Патология эндокринной системы с точки зрения репродуктологии

Уже стало традицией проведение медицинским центром (МЦ) «Мати та дитина» конференций и семинаров для врачей-гинекологов в рамках Всеукраинского образовательного проекта «Международный научно-практический форум репродуктивной медицины (IFRM)». Сотрудники МЦ регулярно предоставляют новую и полезную информацию об основных проблемах репродуктологии, акушерства и гинекологии. Первая в этом году конференция на тему «Патология органов эндокринной системы. Ключевые вопросы подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ)» состоялась в Киеве 17 января 2018 г. Представляем вашему вниманию обзор прозвучавших докладов.

С большим интересом слушателями была вос­принята презентация проекта «Роды в США – это легко» директора по туризму компании «Пилот» (Pilot Travel Inc) Ольги Горощенко.

Главным преимуществом рождения ребенка в США является предоставление новорожденному американского гражданства, которое обеспечивает:

• защиту правительства США в любом государстве;
• безвизовый въезд в 174 страны;
• бесплатное образование в школах США;
• кредит на высшее образование в любом вузе США.

По достижении возраста 21 года любой гражданин, рожденный на территории этой страны, может подать петицию о воссоединении семьи, и родители (в первую очередь), а также родные братья и сестры могут рассчитывать на получение Green card.

Услуги компании «Пилот»:

• помощь в оформлении документов для получения визы в США;
• выбор клиники и врача;
• предоставление перечня анализов и документов, необходимых для поездки;
• организация медицинской консультации при наличии особенностей протекания беременности;
• подбор удобного района проживания в Майями и организация аренды жилища.

Киевский офис компании находится по адресу: ул. Жилянская, 9, оф. 202; тел.: +38 067 233 16 47. Сайт: pilot-med.com.

Научную программу конференции открыла медицинский директор МЦ «Мати та дитина», доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО имени П. Л. Шупика, к.мед.н. М. В. Зеленская докладом «Патология щитовидной железы. Практические аспекты подготовки к ВРТ на примере клинических случаев МЦ «Мати та дитина».

Согласно статистическим данным МЦ «Мати та дитина», приблизительно у 80% женщин с бесплодием, которые обращаются за помощью, обнаруживается дисфункция щитовидной железы. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что Украина является регионом, эндемичным по патологии щитовидной железы.

В докладе изложены ключевые положения руководства (2017) Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов. В этом документе обобщены данные доказательной медицины, полученные в исследованиях, проводившихся в разных странах. Докладчик акцентировала внимание на том, что все представленные рекомендации имплементированы в практической деятельности МЦ «Мати та дитина».

Заведующий отделением внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», член-корр. НАМН Украины, д.мед.н., профессор В. И. Медведь представил вниманию аудитории доклад «Сахарный диабет. Тактика ведения пациентов на этапе подготовки к ВРТ».

На сегодняшний день сахарный диабет (СД) рассматривается как глобальная эпидемия третьего тысячелетия. И хотя данное заболевание не влияет непосредственно на фертильность, его наличие оказывает влияние на половое созревание, повышает гинекологическую заболеваемость, обусловливает нарушение менструального цикла, нарушает репродуктивное поведение.

Противопоказания к наступлению беременности у пациенток с СД:

• тяжелые проявления диабетической ангиопатии (ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, нефропатия в стадии гломерулосклероза, ишемия нижних конечностей);
• тяжелые проявления диабетического поражения внутренних органов или нервной системы;
• тяжелая хроническая декомпенсация углеводного метаболизма (уровень гликозилированного гемоглобина > 10%).

Основная цель предконцепционного консультирования больных СД состоит в объяснении им важности прегравидарной подготовки. В ходе консультации следует информировать женщину о влиянии беременности на течение заболевания и о воздействии СД на протекание беременности, состояние и развитие плода.

При подготовке больных СД к оплодотворению in vitro необходимо учитывать, что контролируемая стимуляция яичников может способствовать декомпенсации углеводного метаболизма. У пациенток с данной патологией повышен риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, и лечение такового затруднено.

Таким образом, планирование беременности и тщательная подготовка к ней – залог успешного материнства женщин с СД.

И.Я. Холодян, заведующая отделением ВРТ МЦ «Мати та дитина» выступила с докладом «Метаболический синдром и ВРТ. Особенности ведения и подготовки пациентов к ВРТ».

Метаболический синдром – это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, развивающийся в результате снижения чувствительности периферических тканей к инсулину. Репродуктологи, как правило, сталкиваются с тяжелыми последствиями метаболического синдрома в виде ановуляции, нарушений менструальной функции, невынашивания беременности.

Под влиянием инсулинорезистентности повышается протромботический потенциал крови, т.е. происходит усиление агрегации тромбоцитов, повышение активности факторов свертывания и нарушение фибринолиза. Эти факторы имеют крайне важное значение в ненаступлении беременности и развитии ранних репродуктивных потерь.

На первом этапе цель лечения метаболического синдрома состоит в нормализации массы тела путем рационализации питания и физических нагрузок. В ряде случаев само по себе снижение веса повышает шансы на успешное зачатие.

Проблеме ведения пациенток с патологией надпочечников на этапе подготовки к ВРТ был посвящен доклад доцента кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО имени П.Л. Шупика, к.мед.н. О.М. Бабенко.

Среди разнообразных заболеваний надпочечников гинекологи и репродуктологи наиболее часто встречаются с врожденной дисфункцией коры надпочечников, или адреногенитальным синдромом. Более чем 90% случаев данной патологии обусловлено дефицитом фермента 21-гидроксилазы (Р450с21). Ее основным диагностическим маркером является высокий (> 15 нмоль/л) уровень предшественника кортизола – 17-гидроксипрогестерона. При интерпретации результатов анализов следует учитывать, что поскольку этот гормон частично продуцируется желтым телом, его уровень может быть повышен во второй фазе менструального цикла и почти всегда во время беременности.

Гормональная коррекция постпубертатной (неклассической) формы врожденной дисфункции коры надпочечников проводится только в случае снижения фертильности при планировании беременности или в циклах экстракорпорального оплодотворения. Обычно назначают дексаметазон (0,25-0,5 мг) или преднизолон (2,5-5,0 мг) на ночь. В циклах экстракорпорального оплодотворения параллельно осуществляется поддержка лютеиновой фазы препаратами дидрогестерона до 12 нед беременности. В исследованиях доказано, что применение данных лекарственных средств в дозе 1 табл. 3 раза в сутки способствует повышению частоты живорождения и снижению риска репродуктивных потерь.

С докладом «Алгоритмы диагностики и лечения гиперпролактинемии» выступил врач-репродуктолог МЦ «Мати та дитина», к.мед.н. В. Ю. Радько.

Повышение уровня пролактина в крови является признаком нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Диагноз гиперпролактинемии устанавливается при обнаружении повышенного уровня этого гормона в 2-3 образцах крови. Степень нарушения менструального цикла при гиперпролактинемии пропорциональна степени повышения уровня пролактина.

Алгоритм обследования женщин при выявлении гиперпролактинемии включает:

• краниограмму;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
• консультацию офтальмолога (глазное дно и поля зрения);
• функциональные пробы.

Выбор лечения гиперпролактинемии зависит от клинической формы. При функциональной гиперпролактинемии назначается только медикаментозная терапия. На сегодняшний день на фармакологическом рынке Украины доступны несколько групп препаратов: производные бромокриптина, агонисты дофаминовых рецепторов D₂ (каберголин), производные бромокриптина и 2-бромо-β-эргокриптина мезилата (парлодел).

При лечении бесплодия и гиперпролактинемии каберголином его прием следует прекратить за месяц до планируемой беременности. Если беременность наступила на фоне лечения этим препаратом, его применение необходимо прекратить и пролонгировать беременность, внимательно наблюдая за развитием плода.

При нормализации уровня пролактина частота восстановления овуляции и наступления беременности достаточно высокая (90 и 88% соответственно). Беременность при гиперпролактинемии протекает благоприятно; частота неврологических расстройств в среднем составляет 8%, зрительных нарушений – 5%.

Т.А. Продан, врач акушер-гинеколог, репродуктолог МЦ «Мати та дитина» представила доклад «Синдром поликистоза яичников: мифы и реальность. Диагностика, лечение, ВРТ на примере клинических случаев».

Синдром поликистоза яичников – наиболее частая эндокринная патология у женщин. На сегодняшний день выделяют четыре его фенотипических формы. В 2013 г. принята новая классификация данной патологии, согласно которой различают синдром поликистоза яичников: метаболически здоровый (превалируют репродуктивные нарушения) и метаболически нездоровый (доминируют метаболические нарушения, во многом связанные с наличием гиперандрогении).

Дифференциальная диагностика синдрома поликистоза яичников проводится с такими заболеваниями, как:

• неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников;
• андроген-продуцирующие опухоли надпочечников или яичников;
• синдром Кушинга, АКТГ-эктопированный синдром;
• гиперпролактинемия;
• нарушение функции щитовидной железы;
• ожирение.

Терапевтическая тактика при синдроме поликистоза яичников включает:

• достаточную физическую активность, снижение массы тела (стифимол);
• комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным профилем (ципротерон ацетат, дроспиренон, хлормадинон) – при отсутствии репродуктивных планов;
• антиандрогенные препараты (флутафарм фемина);
• гипогликемические препараты (бигуаниды);
• препараты, стимулирующие овуляцию, улучшающие фертильность.
•  

Главный врач МЦ «Мати та дитина», к.мед.н. В. В. Котлик выступил с докладом «Патология гипоталамо-гипофизарной системы. Гипогонадотропный гипогонадизм. Современные подходы к решению проблемы на этапе подготовки к ВРТ».

Гипогонадотропный гипогонадизм представляет собой сложную для диагностики и весьма гетерогенную в клиническом и патогенетическом аспектах группу нарушений гипоталамо-гипофизарной регуляции. Коррекция такого состояния требует мультидисциплинарного подхода, т.е. ведение пациентов должно осуществляться вместе с генетиком и эндокринологом). Клиницистам важно помнить о вторичном гипогонадотропном гипогонадизме (на фоне резкого снижения массы тела, вследствие стресса), который встречается гораздо чаще, чем наследственные формы.

Добавление лютеинизирующего гормона в циклах ВРТ оказывает положительное влияние в некоторых группах пациенток: старшего репродуктивного возраста (> 35 лет), слабо отвечающих на стимуляцию, имеющих низкий (< 1,2 МЕ/л) базальный уровень лютеинизирующего гормона.

В завершение конференции с докладом «Возможности биорегуляционной коррекции при патологии органов эндокринной системы» выступил ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 НМАПО имени П.Л. Шупика, к.мед.н. А. П. Кононец.

Биорегуляционная терапия направлена на коррекцию основных патогенетических процессов. Механизмы действия лекарственных средств для данного типа лечения:

• дренаж и детоксикация;
• оптимизация течения воспалительной реакции;
• коррекция работы иммунной системы;
• нормализация микроциркуляции;
• устранение энергодефицита;
• нормализация метаболизма;
• нормализация нейроэндокринной регуляции.

Биорегуляционные препараты содержат только натуральные компоненты в ультранизких концентрациях, что обусловливает отсутствие токсических и тератогенных эффектов. Комплексный состав дает возможность влиять на несколько звеньев патогенеза, избегая полипрагмазии и осуществляя холистический подход в лечении.

Далее докладчик перечислил основные препараты органотропного (направленного на эндокринные железы) и системного действия, а также представил схемы их применения при метаболическом синдроме, заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете.

Следует отметить высокий научный уровень и практическую направленность всех представленных докладов. Успешно проведенная конференция подтвердила значимость проекта IFRM для практических врачей, его постоянное развитие и совершенствование.

Обзор подготовила Виктория Лисица