Огляд літератури щодо вивчення доказів клінічної ефективності та безпеки нехірургічних методів омолодження жіночої інтимної зони*


* J. Cosmet Dermatol. 2018; 00: 1-9. Публікується зі скороченнями.

Було проведено огляд літератури щодо технологій, що використовуються для жіночого омолодження, вивчення їхньої безпеки, ефективності, переносимості, задоволеності пацієнтів та клінічного використання. Енергетичні пристрої можуть індукувати загоєння ран, стимулюючи утворення колагену та еластинових волокон. Радіочастотне лікування також може збільшити щільність дрібної нервової клітковини у папілярній дермі, посилюючи нервову чутливість, статеві функції, у т.ч. збудження та оргазмічну функцію. Як мінімально аблативний фракційний лазер, так і радіочастотні пристрої показали ефективність при лікуванні легкої або середньої первинної або вторинної вульвовагінальної релаксації та пов’язаних з цим станів. Ці процедури є безпечними, ефективними, добре переносяться.

Ключові слова: лазери на основі CO2, ербій: ітрієво-алюмінієво-гранатові лазери, омолодження жіночої інтимної зони, радіочастотні пристрої.

Жінки активно шукають терапевтичні варіанти поліпшення як зовнішнього вигляду, так і функціонального стану статевих органів. Покращення стану вагінального здоров’я або омолодження жіночих геніталій досягається при застосуванні діапазону естетичних і функціональних амбулаторних процедур для виправлення та відновлення форми і функціональності вагіни та навколишніх тканин. Лікування має бути спрямоване на підвищення чутливості, гідратації та еластичності вульви, входу до вагіни і тканин стінок піхви. Хірургічні процедури замінюються неінвазивними енергетичними системами, придатними для жінок, які насторожено ставляться до хірургічного втручання через ризик, побічні ефекти або ускладнення, вартість і довготривалий період відновлення.

Матеріали та методи

Робоча група включала спеціалістів, які займаються естетичною медициною та омолодженням жіночих статевих органів. Ними був проведений аналіз літературних джерел щодо сучасного стану проблеми жіночого омолодження за допомогою пристроїв, які функціонують на основі енергії (лазери, радіочастотне обладнання). Експерти дослідили нові напрацювання стосовно етіології лабіальної та вульварної релаксації, ефективності нехірургічних процедур з використанням енергетичних пристроїв у її корекції.

Вульвовагінальна атрофія та релаксація

Статеві губи і вульва можуть з часом втрачати тонус та розтягуватися. Хоча остаточно етіо­логія цього явища не з’ясована, причини можуть варіювати від вроджених захворювань або травм, акушерських/пологових травм до генетичних розладів та коливань ваги. Хронічний запор і надмірне вагове навантаження також можуть вважатися потенційними причинами. Пошкодження тазового дна та зниження тонусу слизової вагінальної стінки можуть бути пов’язані з пролапсом тазових органів (цистоцеле, ректоцеле, апікальний пролапс, опущення матки, ентероцеле), стресовим нетриманням сечі, атрофією піхви/вульви або стресом, що впливає на якість життя жінки, самооцінку, впевненість і сексуальність. Експерти не можуть дійти згоди, чи впливають ці механізми на виникнення сухості піхви, і акцентували увагу на змінах тазового дна після пологів. Відповіді на ці питання можуть розширити показання до лікування молодих жінок нехірургічними методами з використанням енергетичних пристроїв.

Генітоурінарний синдром менопаузи – це розповсюджений стан, який може погіршити якість життя та сексуальну функцію жінки, викликати відчуття болю під час статевого акту. Разом із тим експертна група була одностайною в тому, що на разі дані щодо цього явища є недостатніми. Залежно від віку симптоми сексуальної дисфункції (зменшення лібідо, диспареунія, зміни інтенсивності або часу досягнення оргазму, а також збудження або зволоження піхви) є загальноприйнятими скаргами, що турбують приблизно 40% жінок. Особи з відчуттям широкої або атонічної піхви скаржаться на зменшення внутрішнього тертя під час коїтусу, що призводить до зменшення збудження, зниження інтенсивності і збільшення часу досягнення оргазму і впливає на загальне сексуальне задоволення як жінки, так і її партнера.

