Современная профилактика, диагностика и лечение послеоперационных инфекций в акушерстве и гинекологии

* Продолжение. Начало в МАЗЖ № 1, 2018.

В статье представлен обзор литературных данных касательно инфекционных осложнений после хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии. Описаны периоперационные факторы риска развития инфекций, приведено обоснование значимости и принципы применения антибиотиков для профилактики и терапии данной патологии.

Ключевые слова: инфекции, хирургические вмешательства, эндомиометрит, пельвиоцеллюлит, абсцесс, антибиотики.

Диагностика инфекций в области хирургического вмешательства

Клиническая манифестация инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), как правило, включает лихорадку, ассоциированную с тахикардией, тахипноэ, болью и болезненностью в нижних отделах живота при пальпации. Пациентки с флегмоной влагалища также могут жаловаться на сильную (больше чем в норме после операции) боль во влагалище, ощущение давления и/или появление влагалищных выделений. В определении приоритетного диагноза может помочь оценка временных параметров послеоперационной гипертермии. ИОХВ, как правило, проявляются на 4-7-е сутки послеоперационного периода, тогда как инфекции мочевыводящих путей (ИМП) развиваются с относительно постоянной частотой в течение первых двух послеоперационных недель. Необъяснимая транзиторная лихорадка в большинстве случаев отмечается в течение первых двух послеоперационных дней.

Для поиска причины послеоперационной гипертермии следует пользоваться мнемоническим правилом «5 W»:

• Wind (пневмония)
• Water (инфузия)
• Wound (рана)
• Walk (тромбозы/флебиты глубоких вен)
• Wonder drugs (воздействие лекарственных препаратов)

При проведении дифференциальной диагностики вероятность этих состояний необходимо оценивать в первую очередь. В дифференциальный диагноз также должны включаться обширный ателектаз и (реже) вирусная инфекция, пиелонефрит и аппендицит [57].

Процесс диагностики должен быть основан на учете анамнестических данных, результатах медицинского осмотра и лабораторных анализов. Развернутый анализ крови, общий анализ и бакпосев мочи, как правило, дают достаточно информации для постановки диагноза. У некоторых пациенток на основании физикальных признаков и/или симптомов может возникнуть необходимость в проведении рентгенографии и/или компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки. Посев крови не является рутинным обследованием, однако у тяжелобольных, у лиц с иммуносупрессией (беременность, онкопатология, ВИЧ-инфекция, алкоголизм) и с факторами риска развития бактериального эндокардита (действующие наркоманки) этот анализ должен быть выполнен незамедлительно.

Верхние отделы половых путей обычно контаминированы влагалищной микрофлорой, и далеко не всегда бакпосев культуры из этих отделов, полученный через влагалище, позволяет правильно идентифицировать истинную причину гипертермии и возбудителя.

При наличии абсцесса влагалища или абсцесса другой локализации необходимо провести его дренирование, а экссудат следует отправить на бактериоскопическое (окраску по Граму) и бактериологическое (посев культуры) исследования.

Согласно последним международным рекомендациям, фебрилитет определяется как повышение температуры тела до ≥ 38,3 °C в течение первых 24 ч после хирургического вмешательства или как регистрация температуры ≥ 38 °C по данным двух измерений, выполненных как минимум с 4-часовым промежутком после завершения первых суток послеоперационного периода. Наличие подобного лихорадочного состояния требует немедленного обследования пациентки. После клинической оценки состояния и выяснения возможных причин развития гипертермии (правило «5 W») до получения результатов диагностических тестов лицам с фебрилитетом может быть назначена эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия. Если клиническая оценка позволяет считать лихорадку незначимой, может быть принято решение не начинать эмпирическую антибиотикотерапию.

