Висока легенева гіпертензія у вагітних: материнські та перинатальні аспекти

* ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

Легенева гіпертензія (ЛГ) – це стан, при якому середній тиск у легеневій артерії у спокої перевищує 25 мм рт. ст., при фізичному навантаженні – 35 мм рт. ст.

Поєднання ЛГ та вагітності є вкрай несприятливим (схема).

Схема. Патогенез кардіоваскулярних розладів при ЛГ у вагітних

 

Схема. Патогенез кардіоваскулярних розладів при ЛГ у вагітних

Відповідно до положень клінічного протоколу з акушерської допомоги «Ведення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця», затвердженого наказом МОЗ України від 28.01.2011 р. № 42, материнський ризик вагітності значною мірою визначається рівнем тиску в легеневій артерії:

• ≤ 25 мм рт. ст. – І ступінь (не підвищений);
• 26-49 мм рт. ст. – ІІ ступінь (підвищений);
• ≥ 50 мм рт. ст., але не досягає системного артеріального тиску – ІІІ ступінь (високий);
• дорівнює системному артеріальному тиску або перевищує його – IV ступінь (вкрай високий).

Останній варіант є особливим і визначається як 100-відсоткова, або суперсистемна, ЛГ. У практичній діяльності лікарі можуть спостерігати такий перебіг цієї патології при двох захворюваннях – синдромі Ейзенменгера та ідіопатичній ЛГ.

Слід зазначити, що окрім ЛГ вкрай високого ступеня немає іншої екстрагенітальної хвороби, яка б призводила до такої кількості летальних випадків серед матерів. Так, відповідно до результатів мета­аналізу (Weiss B.P. et al., 1998) частота смерті вагітних внаслідок ідіопатичної ЛГ; ЛГ, асоційованої з вродженими вадами серця, та вторинної ЛГ становила 30; 36 і 56% відповідно. За результатами іншого систематичного огляду (Bedard E. et al., 2009), аналогічні показники відповідно дорівнювали 17; 28 і 33%. Не дивлячись на те що простежується тенденція до зниження рівня летальності матерів від ЛГ, її показники залишаються надто високими.

Професор В.І. Медведь представив результати власного дослідження, проведеного у відділенні внутрішньої патологіїї вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України». Протягом 2013-2015 рр. під спостереженням фахівців відділення перебували 14 вагітних (з ідіопатичною ЛГ – 2; із синдромом Ейзенменгера – 12) віком 20-33 років. У всіх обстежених жінок діагностована різна за ступенем серцева недостатність: І ступеня – у двох осіб, ІІА – у дев’яти, ІІБ – у трьох. Протягом вагітності стан залишався стабільним лише у трьох (21,4%) пацієнток. У решти спостерігалось погіршення на різних строках гестації: у І триместрі – у двох (14,3%), у ІІ – у семи (50%), на 26-32-му тижні вагітності – у двох (14,3 %) жінок. Причинами погіршення стану під час вагітності було прогресування хронічної правошлуночкової недостатності в 11 хворих; порушення серцевого ритму – у п’яти (фібриляція передсердь в однієї, шлуночкова екстрасистолія у чотирьох); легеневий гіпертензивний криз – у двох жінок.

Акушерські та перинатальні ускладнення перебігу вагітності включали:

• загрозливий пізній самовільний викидень (28,6%);
• загрозливі передчасні пологи (42,9%);
• затримку росту плода (57,1%);
• дистрес плода (64,3%).

У всіх обстежених жінок вагітність закінчилась пологами: терміновими у восьми випадках, передчасними – у шести (ранні – два, пізні – чотири). Вагінальне розродження відбулось у 35,7% вагітних (спонтанні пологи – у трьох, індуковані – у двох пацієнток). Кесарів розтин виконано у 64,3% випадків, причому до 37 тиж гестації – у п’яти, після – у чотирьох жінок.

Зазвичай особливої уваги потребують діти, народжені від матерів з ЛГ. Згідно з результатами представленого дослідження, 57,1% немовлят народились у стані асфіксії (35,7% – помірного, 21,4% – тяжкого ступеня). У такої ж кількості новона­роджених діагностована гіпотрофія. Не потребували інтенсивної неонатальної допомоги 42,9% дітей.

Варто наголосити, що за результатами даного дослідження не зафіксовано жодного випадку материнських або перинатальних втрат.

Порівняння отриманих результатів з даними інших авторів наведено у таблицях 1-3.

Доповідач зазначив, що на відміну від зарубіжних дослідників українськими вченими при лікуванні вагітних з ЛГ не застосовувались аналоги простацикліну, бозентан, оксид азоту інгаляційно, а також інвазивний моніторинг гемодинаміки під час пологів. Натомість терапевтичними опціями, запровадженими у відділенні внутрішньої патології вагітних для цієї категорії хворих, є призначення антикоа­гулянтів протягом всієї вагітності та L-аргініну (Тівортін).

Насамкінець В.І. Медведь підсумував вищесказане.

• Вкрай висока ЛГ реально загрожує життю вагітної, роділлі та породіллі; їй має надаватися мультидисциплінарна висококваліфікована допомога у спеціалізованому кардіоакушерському центрі.
• Якщо будь-яка вагітна, роділля чи породілля помирає, щоразу з нею «помирають» її лікарі.
• У доповіді, яку було представлено увазі аудиторії, описано 14 епізодів, коли автор і його співробітники були щасливими. Без перебільшення. За що вдячні пацієнткам, які пішли з відділення з дітьми.