Традиційно лікування зазначених порушень проводилося переважно гінекологами-хірургами, а іноді і пластичними хірургами. Інвазивні хірургічні процедури включають редукційну лабіо­пластику та зменшення капюшона клітора або вагінопластику і перинеопластику, які передбачають операцію на тазовому дні. Часто виконуються вагінопластика, перинеопластика та корекція перед­ньої чи задньої стінки, щоб зменшити відчуття широкої піхви. Для проведення цих процедур не існує встановлених або уніфікованих хірургічних протоколів. На даний час відсутні рекомендації щодо критеріїв відбору пацієнток. Існує декілька досліджень, в яких увага зосереджувалась на стані чутливості широкої піхви, і загальновідомо, що немає об’єктивних детальних критеріїв для оцінки вагінальної релаксації. При відсутності об’єктивних критеріїв в клінічних і наукових дослідженнях часто використовуються відомості, які надані пацієнткою, та затверджені анкети, такі як індекс сексуальної функції жінок (Female Sexual Function Index, FSFI). Як свідчать результати деяких клінічних досліджень, підвищення рівня задоволеності осіб (покращене відчуття більш пружної піхви) спостерігається через 6 міс після операції. Водночас у низці досліджень було також виявлено, що поширеність диспареунії підвищується і значно зменшується вагінальне зволоження.

Клінічний досвід застосування нехірургічних методів лікування

На сьогодні для регенерації жіночих статевих органів найчастіше використовуються фракційні лазери та радіочастотні пристрої. Дія цих пристроїв спрямована на індукцію неоколагенезу та васкуляризації, що сприяє відновленню еластичності та вологості слизової вагіни. Вважається, що це досягається шляхом активації протеїнів теплового шоку. Методи, що використовуються з цією метою, включають такі пристрої: лазер на ітрій-алюмінієвому гранаті з ербієм (Er: YAG), лазери на основі двоокису вуглецю (CO2) та радіочастотні (RF) енергетичні пристрої, які також сприяють покращенню чутливості вульвовагінальних тканин (таблиця).

Er: YAG-лазери

Лазерні технології ущільнення піхви можуть містити фракційні лазерні методи, модифіковані для використання в піхві. Зазвичай для досягнення оптимального ефекту потрібно 2-3 сеанси протягом 4-6 тиж. Фракційні лазери, що застосовуються для омолодження жіночих статевих органів, витрачають менше енергії, ніж ті, що використовуються для обличчя. Отже, болісне відчуття та подальше пошкодження слизової піхви є мінімальним або зовсім відсутнє.

Досвід застосування фракційного лазера Er: YAG для поліпшення стану здоров’я вагіни було зареєстровано у серії досліджень за участі пацієнток, які проходили лікування з приводу вагінальної атрофії у постменопаузі. Лікування проводилося за допомогою лазерного пристрою зі спеціальними ручними насадками та двома адаптерами. Було застосовано фазове опромінення всієї окружності піхви. Пристрій встановлювали в неаблятивному режимі, подаючи енергію на слизову піхви у швидкій послідовності лазерних імпульсів з низьким рівнем енергії. У результаті цього досягали ефективної температури (до 42 °C) у глибоких шарах слизової. Курс лікування складався з декількох процедур на слизовій входу та присінку піхви.

Лікування стресового нетримання сечі з використанням лазерного пристрою Er: YAG також проводилось у дві стадії.

Нове покоління фракційних лазерних пристроїв – гібридний фракційний лазер (HFL). Принцип його дії ґрунтується на додаванні послідовного неаблятивного імпульсу довжиною хвилі 1470 нм діодного лазера до типового Er: YAG. На відміну від інших доступних лазерів (Er: YAG або CO2), HFL запускає первинний імпульс Er: YAG для точної абляції мікроканалу для негайного скорочення тканин, а потім – другий коагуляційний діодний імпульс для стимуляції білків теплового шоку, що приводить до колагеногенезу та ремоделювання протягом декількох тижнів після запальної реакції. Використання двох незалежних лазерів може забезпечити більш індивідуалізований та специфічний підхід цілеспрямованої дії на тканини будь-якої товщини.

CO₂-лазери

Фракційні СО₂-лазери можуть використовуватися для коагуляції та стимуляції відновлення слизової оболонки піхви. У порівнянні з ербієвими лазерами СО₂-лазери можуть стимулювати утворення основного колагену шляхом індукованого теплом скорочення колагену. Витончення епітеліального шару піхви може покращуватись після лікування СО₂-лазером. Як свідчать результати дослідження S. Salvatore et al. (2014) ефективності лікування вульвовагінальної атрофії у жінок у постменопаузі (n = 50) за допомогою фракційних СО₂-лазерів, на 12-му тижні терапії було зареєстровано значне об’єктивне і суб’єктивне покращення.

У дослідженні, проведеному Perino et al., 48 пацієнток з вульвовагінальною атрофією отримали лікування фракційним CO₂-лазером протягом трьох сеансів. Після 30-денного спостереження було продемонстровано суттєве зменшення вагінальної сухості, печіння, свербежу та диспареунії (р < 0,0001), що супроводжувалося значним покращенням якості життя жінок. У дослідженні Zerbinati et al., 2015 оцінювали результати біо­п­сії слизової оболонки піхви, отриманої у жінок у пост­менопаузі, яких лікували CO2-лазером. У ході дослідження відзначалося відновлення піхвового епітелію при збереженні глікогену в епітеліальних клітинах. Також було виявлено активацію фібробластів та неосинтез позаклітинної матриці. Крім того, після обробки CO₂-лазером відбулося відновлення рН слизової піхви, зменшення симптомів сухості, свербежу, диз­урії та зниження частоти рецидивуючих інфекцій.

Після лікування за допомогою цього лазера, дія якого поліпшує структуру тканини передньої вагінальної стінки під середньою частиною уретри, також можуть бути зменшені симптоми стресового нетримання сечі. У порівняльному дослідженні ефекту лікування Er: YAG-лазером (довжина хвилі 2940 нм) і CO₂-лазером (довжина хвилі 10600 нм) в обох групах пацієнток продемонстровано поліпшення стану вагінальної тканини та зниження інтенсивності симптомів. Помітні побічні ефекти спостерігалися частіше у групі жінок, яких лікували CO₂-лазером.

Радіочастотне обладнання

Радіочастотні пристрої, що випромінюють сфокусовані електромагнітні хвилі, використовуються в клінічній медицині для генерування тепла у сполучній тканині вагінальної стінки. Ці пристрої індукують негайне скорочення колагену, утворення/виробництво нового колагену та еластину, збільшення інфільтрації фактора росту, васкуляризації, активацію виділення вагінального транссудату та збільшення щільності дрібних нер­вових волокон.

Вивчення застосування різних радіочастотних пристроїв у гінекологічній практиці проведене у низці досліджень, автори яких повідомили про значне поліпшення сексуальної функції, зменшення симптомів вагінальної релаксації та стресового нетримання сечі.

Обговорення

Використання пристроїв для лікування вагінальної релаксації, таких як мінімально аблятивний фракційний лазер та радіочастотне обладнання, набуває популярності в суспільстві та в медицині зокрема. Ідея про те, що нехірургічне лікування з використанням енергетичних пристроїв збільшує зволоження піхви є складною для сприйняття без розуміння причини та реального механізму дії цих методів.

Лікування з використанням мінімально аблятивного фракційного лазера ґрунтується на фототермолізі, що створює багато мікроскопічних ділянок некрозу всередині обробленої тканини, індукуючи загоєння ран з подальшим утворенням нових колагенових та еластинових волокон. Обробка з використанням радіочастотних пристроїв також спрямована на індукцію неоколагенезу, активацію фібробластів, а також на індукцію васкуляризації, що сприяє відновленню еластичності та вологості слизової піхви.

Застосування цих пристроїв для лікування вагінальної релаксації потребує додаткових випробувань. У дослідження мінімально абляційного фракційного лазера та радіочастотних пристроїв переважно включали пацієнток з легкою або середньою первинною чи вторинною вульвовагінальною релаксацією та пов’язаними вторинними клінічними або сексуальними проблемами (оргазмічна дисфункція, стресове нетримання сечі, атрофічний вагініт). Варто зазначити, що стосовно переваги одного виду лікування над іншим експертами не було досягнуто згоди, оскільки жіноче омолодження за допомогою пристроїв все ще знаходиться на початковому етапі.

