сховати меню

Висока легенева гіпертензія у вагітних: материнські та перинатальні аспекти

сторінки: 14-17

В.І. Медведь, член-кор. НАМН України, професор, д.мед.н.; М.Є. Кирильчук, д.мед.н; К.М. Дуда, к.мед.н.

* ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

Легенева гіпертензія (ЛГ) – це стан, при якому середній тиск у легеневій артерії у спокої перевищує 25 мм рт. ст., при фізичному навантаженні – 35 мм рт. ст.

Поєднання ЛГ та вагітності є вкрай несприятливим (схема).

mazg181_1416_sh.jpg

Схема. Патогенез кардіоваскулярних розладів при ЛГ у вагітних

Відповідно до положень клінічного протоколу з акушерської допомоги «Ведення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця», затвердженого наказом МОЗ України від 28.01.2011 р. № 42, материнський ризик вагітності значною мірою визначається рівнем тиску в легеневій артерії:

  • ≤ 25 мм рт. ст. – І ступінь (не підвищений);
  • 26-49 мм рт. ст. – ІІ ступінь (підвищений);
  • ≥ 50 мм рт. ст., але не досягає системного артеріального тиску – ІІІ ступінь (високий);
  • дорівнює системному артеріальному тиску або перевищує його – IV ступінь (вкрай високий).

Останній варіант є особливим і визначається як 100-відсоткова, або суперсистемна, ЛГ. У практичній діяльності лікарі можуть спостерігати такий перебіг цієї патології при двох захворюваннях – синдромі Ейзенменгера та ідіопатичній ЛГ.

Слід зазначити, що окрім ЛГ вкрай високого ступеня немає іншої екстрагенітальної хвороби, яка б призводила до такої кількості летальних випадків серед матерів. Так, відповідно до результатів мета­аналізу (Weiss B.P. et al., 1998) частота смерті вагітних внаслідок ідіопатичної ЛГ; ЛГ, асоційованої з вродженими вадами серця, та вторинної ЛГ становила 30; 36 і 56% відповідно. За результатами іншого систематичного огляду (Bedard E. et al., 2009), аналогічні показники відповідно дорівнювали 17; 28 і 33%. Не дивлячись на те що простежується тенденція до зниження рівня летальності матерів від ЛГ, її показники залишаються надто високими.

Професор В.І. Медведь представив результати власного дослідження, проведеного у відділенні внутрішньої патологіїї вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України». Протягом 2013-2015 рр. під спостереженням фахівців відділення перебували 14 вагітних (з ідіопатичною ЛГ – 2; із синдромом Ейзенменгера – 12) віком 20-33 років. У всіх обстежених жінок діагностована різна за ступенем серцева недостатність: І ступеня – у двох осіб, ІІА – у дев’яти, ІІБ – у трьох. Протягом вагітності стан залишався стабільним лише у трьох (21,4%) пацієнток. У решти спостерігалось погіршення на різних строках гестації: у І триместрі – у двох (14,3%), у ІІ – у семи (50%), на 26-32-му тижні вагітності – у двох (14,3 %) жінок. Причинами погіршення стану під час вагітності було прогресування хронічної правошлуночкової недостатності в 11 хворих; порушення серцевого ритму – у п’яти (фібриляція передсердь в однієї, шлуночкова екстрасистолія у чотирьох); легеневий гіпертензивний криз – у двох жінок.

Акушерські та перинатальні ускладнення перебігу вагітності включали:

  • загрозливий пізній самовільний викидень (28,6%);
  • загрозливі передчасні пологи (42,9%);
  • затримку росту плода (57,1%);
  • дистрес плода (64,3%).

У всіх обстежених жінок вагітність закінчилась пологами: терміновими у восьми випадках, передчасними – у шести (ранні – два, пізні – чотири). Вагінальне розродження відбулось у 35,7% вагітних (спонтанні пологи – у трьох, індуковані – у двох пацієнток). Кесарів розтин виконано у 64,3% випадків, причому до 37 тиж гестації – у п’яти, після – у чотирьох жінок.

Зазвичай особливої уваги потребують діти, народжені від матерів з ЛГ. Згідно з результатами представленого дослідження, 57,1% немовлят народились у стані асфіксії (35,7% – помірного, 21,4% – тяжкого ступеня). У такої ж кількості новона­роджених діагностована гіпотрофія. Не потребували інтенсивної неонатальної допомоги 42,9% дітей.

Варто наголосити, що за результатами даного дослідження не зафіксовано жодного випадку материнських або перинатальних втрат.

Порівняння отриманих результатів з даними інших авторів наведено у таблицях 1-3.

Автори метааналізу досліджень

Загальна к-сть спостережень, абс.ч

К-сть центрів спостережень, абс.ч.

К-сть пологів, абс.ч. (%)

Середній тиск у легеневій артерії (мінімальний-максимальний), мм рт. ст.

Частота діагностики ІІІ і ІV функціонального класу серцевої недостатності (%)

Відділення внутрішньої патології вагітних, 2015

14

1

14 (100)

85 (70-120)

85

Bedard E. et al., 2009

58

47

58 (100)

50 (28-120)

61

Jais X. et al., 2012

26

13

18 (69)

Не надано даних

Не надано даних

Duarte A. et al., 2013

18

5

12 (66,7)

86 ± 16

Не надано даних

 

Автори метааналізу досліджень

Аборти, %

Пологи, %

Спосіб розродження, %

штучні

спонтанні

передчасні

термінові

вагінальний

кесарів розтин

Відділення внутрішньої патології вагітних, 2015

-

-

42,9

57,1

35,7

64,3

Bedard E. et al., 2009

-

-

85

15

29

71

Jais X. et al., 2012

23,1

7,7

83,3

16,7

6

94

Duarte A. et al., 2013

33,3

-

100

-

-

100

 

Автори метааналізу досліджень

К-сть хворих

К-сть випадків смерті після пологів

до 42 діб

до 1 року

Відділення внутрішньої патології вагітних, 2015

14

0

1

Bedard E. et al., 2009

58

12

1

Jais X. et al., 2012

26

3

Не надано даних

Duarte A. et al., 2013

18

1

1

 

Доповідач зазначив, що на відміну від зарубіжних дослідників українськими вченими при лікуванні вагітних з ЛГ не застосовувались аналоги простацикліну, бозентан, оксид азоту інгаляційно, а також інвазивний моніторинг гемодинаміки під час пологів. Натомість терапевтичними опціями, запровадженими у відділенні внутрішньої патології вагітних для цієї категорії хворих, є призначення антикоа­гулянтів протягом всієї вагітності та L-аргініну (Тівортін).

Насамкінець В.І. Медведь підсумував вищесказане.

  • Вкрай висока ЛГ реально загрожує життю вагітної, роділлі та породіллі; їй має надаватися мультидисциплінарна висококваліфікована допомога у спеціалізованому кардіоакушерському центрі.
  • Якщо будь-яка вагітна, роділля чи породілля помирає, щоразу з нею «помирають» її лікарі.
  • У доповіді, яку було представлено увазі аудиторії, описано 14 епізодів, коли автор і його співробітники були щасливими. Без перебільшення. За що вдячні пацієнткам, які пішли з відділення з дітьми.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2018 Рік

Зміст випуску 7-8 (120-121), 2018

  1. М.В. Майоров, С.В. Ворощук, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, О.Л. Черняк

  2. Е.Ф. Кира, А.М. Савичева

  3. З.М. Дубоссарская, Е.А. Пузий

  4. Є.В. Гріжимальський, Д.Р. Шадлун, А.Й. Гарга, О.М. Цівина

  5. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  6. С.П. Пасєчніков

Зміст випуску 6 (119), 2018

  1. Р.А. Ткаченко

  2. Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда, Т.П. Гавриленко

  3. А.П. Григоренко, А.С. Шатковская, О.Г. Шиманская, О.А. Плюта

  4. С.П. Пасєчніков, Я.М. Клименко

  5. Р.А. Ткаченко, М.С. Рыбин, С.П. Зайченко

  6. О.А. Борисенко, Т.А. Зайцева, А.В. Шапошникова, С.Г. Кудинова

  7. А.Б. Бизунков

Зміст випуску 5 (118), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. И.В. Лахно, В.И. Останина, Е.В. Милютин

  3. Н.И. Стуклов

  4. З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская

  5. В.И. Аверина

  6. А.Б. Бизунков

Зміст випуску 4 (117), 2018

  1. І.Б. Вовк

  2. Е.Н. Носенко, Т.Я. Москаленко, Е.В. Смирнова, А.В. Рутинская

  3. M. Gold, A. Andriessen, A. Bader, R. Alinsod, E. Shane French, N. Guerette, Є. Колодченко, М. Krychman, S. Murrmann, J. Samuels

  4. Т.А. Продан, Н.О. Данкович, О.М. Бабенко

  5. О.В. Рыкова

  6. Ю.П. Вдовиченко, О.М. Гопчук

  7. Р.А. Ткаченко

  8. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

Зміст випуску 3 (116), 2018

  1. Т.В. Авраменко, И.М. Меллина, Н.И. Владимирова

  2. О.І. Буткова, І.А. Жабченко, В.Ф. Олешко

  3. Н.В. Косей, С.И. Регеда, А.И. Западенко

  4. А.С. Шатковська, А.П. Григоренко, О.Г. Горбатюк, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко, O.І. Полунченко, О.Л. Ємельянік

  5. О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников, А.В. Бабич

  6. С.Н. Гайдукова, С.В. Выдыборец

Зміст випуску 2 (115), 2018

  1. І.Б. Вовк, О.В. Трохимович

  2. Р.А. Ткаченко

  3. Л.Б. Маркин

  4. И.И. Лесной

  5. І.Г. Криворчук, Ю.В. Давидова, А.Ю. Ліманська

  6. С.О. Шурпяк, В.І. Пирогова, Н.В. Щурук

  7. О.В. Ромащенко

  8. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  9. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

  10. В.І. Горовий

Зміст випуску 1 (114), 2018

  1. Р.А. Ткаченко, В.В. Каминский

  2. С.Р. Галич

  3. В.І. Медведь, М.Є. Кирильчук, К.М. Дуда

  4. В.И. Черний

  5. А.А. Буднюк

  6. С.Н. Гриценко

  7. Ю.О. Дубоссарська

  8. В.К. Кондратюк, Н.П. Дзись, Н.Е. Горбань, А.И. Нарольская, Н.Д. Коблош

  9. О.О. Єфіменко, О.Ю. Михайленко

  10. А.С. Шатковська, О.Г. Горбатюк, А.П. Григоренко, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  11. В.В. Баранова, А.Ю. Ліманська, Ю.В. Давидова

Зміст випуску 1, 2018

  1. Т.Ф. Татарчук, О.В. Рыкова

  2. Н.В. Косей

  3. О.А. Ефименко

  4. Н.А. Цубанова, А.В. Барская, Т.Д. Губченко

  5. Н.Ю. Педаченко, Н.Ф. Захаренко

  6. І.Б. Вовк

  7. Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.Н. Баженов, И.Ф. Корниенко, В.В. Василевич

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback