченко

  3. Л.Б. Маркин

  4. И.И. Лесной

  5. І.Г. Криворчук, Ю.В. Давидова, А.Ю. Ліманська

  6. С.О. Шурпяк, В.І. Пирогова, Н.В. Щурук

  7. О.В. Ромащенко

  8. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  9. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

  10. В.І. Горовий

Содержание выпуска 1 (114), 2018

  1. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  2. С.Р. Галич

  3. В.І. Медведь, М.Є. Кирильчук, К.М. Дуда

  4. В.И. Черний

  5. А.А. Буднюк

  6. С.Н. Гриценко

  7. Ю.О. Дубоссарська

  8. В.К. Кондратюк, Н.П. Дзись, Н.Е. Горбань, А.И. Нарольская, Н.Д. Коблош

  9. О.О. Єфіменко, О.Ю. Михайленко

  10. А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  11. В.В. Баранова, А.Ю. Ліманська, Ю.В. Давидова

Содержание выпуска 1, 2018

  1. Т.Ф. Татарчук, О.В. Рыкова

  2. Н.В. Косей

  3. О.А. Ефименко

  4. Н.А. Цубанова, А.В. Барская, Т.Д. Губченко

  5. Н.Ю. Педаченко, Н.Ф. Захаренко

  6. І.Б. Вовк

  7. Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.Н. Баженов, И.Ф. Корниенко, В.В. Василевич

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback