Изменение качества жизни пациенток с хроническим вульвовагинальным кандидозом на фоне лечения флуконазолом


Представляем вашему вниманию обзор статьи Y. Nguyen, A. Lee и G. Fischer. В ней изложены результаты исследования, в котором оценивалось влияние терапии флуконазолом на качество жизни пациенток с хроническим вульвовагинальным кандидозом.

Хронический вульвовагинальный кандидоз (ХВВК) – заболевание, которое характеризуется симптомами и объективными признаками воспаления вульвовагинальной области, вызванной Candida spp., и ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости. ХВВК отличается от рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (РВВК), который диагностируется при наличии ≥ 4 эпизодов микробиологически подтвержденного вульвовагинального кандидоза (ВВК) в год. РВВК наблюдается у 5 % менструирующих женщин.

Клинически ХВВК проявляется непрерывными упорными симптомами чаще, чем эпизодическим их появлением. Патогенез этого заболевания до конца не ясен, но предполагается, что его манифестация связана с развитием аллергического ответа на наличие комменсальных микроорганизмов. Уровень гиперчувствительности варьируется у разных пациентов, что определяет терапевтические стратегии. ХВВК диагностируется на основании клинических критериев, поскольку не существует единого диагностического теста. Следует учитывать, что отрицательный результат микробиологического исследования не исключает диагноз ХВВК.

Существующие на сегодняшний день рекомендации касаются лечения флуконазолом пациенток с РВВК, однако современных исследований по применению данного препарата при хронической форме ВВК недостаточно. Представленное в статье исследование имело целью:

• определить степень влияния ХВВК на качество жизни пациенток;
• использовать этот показатель для оценки эффективности лечения (достижение и длительность ремиссии) этого заболевания.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняла участие 91 женщина.

Критерии включения:

• возраст пременопаузы (≥ 18 лет);
• наличие неэрозивного, неспецифического вульвовагинита;
• соответствие как минимум одному большому и трем малым критериям ХВВК (табл. 1).

Опросник для оценки качества жизни пациенток состоял из 10 пунктов и являлся модификацией анкеты для определения дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), в которой термин «кожа» был заменен на «состояние кожи и слизистой вульвы». С помощью предложенной шкалы оценивали степень дискомфорта, испытываемого женщиной вследствие ХВВК.

Критерием эффективности терапии считали изменение ДИКЖ, а также выраженности эритемы, степень которой (от 0 до 3 баллов) определялась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Дизайн исследования

Во время первого визита всем участницам предлагали заполнить анкету для определения ДИКЖ. В ходе обследования применяли следующие методы: сбор анамнеза, в т.ч. информацию о предыдущем лечении; осмотр вульвовагинальной области с использованием ВАШ для определения степени эритемы; мазок из влагалища; определение рН вагинальной среды.

По окончании обследования пациенткам назначали флуконазол в дозе 50-100 мг/сут перорально в течение 12 нед. Женщин наблюдали в течение 12 нед, назначая визит в один и тот же день менструального цикла. В ходе каждого приема на основании данных анамнеза и результатов клинического обследования оценивали ответ на терапию, определяя показатели ВАШ и ДИКЖ. Первичными результатами исследования были снижение величины ДИКЖ и уменьшение эритемы; вторичными – переносимость терапии и наличие побочных эффектов.

Результаты исследования

Характеристика пациенток

Лечение было начато 91 женщине. Девять пациенток вышли из-под наблюдения, так как с ними был утерян контакт.

Средний возраст участниц исследования составил 31,3 года (19-48 лет), средний возраст дебюта заболевания – 26,6 года (11-47 лет). У обследованных больных чаще всего (50 %) заболевание начиналось в возрасте от 19 до 29 лет. Средняя продолжительность симптомов до момента исследования составила 4,2 года (0-30 лет).

У всех испытуемых установлено наличие диагностических критериев. Кроме того, у 33 % имелись сведения об атопии в анамнезе (поллиноз, экзема или астма) и у 22 % – семейный анамнез ВВК у родственников первой линии родства.

Характеристика исследуемой когорты

Клинические признаки

Исходные клинические характеристики участниц исследования представлены в таблице 2.

В начале заболевания наблюдались следующие проявления: диспареуния – у 87 % пациенток; болезненность – у 78 %; отечность слизистой влагалища – у 68 %; выделения из половых путей – у 65 %; симптомы, связанные с менструальным циклом (предменструальное обострение и/или улучшение во время менструации) – у 52 % испытуемых. Из общего количества участниц исследования у 83 % отмечен ответ на предыдущую терапию антифунгальными препаратами, включая местное и пероральное применение, и 38 % испытывали ухудшение симптомов в период применения антибиотиков.

Согласно результатам обследования, у 100 % больных выявлен хронический неэрозивный, неспецифический эритематозный вульвовагинит. При этом эритема вульвы (от 1-й до 3-й степени) наблюдалась в 95 % случаев. У большинства пациенток гиперемия обнаружена на слизистой оболочке и коже малых половых губ, а также в бороздке между малыми и большими половыми губами. Распространение эритемы на большие половые губы и кожу перианальной области отмечено менее чем у 25 % больных. У всех испытуемых рН влагалища составила 4,5. При вагинальном исследовании 37 % пациенток испытывали болезненность, у 11 % определялся спазм мышц тазового дна.

Только у 48 % женщин в вагинальном мазке идентифицированы C. albicans в начале заболевания. В то же время по данным анамнеза 73 % пациенток имели положительный результат предыдущего обследования на Candida spp. в период наличия симптомов. Таким образом, более чем у четверти пациенток с клиническими признаками заболевания и положительным ответом на противогрибковую терапию в мазках никогда не обнаруживались C. albicans.

В целом у 82 % пациенток определялись указанные выше критерии окончательного диагноза ХВВК, у остальных 18 % этот диагноз мог быть вероятным.

Клинические исходы

Большинство участниц (91,5 %) исследования ранее применяли противогрибковые средства. Из этого количества пациенток у 7 (9 %) они оказались неэффективными. У остальных наблюдался частичный ответ на местную или периодическую пероральную терапию. У всех больных возникали рецидивы после отмены лечения.

Все пациентки, завершившие исследование, отметили эффективность пероральной терапии флуконазолом в дозе 50-100 мг/сут. Большинство (94 %) больных полностью выздоровели к 12-й, а 6 % – к 6-й неделе лечения. Наиболее часто (82 %) для индукции клинической ремиссии использовалась схема применения флуконазола 50 мг/сут перорально в течение 12 нед.

Разницу между выраженностью субъективных симптомов до и после лечения определяли, используя тест МакНемара. Статистически значимое отличие (р < 0,001) обнаружено в отношении диспареунии, болезненности, отечности и цикличности проявлений (табл. 3). Исходное среднее значение ДИКЖ составило 15 баллов (диапазон 2-28 балла), значение этого показателя в течение периода наблюдения – 3,4 балла (диапазон 0-18 баллов). Таким образом, средняя разница индекса равнялась 11,6 (95 % доверительный интервал: 10,1-13,0; диапазон 0-25 баллов) при стандартном отклонении 6,5, что свидетельствует о статистически достоверной разнице (р < 0,001).

Степень эритемы по шкале ВАШ до и после терапии сравнивали с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона. Обнаружено, что средний показатель степени эритемы после лечения был достоверно более низким, чем до него, что указывало на уменьшение гиперемии.

Таблица 3. Изменение симптомов ХВВК у обследованных пациенток на фоне лечения флуконазолом

Побочные эффекты

В общей сложности 16 % участниц исследования сообщили о неблагоприятных реакциях на фоне приема флуконазола, из них только 4 % понадобилась отмена препарата. Побочные эффекты, из-за которых пациентки отказались от продолжения лечения, – сыпь и диарея. Нежелательные явления также включали тошноту, запор, нарушения вкусового восприятия (дисгевзия), сухость во рту, появление акне, выпадение волос, головную боль, резкие смены настроения, головокружение, пар­естезии и нарушения сна. Исследование функции печени не проводилось планово в ходе данного испытания, поскольку опыт авторов свидетельствует об очень низкой частоте возникновения ее нарушений при применении флуконазола. Указанное обследование проведено 10 пациенткам по другим причинам; во всех случаях отклонений от нормы не выявлено.

Обсуждение результатов

На сегодняшний день для лечения РВВК предложено много схем с применением пероральных противогрибковых препаратов. Наиболее эффективным и широко используемым режимом является пероральный прием флуконазола в дозе 150 мг/нед (для индукции и поддержания ремиссии) (Sobel J. D. et al., 2004). Позднее (2008) G. Donders et al. предложили индивидуализированную терапию со снижением поддерживающей дозы флуконазола. Данные схемы предполагают назначение флуконазола вне утвержденных показаний, однако они широко используются при лечении РВВК и ХВВК, и в литературных источниках имеется много публикаций с их описанием (Sobel J. D. et al., 2004; Donders G. et al., 2008; Fischer G., 2012; Rosa M. I. et al., 2013).

Исходя из собственного опыта, авторы этой статьи считают, что в лечении пациенток с ХВВК ежедневное назначение флуконазола более эффективно, чем еженедельное. Предложенная схема терапии была разработана в результате анализа данных о неэффективности для женщин с ХВВК, рекомендованного для РВВК периодического применения препаратов. Стартовая доза флуконазола (50 мг) была выбрана вследствие ее эффективности у большинства женщин, а также экономической доступности и низкой частоты развития побочных эффектов. В исследовании также было доказано, что для достижения полной ремиссии большинству пациенток требуется непрерывное лечение в течение 12 нед.

Сведения об отрицательном влиянии хронических заболеваний вульвы и влагалища на качество жизни женщин весьма ограничены. Однако в некоторых исследованиях (Ehrstrom S. et al., 2007; Powell K., 2010; Aballea S. et al., 2013) показано, что больные чаще всего страдают от клинической депрессии, низкой самооценки, высокого уровня стресса, фрустрации, сексуальной дисфункции и неудовлетворенности жизнью. В представленном исследовании продемонстрировано, что пер­оральное применение флуконазола способствует купированию симптомов и быстрому улучшению качества жизни больных.

В отличие от многих других хронических поражений вульвовагинальной области (например склерозирующий лишай или плоский лишай слизистых) ХВВК чаще всего наблюдается у пациенток репродуктивного возраста. В этот период женщины обычно сексуально активны, занимаются профессиональной деятельностью и воспитанием детей. Наличие упорных симптомов вульвовагинита оказывает значительное отрицательное влияние на их жизнь. Среди обследованных женщин средний исходный показатель ДИКЖ составил 15 баллов (очень выраженный эффект на качество жизни пациентки). Во всех случаях значительное улучшение качества жизни было достигнуто к 12-й неделе лечения. Все женщины выражали удовлетворенность проведенным лечением, одновременно испытывая огорчение из-за длительного периода перенесенных до этого страданий, связанных с заболеванием.

Следует отметить, что в большинстве случаев степень и распространение эритемы значительно снизились, однако она не исчезла полностью. Поэтому авторы исследования сочли изменения величины ДИКЖ более приемлемым инструментом оценки клинического ответа. Анкета для определения ДИКЖ может быть заполнена женщиной и проанализирована специалистом в считанные минуты, что обосновывает его пользу в условиях ограниченного времени врачебного приема.

При исследовании фармакологических параметров флуконазола у нормально питающихся добровольцев период полувыведения препарата из плазмы составил приблизительно 30 ч (Houang E. T. et al., 1990). Было доказано, что после приема 150 мг флуконазола его содержание в тканях и секрете влагалища в течение 72-96 ч превышает минимальную ингибирующую концентрацию, которая необходима для подавления роста 90 % Candida. Это послужило причиной применения препарата 1 раз в неделю. Авторы данной статьи изменили режим дозирования флуконазола некоторым пациенткам во время ремиссии, предложив периодический прием вместо ежедневного. Такая терапевтическая тактика обусловлена необходимостью у некоторых пациенток с ХВВК длительного подавления роста микроорганизмов, чтобы их уровень оставался ниже пороговых значений, индивидуальных для каждой женщины.

Индивидуальная восприимчивость может быть объяснена факторами со стороны организма хозяина. Результаты исследований, посвященных изучению генетической предрасположенности к ВВК, неубедительны. Некоторые ученые предполагают, что у пациенток с атопией имеется склонность к ХВВК (Neves N. A. et al., 2005). В представленном в статье исследовании также выявлена корреляция между аллергическими заболеваниями и ХВВК: у 33 % обследованных женщин в анамнезе имелись сведения об атопии.

Выводы

Участницы данного исследования, страдающие ХВВК, испытывали значительное отрицательное влияние симптомов на качество жизни. Применение флуконазола в дозе 50-100 мг/сут пер­орально в течение 12 нед способствовало значительному улучшению качества жизни у 96 % обследованных пациенток. Большинство женщин хорошо перенесли лечение без каких-либо побочных эффектов.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Y. Nguyen, A. Lee, G. Fischer Quality of life in patients with chronic vulvovaginal candidiasis: A before and after study on the impact of oral fluconazole therapy // Australasian Journal of Dermatology, 2016.