Ведение пациенток с ИОХВ

Хотя лихорадка, возникшая в течение первых 24 ч после операции, может иметь и неинфекционное происхождение, она в равной степени может быть предвестником значительных и даже угрожающих жизни инфекций. Таким образом, у пациенток с температурой тела 38,3 °C в первые 48 ч после операции при персистирующем характере гипертермии, наличии тахикардии, гипотонии, тахипноэ, ацидоза или клинической картины, указывающей на сепсис, должна быть начата эмпирическая антибактериальная терапия. Также показанием к назначению таковой могут служить лейкоцитоз > 12 000 клеток/мл со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и наличие лейкемоидной реакции по данным лабораторных анализов.

Пациентки с послеоперационной раневой инфекцией требуют назначения антибиотиков, активных против широкого спектра патогенных микроорганизмов, проникающих в рану из органов малого таза и с поверхности кожи (табл. 4 и 5). За рубежом чаще используются комбинации антибиотиков (например клиндамицин [далацин] и гентамицин), однако однокомпонентная антибактериальная терапия не менее эффективна и иногда имеет лучший профиль дозирования. С учетом того, что последние 20 лет чувствительность микрофлоры в стационарах Украины к гентамицину менее 20%, по нашему мнению, более эффективной будет комбинация клиндамицина и тобрамицина (Браксон). Некоторые цефалоспорины, защищенные пенициллины и карбапенемы с расширенным спектром антимикробного действия могут быть использованы в качестве отдельных антибактериальных агентов, а также если известна внутрибольничная флора или (что еще лучше) флора внутри отделения (табл. 5). Выбор антибиотика, если возможно, должен основываться на результате бактериологического исследования (бактериологический паспорт) отделения. При подозрении на внутрибольничный характер инфицирования рекомендовано проводить антибактериальную монотерапию в соответствии с чувствительностью флоры (табл. 6).

Клиника, диагностика и терапия отдельных нозологических состояний

Эндомиометрит

Этот клинический диагноз устанавливается на основании наличия лихорадки и болезненности матки при пальпации. У пациенток также могут присутствовать факторы риска развития послеоперационной инфекции после кесарева сечения и отрицательные результаты обследования на инфекцию мочевых путей и раневую инфекцию. Эндомиометрит чаще встречается после кесарева сечения, и антибиотики играют важную роль в ведении больных с этой формой инфекционно-воспа­лительного процесса. Приблизительно у 90-95% лиц с эндомиометритом температура тела снижается в течение 48-72 ч после начала терапии с внутривенным введением антибиотиков. Если пациентки отвечают на терапию, о чем свидетельствует снижение температуры тела до уровня < 38 °C, обнадеживающие результаты физикального обследования, возврат к исходному уровню или нормализация количества лейкоцитов, при выписке назначать пероральные антибиотики не обязательно.

Раневая инфекция

Хирургическая раневая инфекция встречается у 3% пациенток, перенесших лапаротомию по поводу кесарева сечения или абдоминальной гистерэктомии [5, 6]. Раневые инфекции могут включать флегмону или абсцесс в области послеоперационной раны. У женщин, перенесших послеродовую или отсроченную стерилизацию, а также другую лапароскопическую процедуру, частота раневой инфекции составляет < 1% [20]. Стафилококки и стрептококки обычно попадают в рану с поверхности кожи, в то время как другие ранее обсуждавшиеся микроорганизмы проникают из полости малого таза и влагалища (если оно вовлекается в операцию/процедуру) при ушивании передней брюшной стенки.

Раневой целлюлит диагностируется во время осмотра области послеоперационной раны при наличии выраженной эритематозной реакции, болезненности при пальпации и повышения температуры тканей. Пациентка с таким диагнозом должна получать терапию антибиотиками для пер­орального применения, в спектр действия которых входят стафилококки (включая метицил­лин-резистентный золотистый стафилококк [МРЗС]) и стрептококки.

Абсцессы в области послеоперационной раны (инцизионные абсцессы) также диагностируются на основании результатов физикального осмотра. Как правило, во время осмотра обнаруживаются гиперемия, повышение температуры тканей и наличие гнойных выделений. Раневое отделяемое обычно можно аспирировать при помощи иглы с широким просветом. Если при аспирации получен гной, это подтверждает диагноз. Полученный аспират следует направить в лабораторию для окраски по Граму и последующего бактериоскопического исследования, а также для культурального исследования на питательных средах. Если диагноз подтверждается, рану необходимо открыть и дренировать. Надлежит также оценить состояние фасций, чтобы убедиться в отсутствии повреждений и исключить диагноз некротизирующего фасциита – тяжелой инфекции мягких тканей. Рану следует обильно оросить раствором антисептика (Декасан) и тампонировать ее основание марлевыми тампонами. Орошение и смена повязки должны проводиться по меньшей мере два раза в день. Пациентке необходимо назначить антибиотики, активные в отношении стафилококков и стрептококков. В связи с повышением распространенности МРЗС рекомендуется начинать эмпирическую терапию с внутривенного введения ванкомицина (дозирование препарата с учетом веса, скорректированное по клиренсу креатинина) или линезолида (Линелид). У пациенток, получающих эмпирическую терапию ванкомицином, образец из раны для бактериологического исследования должен быть получен до начала введения лекарственных препаратов. Впоследствии ванкомицин или линезолид (Линелид) следует заменить на другой антибиотик в соответствии с результатами бактериологического исследования. Затем через 24-48 ч после исчезновения лихорадки пациентку можно перевести на прием пер­оральных антибиотиков. Обычно бывает достаточно 7-10-дневного курса терапии антибиотиками, однако в тяжелых случаях может потребоваться большая продолжительность антибиотикотерапии.

Пельвиоцеллюлит, флегмона влагалища и тазовый абсцесс

Пельвиоцеллюлит представляет собой скопление инфицированной жидкости или формирование гематомы, которая захватывает забрюшинное пространство в области верхней части влагалища без образования абсцесса. Приблизительно у 90-95% пациенток с пельвиоцеллюлитом происходит снижение температуры тела в течение 48-72 ч после начала соответствующей внутривенной антибиотикотерапии.

Тазовый абсцесс формируется у < 1% лиц, перенесших акушерскую или гинекологическую операцию [7]. У пациенток после кесарева сечения в инфекционно-воспалительный процесс чаще всего вовлекается широкая связка матки, несколько реже возникают абсцессы дугласова и предпузырного пространств. У женщин после вагинальной или абдоминальной гистерэктомии абсцессы часто формируются в области вершины влагалища или придатков. Естественное развитие послеоперационного абсцесса неизменно начинается с развития эндомиометрита или пельвиоцеллюлита, который диагностируется и лечится с применением парентеральных антибиотиков, однако затем инфекционный процесс утрачивает восприимчивость к антибиотикотерапии, на фоне чего и диагностируется абсцесс. Типичными симптомами тазового абсцесса являются тахикардия, тахипноэ, боль и крайне необычная болезненность при пальпации, необъяснимая обычным течением послеоперационного периода. Возможность пальпации абсцесса зависит от его локализации в полости малого таза. Например, для пальпации достижим абсцесс, расположенный в области вершины влагалищных сводов. Возможно развитие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением незрелых форм лейкоцитов. Для определения границ абсцесса проводится УЗИ или КТ. Лицам с тазовым абсцессом показана терапия парентеральными антибиотиками широкого спектра действия. Такое лечение продолжается до момента, соответствующего 48 ч после исчезновения лихорадки, после чего можно перейти на пероральные антибиотики, которые применяют до завершения 10-14-дневного курса антибактериальной терапии.

Дренирование абсцесса – важная часть терапии и зависит от его локализации. Потенциальным и перспективным методом является подкожное дренирование при помощи методов интервенционной радиологии. Если абсцесс доступен через вершину влагалища или дугласово пространство, дренирование с применением катетера Малеко или кольпотомия могут быть более подходящим вариантом. Полученный экссудат следует отправить в лабораторию для окраски по Граму, бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Использование внутривенных антибиотиков широкого спектра действия эффективно у 34-87,5% женщин с тазовым абсцессом [21]. У пациенток с объемным новообразованием в области придатков, включая тубоовариальные абсцессы, консервативная антибактериальная терапия часто бывает неэффективной. В связи с этим необходимость в хирургическом вмешательстве возникает приблизительно в 25% случаев [22, 23].

J. DeWitt et al. (2010) была изучена связь между размером абсцесса, продолжительностью госпитализации и необходимостью хирургического вмешательства [24]. Исследователи пришли к выводу, что наличие тубоовариальных абсцессов диаметром > 8 см связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, а также с повышением потребности в дренировании или хирургическом вмешательстве. Было доказано, что увеличение размера абсцесса на каждый 1 см связано с ростом продолжительности госпитализации на 0,4 дня. Средний размер абсцесса, требующего дренирования или выполнения хирургического вмешательства, составил 7,7 см по сравнению с 6,3 см для абсцессов, при которых успешной оказалась консервативная терапия.

Подозрение на прорыв абсцесса в брюшную полость требует немедленного хирургического вмешательства.

Также показаниями для хирургического вмешательства, направленного на удаление очага инфекции, являются:

• длительное лихорадочное состояние;
• ухудшение клинической картины заболевания;
• развитие сепсиса;
• наличие абсцесса диаметром > 10 см.

По данным исследования, хирургическое лечение понадобилось 60% пациенток с абсцессом диаметром ≥ 10 см по сравнению с 20% пациенток с размером абсцесса < 5 см [22]. Лапаротомия в этом случае является спасательной операцией, направленной на удаление некротических тканей и дренирование гнойной полости. Введение антибиотиков следует продолжать во время и после операции.

За последние два десятилетия было обнаружено, что дренирование абсцесса с одновременным введением антибиотиков является очень эффективным методом лечения. Среди его вариантов – дренирование с доступом через брюшную стенку (трансабдоминально), ягодичную мышцу (транс­глютеально), прямую кишку (трансректально) или влагалище (трансвагинально) под контролем КТ или УЗИ. Показатели эффективности первичного дренирования варьировались в пределах 86-100%, при этом в крупнейшем исследовании, проведенном K. Gjelland et al. (2005) [25], частота полного терапевтического ответа составила 93,4%. N. Goharkhay et al. (2007) [26] отмечали, что дренирование тубоовариальных абсцессов с сопутствующим внутривенным введением антибиотиков является эффективным и безопасным методом лечения первичных и вторичных абсцессов. В этом исследовании ответ на лечение был зарегистрирован у 58% пациенток, получавших только антибиотики, и у 100% женщин в группе первичного дренирования. Хотя большинство клиницистов рекомендуют проводить дренирование абсцесса только после констатации отсутствия эффекта от консервативной терапии, в нескольких ис­следованиях было показано, что раннее дренирование абсцесса безопасно, способствует улучшению исходов и является подходящим методом первичной терапии [27, 28].

Септический тазовый тромбофлебит

Септический тазовый тромбофлебит – это диагноз исключения. Однако возможность его развития должна учитываться при диагностическом поиске у пациенток в послеродовом или послеоперационном периоде, у которых продолжительность лихорадки составляет > 3-4 сут, не­смотря на применение соответствующих парентеральных антибиотиков широкого спектра действия и отрицательные результаты обследования на тазовый абсцесс. Эта форма инфекции развивается примерно у 0,5-1% пациенток после кесарева сечения и гораздо менее вероятна у женщин после гистерэктомии [29]. В большинстве случаев лица с септическим тазовым тромбофлебитом ранее получали лечение парентеральными антибиотиками по поводу предполагаемого эндомиометрита или пельвиоцеллюлита, однако несмотря на лечение, у них сохраняются лихорадка и жалобы на постоянную боль. В подобной ситуации следует вы­полнить КТ или магнит­но-резонансную томографию, после чего назначить лечение, включающее более продолжительный курс антибиотиков с применением гепарина или без такового. Лечение начинается с парентерального введения антибиотиков, а затем вводятся терапевтические дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