Мінімально аблятивний фракційний лазер може також використовуватися як допоміжний інструмент для жіночої статевої хірургії (лабіо­пластика, відновлення розмірів та тонусу піхви, а також операції на кліторі). Його застосування сприяє зменшенню періоду післяопераційного відновлення та дискомфорту. Клінічна ефективність мінімально абляційного фракційного лазера у поліпшенні стану вагінальних тканин та симптомів вульвовагінальної атрофії, а також нетримання сечі була відмічена у багатьох випадках. На фоні RF-лікування разом з клінічними перевагами (у 70% випадків поліпшення стану стресового нетримання сечі) показано також збільшення виробництва колагену, покращення індексу дозрівання епітелію та потовщення строми.

У клінічних дослідженнях, у яких оцінювали ефективність RF для лікування оргазмічної дисфункції, продемонстровано збільшення щільності дрібних нервових закінчень у сосочковому шарі дерми після процедури.

Оптимальна доза, частота застосування та підтримуюча терапія залежать від типу використовуваного пристрою та стану пацієнток (таблиця). Для мінімально аблятивного фракційного лазера рекомендовано проведення 1-3 сеансів тривалістю від 10 до 20 хв з інтервалом 4-6 тиж. Інформації щодо необхідності додаткової підтримуючої терапії або інтервалів, за яких повторюють лікування, у літературних джерелах не знайдено. Режими застосування радіочастотних пристроїв різняться між собою. Так, для лікування за допомогою ThermiVa потрібно зазвичай 2-4 процедури від 20 до 30 хв з інтервалами 4-6 тиж, Ultra Femme/Intima – 4 процедури з інтервалами 1 тиж (підтримуюче лікування необхідно виконати через 6-12 міс). Застосування Viveve/Geneveve, яке включає охолодження слизової оболонки піхви, являє собою 20-30-хвилинну амбулаторну процедуру, яка забезпечує ефективність протягом 12 міс.

До огляду літератури було включено дані щодо комбінованого лікування філерами на основі гіалуронової кислоти та ліпофілінг разом із лазерними та радіочастотними пристроями для омолодження жіночих статевих органів. Автори дійшли висновку, що ці нехірургічні втручання були гідними уваги.

Експертами було обговорено питання про можливість комбінованого застосування певних видів лікування та/або енергетичних пристроїв. Вони дійшли висновку, що на разі даних для розробки рекомендацій замало. Як лазерне, так і радіочастотне лікування для омолодження жіночих статевих органів є безпечним, добре переноситься та відзначається лише незначними побічними ефектами. У літературі є декілька повідомлень про випадки легких опіків, які, як правило, купіруються протягом тижня.

Пацієнтки зазвичай висловлюють задоволеність результатами лікування, особливо у випадках легкого та середнього ступеня тяжкості. Лікарю-практику важливо правильно провести їх відбір відповідно до показань. Також важливо орієнтувати жінок щодо результатів лікування, встановлюючи реалістичні очікування при застосуванні цих методів.

Висновки

Енергетичні пристрої все частіше застосовуються для поліпшення функціонального і естетичного стану вагінального здоров’я. З урахуванням зростання клінічної доказової бази використання цих методів для омолодження жіночих статевих органів є привабливим, ефективним і безпечним варіантом.

Список використаної літератури

1. Karcher C., Sadick N. Vaginal rejuvenation using energy-based devices. Int J Womens Dermatol. 2016;2:85-88.

2. Hutchinson-Colas J., Segal S. Genitourinary syndrome of menopause and the use of laser therapy. Maturitas. 2015;82:342-345.

3. Pauls R.N., Fellner A.N., Davila G.W. Vaginal laxity: a poorly understood quality of life problem; a survey of physician members of the Inter-national Urogynecological Association (IUGA). Int Urogynecol J. 2012;23:1435-1448.

4. Ulubay M., Keskin U., Fidan U., et al. Safety, efficiency, and outcomes of perineoplasty: treatment of the sensation of a wide vagina. Biomed Res Int. 2016;2495105:1-5.

5. Goodman M.P., Placik O.J., Benson R.H., et al. A large multicenter out-come study of female genital plastic surgery. J Sex Med. 2010;7: 1565-1577.

6. Tunuguntla HSGR, Gousse AE. Female sexual dysfunction following vaginal surgery: a review. J Urol. 2006;175:439-446.

7. Abedi P., Jamali S., Tadayon M., Parhizkar S., Mogharab F. Effective-ness of selective vaginal tightening on sexual function among repro-ductive aged women in Iran with vaginal laxity: a quasi-experimental study. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40:526-531.

8. Kanter G., Jeppson P.C., McGuire B.L., Rogers R.G. Perineorrhaphy: commonly performed yet poorly understood. A survey of surgeons. Int Urogynecol J. 2015;26:1797-1801.

9. Shi M., Shang S., Xie B. et al. MRI changes of pelvic floor and pubic bone observed in primiparous women after childbirth by normal vaginal delivery. Arch Gynecol Obstet. 2016;294:285-289.

10. Pardo J.S., Sola V.D., Ricci P.A., Guiloff E.F., Freundlich O.K. Colpoperi-neoplasty in women with a sensation of a wide vagina. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:1125-1127.

11. Gaviria J.E., Lanz L.A. Laser vaginal tightening (LVT) – evaluation of a novel non-invasive laser treatment for vaginal relaxation syndrome. J Laser Health Acad. 2012;1:37-45.

12. Vizintin Z., Rivera M., Fistonic I., et al. Novel minimally invasive VSP Er:YAG laser treatments in gynecology. J Laser Health Acad. 2012;1:46-58.

13. Gambacciani M., Levancini M., Cervigni M. Vaginal erbium laser: the second-generation thermotherapy for the genitourinary syndrome of menopause. Climacteric. 2015;18:757-763.

14. Gaspar A. Comparison of new minimally invasive Er:YAG laser treat-ment and hormonal replacement therapy in the treatment of vaginal atrophy. Climacteric. 2014;17(Suppl. 1):48-108, P. 124.

15. Kaptchuk T.J., Goldman P., Stone D.A., Stason D.A., Statson W.B. Do medical devices have enhanced placebo effects? J Clin Epidemiol. 2000;53:786-792.

16. Fistonic I., Findri-Gustek S., Fistonic N. Minimally invasive laser pro-cedure for early stages of stress urinary incontinence (SUI). J Laser Health Acad. 2012;1:67-74.

17. Salvatore S., Nappi R.E., Zerbinati N. et al. 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climac-teric. 2014;17:363-369.

18. Gaspar A., Addamo G., Brandi H. Vaginal fractional CO2 laser: a mini-mally-invasive option for vaginal rejuvenation. Am J Cosmet Surg. 2011; 28:156-162.

19. Fistonic N., Fistonic I., Lukanovic A., Findri Gustek S., Sorta Bilajac Tur-ina I., Franic D. First assessment of short-term efficacy of Er:YAG laser treatment on stress urinary incontinence in women: prospec-tive cohort study. Climacteric. 2015;18(Suppl 1):37-42.

20. Perino A., Calligaro A., Forlani F. et al. Vulvo-vaginal atrophy: a new treatment modality using thermos-ablative fractional CO2 laser. Maturitas. 2015;80:296-301.

21. Zerbinati N., Serati M., Origoni M. et al. Microscopic and ultrastruc-tural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatment. Lasers Med Sci. 2015;30:429-436.

22. Salvatore S., Nappi R.E., Parma M. et al. Sexual function after frac-tional microablative CO2 laser in women with vulvovaginal atrophy. Climacteric. 2015; 18:219-225.

23. Khalafalla M.M., Elbiaa A.A.M., Abdelazim I.A., Hussain M. Minimally invasive laser treatment for female stress urinary incontinence. Obstet Gynecol Int J. 2015;2:00035.

24. Кrychman M., Rowan C.G., Allan B.B. et al. Effect of single-treatment, surface-cooled radiofrequency therapy on vaginal laxity and female sexual function: the VIVEVE I randomized controlled trial. J Sex Med. 2017;14:215-225.

25. Leibaschoff G., Gonzales Izasa P., Cardona J.L., Miklos J.R., Moore R.D. Transcutaneous temperature controlled radiofrequency for the treat-ment of menopausal vaginal/genitourinary symptoms. Surg Technol Int. 2016;XXIX:149-159.

26. Alinsod R.M. Temperature controlled radiofrequency for vulvovaginal laxity. Prime. 2015; 3:16-21.

27. Millheiser L.S., Pauls R.N., Herbst S.J., Chen B.H. Radiofrequency treat-ment of vaginal laxity after vaginal delivery: nonsurgical vaginal tightening. J Sex Med. 2010;7:3088-3095.

28. Sekiguchi Y., Utsugisawa Y., Azekosi Y. et al. Laxity of the vaginal introitus after childbirth: nonsurgical outpatient procedure for vagi-nal tissue restoration and improved sexual satisfaction using low-energy radiofrequency thermal therapy. J Womens Health (Larchmt). 2013;22:775-781.

29. Lee M.S. Treatment of vaginal relaxation syndrome with an Erbium: YAG laser using 90° and 360° scanning scopes: a pilot study & short-term results. Laser Ther. 2014;23:129-138.

30. Fistonic I., Sorta Bilajac Turina I., Fistonic N., Marton I. Short time effi-cacy and safety of focused monopolar radiofrequency device for labial laxity improvement – noninvasive labia tissue tightening. A prospective cohort study. Lasers Surg Med. 2016;48:254-259.

31. Lalji S., Lozanova P. Evaluation of the safety and efficacy of a monopolar nonablative radiofrequency device for the improvement of vulvo-vaginal laxity and urinary incontinence. J Cosmet Dermatol. 2017;16:230-234.

32. Alinsod R.M. Transcutaneous temperature controlled radiofrequency for orgasmic dysfunction. Lasers Surg Med. 2016;48:641-645.

33. Adrian G. Comparison of two novel laser treatments in aesthetic gynecology. J Laser Health Acad. 2012;1:S10-S20.

34. Ogrinc U.B., Sencar S., Lenasi H. Novel minimally invasive laser treat-ment of urinary incontinence in women. Lasers Surg Med. 2015;47:689-697.

35. Wilson-Vanaman M.J., Bolton J., Placik O., Guillen Fabi S. Emerging trends in non-surgical female genital rejuvenation. Dermatol Surg. 2016;42:1019-1029.

Обзор литературы касательно изучения доказательств клинической эффективности и безопасности нехирургических методов омоложения женской интимной зоны

M. Gold, A. Andriessen, A. Bader, R. Alinsod, E.S. French, N. Guerette, Е. Колодченко, M. Krychman, S. Murrmann, J. Samuels

Был проведен обзор литературы по использованию технологий для женского омоложения, изучение их безопасности, эффективности, переносимости, удовлетворенности пациенток и клинического использования. Энергетические устройства могут индуцировать заживление ран, стимулируя образование коллагена и эластиновых волокон. Радиочастотное лечение также может увеличить плотность мелких нервных окончаний в папиллярном слое дермы, усиливая нервную чувствительность, половые функции, в т.ч. возбуждение и оргазмическую функцию. Как минимально аблятивный фракционный лазер, так и радиочастотные устройства показали эффективность при лечении легкой/средней первичной или вторичной вульвовагинальной релаксации и связанных с этим состояний. Эти процедуры являются безопасными, эффективными, хорошо переносятся.

Ключевые слова: лазеры на основе CO₂, эрбий: иттриево-алюминиево-гранатовые лазеры, омоложение женской интимной зоны, радиочастотные устройства.

Review of literature on the study of evidence of clinical efficacy and safety of nonsurgical methods for feminine genital rejuvenation

M. Gold, A. Andriessen, A. Bader, R. Alinsod, E.S. French, N. Guerette, Ye. Коlоdchenko, M. Krychman, S. Murrmann, J. Samuels

A literature review was conducted on technologies in use for feminine rejuvenation to explore their safety, efficacy, tolerability, patient satisfaction, and clinical usability. Energy-based devices can induce wound healing, stimulating the formation of collagen and elastin fibers. Radiofrequency treatment may also increase small nerve fiber density in the papillary dermis, improving nerve sensitivity, sexual function, including arousal and orgasmic dysfunction. Both minimally ablative fractional laser and radiofrequency has been shown to be effective when treating mild to moderate primary or secondary vulvovaginal laxity and associated secondary conditions. These treatments are reported to be safe, effective, and well tolerated.

Keywords: CO₂-based lasers, erbium:yttrium-aluminum-garnet lasers; feminine genital rejuvenation; radiofrequency devices.