Инфекции мочевых путей

Пациентки, прошедшие акушерские или гинекологические процедуры, подвержены риску пост­процедурного развития ИМП. У лихорадящих пациенток с постоянной катетеризацией мочевого пузыря в рамках обследования должны выполняться общий анализ и культуральное исследование мочи. Для эмпирической терапии следует выбрать антибактериальный препарат из группы фторхинолонов или комбинацию триметоприм/сульфаметоксазол. В дальнейшем по результатам оценки чувствительности микрофлоры выбор лекарственного средства должен быть скорректирован. Ампициллин является препаратом выбора для пациенток с ИМП энтерококковой этиологии. Послеоперационная бактериурия и ИМП часто встречаются после гинекологических операций. Недостоверная тенденция к снижению частоты ИМП была отмечена у лиц с однодневной катетеризацией мочевого пузыря с использованием катетера Фолея по сравнению с трехдневной катетеризацией этим же катетером. Поэтому с целью профилактики ИМП следует завершить катетеризацию мочевого пузыря с применением катетера Фолея так скоро, как это возможно. Как правило, это становиться возможным после активизации больной.

Послеоперационные инфекции, устойчивые к терапии антибиотиками

Объяснением плохого ответа пациенток на терапию может быть присутствие устойчивых микроорганизмов, формирование абсцесса или наличие неинфекционной причины повышения температуры тела, в частности медикаментозной лихорадки. При подозрении на наличие устойчивого микроорганизма, например МРЗС, необходимо провести оценку его чувствительности и при необходимости внести коррективы в схему антибактериальной терапии. Если КТ не была частью первоначального обследования, следует применить этот метод для исключения тазовых абсцессов. Также важно пересмотреть перечень состояний для дифференциального диагноза с использованием мнемонического правила «5 W». Особенно важно исключить воспаление вен, в которые вводятся парентеральные препараты. У пациенток, у которых несмотря на сохраняющуюся лихорадку наблюдается благоприятная клиническая картина, нормальные результаты гинекологического осмотра и отсутствие лейкоцитоза, введение антибиотиков следует прекратить, поскольку такое состояние соответствует диагнозу медикаментозной лихорадки.

Список использованной литературы

1. Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство / Под ред. В. К. Чайки. Донецк: ООО «Альматео», 2006. – 640 с.

2. Sawaya G. F., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D. A. Antibiotics at the time of induced abortion: The case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet. and Gynec. 1996. Vol. 87. N.5. Pt2. P. 884-890.

3. Зубков М. Н. Клин. химиотер. 1999. № 1. С. 13-16.

4. Delliger R. P. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Intensive Care Med. 2013. Vol. 39 (2). P. 165-228.

5. Duff P. Infections in pregnancy. In: Ling F. W., Duff P. eds. Obstetrics and Gynecology. Principles for Practice. 1st ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001.P. 125-127.

6. Jamie W., Duff P. Preventing infections during elective C/S and abdominal hysterectomy. Contemp. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 48. P. 60-69.

7. Duff P. The pathophysiology and management of post cesarean endomyometritis. Obstet. Gynecol.1986. Vol. 67. P. 269-276.

8. Cruse P. J. Surgical wound infection. In: Wonsiewicz M. J., ed. Infectious Diseases. Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 1992. P. 758-764.

9. Altemeier W. A., Culbertson W. R. Surgical infection. In: Moyer C. A., Rhoads J. E., Allen J. G., Harkin H. N. eds. Surgery, Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1965. P. 51-77.

10. Krizek T. J., Robson M. C. Evolution of quantitative bacteriology in wound management. Am. J. Surg. 1975. Vol. 130. P. 579-584.

11. James R. C., MacLeod C. J. Induction of staphylococcal infections in mice with small inocula introduced on sutures. Br. J. Exp. Pathol. 1961. Vol. 42. P. 266-277.

12. Altemeier W. A., Culbertson W. R., Hummel R. P. Surgical considerations of endogenous infections – sources, types, and methods of control. Surg. Clin. North. Am. 1968. Vol. 48. P. 227-240.

13. Wiley A.M, Ha’eri G. B. Routes of infection: a study of using ‘‘tracer particles’’ in the orthopedic operating room. Clin. Orthop. 1979. Vol. 139. P. 150-155.

14. Henderson B., Poole S., Wilson M. Microbial/host interactions in health and disease: who controls the cytokine network? Immunopharmacology. 1996. Vol. 35. P. 1-21.

15. Morrison D. C., Ryan J. L. Endotoxins and disease mechanisms. Ann. Rev. Med. 1987. Vol. 38. P. 417-432.

16. Demling R., LaLonde C., Saldinger P. et al. Multiple-organ dysfunction in the surgical patient: pathophysiology, prevention, and treatment. Curr. Probl. Surg. 1993. Vol. 30. P. 345-414.

17. Classen D. C., Evans R. S., Pestotnik S. L. et al. The Timing of Prophylactic Administration of Antibiotics and the Risk of Surgical-Wound Infection. New Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. P. 281-286.

18. Taylor E. W. Antibiotical and Chemotherapy. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.

19. Lasley D. S., Eblen A., Yancey M. K. et al. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 176. P. 1250-1254.

20. Sullivan S. A., Smith T., Chang E. et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamp in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 196. P. 431-455.

21. McNeeley S.G., Hendrix S. L., Mazzoni M. M. et al. Medically sound, cost effective treatment for pelvic inflammatory disease and tubo­ovarian abscess. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 178. P. 1272-1278.

22. Reed S. D., Landers D. V., Sweet R. L. Antibiotic treatment of tubo­ovarian abscess: comparison of broad-spectrum beta-lactam agents versus clindamycin-containing regimens. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 164. P. 1556-1561.

23. Mirhashemi R., Schoell W. M., Estape R. et al. Trends in the management of pelvic abscess. J. Am. Coll. Surg. 1999. Vol. 188. P. 567-572.

24. DeWitt J., Reining A., Allsworth J. E. et al. Tuboovarian abscesses: is size associated with duration of hospitalization & complications? Obstet. Gynecol. Int. 2010. ID847041.

25. Gjelland K., Ekerhovd E., Granberg S. Transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess: a study of 302 cases. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol.193. P. 1323-1330.

26. Goharkhay N., Verma U., Maggiorotto F. Comparison of CT- or ultrasound-guided drainage with concomitant intravenous antibiotics vs. intravenous antbiotics alone in the management of tubo-ovarian abscesses. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 29. P. 65-69.

27. Aboulgahr M. A., Mansour R. T., Serour G. I. Ultrasonographically guided transvaginal aspiration of tuboovarian abscesses and pyosalpinges: an optional treatment for acute pelvic inflammatory disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. Vol.172. P. 1501-1503.

28. Perez-Medina T., Huertas M. A., Baja J. M. Early ultrasound-guided transvaginal drainage of tuboovarian abscesses: a randomized study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 7. P. 435-438.

29. Duff P. Septic pelvic vein thrombophlebitis. In: Charles D. ed. Obstetrics and Perinatal Infections. St Louis: Mosby Year Book; 1993. – 365 p.

Сучасна профілактика, діагностика і лікування післяопераційних інфекцій в акушерстві та гінекології

Р. О. Ткаченко, В. В. Камінський

У статті представлено огляд літературних даних щодо інфекційних ускладнень після хірургічних втручань в акушерстві та гінекології. Описано периопераційні фактори ризику розвитку інфекцій, наведено обґрунтування значущості та принципи застосування антибіотиків для профілактики і терапії даної патології.

Ключові слова: інфекції, хірургічні втручання, ендоміометрит, пельвіоцелюліт, абсцес, антибіотики.

Modern prevention, diagnosis and treatment of postoperative infections in obstetrics and gynecology

R. A. Tkachenko, V. V. Kaminsky

The article presents an overview of literature data on infectious complications after surgical interventions in obstetrics and gynecology. Perioperative risk factors for the development of infections are described, the justification for the significance and principles of the use of antibiotics for the prevention and therapy of this pathology is given.

Keywords: infections, surgical interventions, endomyometritis, pelvicellulitis, abscess, antibiotics.