Дифференциальная диагностика острой боли в животе на примере клинического случая

Предлагаем вашему вниманию клинический случай из практики американских специалистов Casey A. Boyd и Taylor S. Riall отделения неотложной помощи, в которое поступила пациентка с острой болью в животе.

В статье описаны основные диагностические алгоритмы и подходы к лечению при различных нозологиях с данным симптомом у небеременных женщин.

Клинический случай

Пациентка С., 24 лет, обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в правом нижнем квадранте живота в течение 48 ч, повышение температуры до 38,8 °С, тошноту и рвоту. Женщина сексуально активна, небеременная. При поступлении осмотрена хирургом. При пальпации живота определялась болезненность в нижних квадрантах, преимущественно справа, при гинекологическом обследовании – болезненные тракции шейки матки.

Диапазон дифференциальной диагностики болевого синдрома достаточно широк и включает заболевания желудочно-кишечного тракта, урогенитальной, сосудистой и легочной систем. При об­следовании женщин, испытывающих боль в животе, следует учитывать анатомо-физиологические особенности женского организма. Гинекологические заболевания, проявляющиеся острой абдоминальной болью, включают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), тубоовариальный абсцесс (ТОА), перекрут яичника, геморрагическую овариальную кисту или разрыв таковой, перекрут или дегенерацию лейомиомы матки.

Воспалительные заболевания органов малого таза

ВЗОМТ представляют собой инфекционно-воспа­лительные заболевания верхних отделов женского полового тракта: шейки матки (цервицит), фаллопиевых труб (сальпингит) и слизистой оболочки матки (эндометрит). Также может наблюдаться перитонит. Предполагается, что ВЗОМТ у женщин возникают в результате восходящего распространения инфекции из нижних половых органов и являются частым осложнением заболеваний, передающихся половым путем.

В течение репродуктивного периода диаг­ноз ВЗОМТ устанавливается у каждой девятой женщины.

Наиболее частыми возбудителями ВЗОМТ являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, дифтероиды, Gardenerella vaginalis, Mycoplasma geni­talium, Prevotella, Bacteroides, анаэробы и стрептококки. Изначально считалось, что основной причиной ВЗОМТ являются N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Однако в настоящее время известно, что лишь две трети случаев воспаления обусловлены данными микроорганизмами. Приблизительно у 30% пациенток заболевание связано с наличием только анаэробов или аэробов без признаков инфицирования N. gonorrhoeae или C. trachomatis. Более чем у половины больных высевается несколько видов бактерий.

Симптомы ВЗОМТ включают боль в животе, тошноту и рвоту, вагинальные выделения, аномальные кровотечения из влагалища, учащение мочеиспускания и боль в нижней части спины. У некоторых пациенток может наблюдаться гипертермия, хотя этот признак не является обязательным. Так, более чем у 50% больных, госпитализированных по поводу ВЗОМТ, не отмечалось повышения температуры тела. Аналогично увеличение количества лейкоцитов, повышение уровня С-реактивного белка, СОЭ и СА-125 – признаки, не специфичные для ВЗОМТ. При физикальном обследовании у женщин с ВЗОМТ обычно определяется болезненность в области живота и таза. При бимануальном исследовании даже незначительное смещение яичников и шейки матки может вызвать болевые ощущения, и, в отличие от острого аппендицита, могут визуализироваться слизисто-гнойные выделения. Поскольку симптомы ВЗОМТ неспецифичны, правильный диагноз устанавливается в 75% случаев.

По этой причине при неясном диагнозе или отсутствии эффекта от лечения следует использовать визуализационную диагностику, при этом ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом выбора. При начальных проявлениях или неосложненном течении ВЗОМТ сонографические данные могут быть неизмененными. Как правило, на ультразвуковых изображениях признаки воспаления определяются билатерально, однако могут быть и асимметричными. Для выявления поражения матки и яичников более чувствительным методом является трансвагинальное УЗИ по сравнению с трансабдоминальным. Матка может быть увеличенной с утолщенным и нечетким эндометрием. В полости эндометрия или малого таза может визуализироваться дебрис. Яичники также могут быть увеличены вследствие реактивного воспаления. При вовлечении в патологический процесс фаллопиевых труб на сонограммах отмечается их отечность, заполнение жидкостью и расширение. Хроническое воспаление маточных труб приводит к формированию ультразвуковой картины «узлы на веревке». При помощи допплерографии можно определить повышенную васкуляризацию и гиперемию фаллопиевых труб.

Кроме УЗИ для диагностики ВЗОМТ может использоваться компьютерная томография (КТ), особенно в остром периоде, когда диагноз неясен и не исключена другая интраабдоминальная патология. Характерные для ВЗОМТ КТ-признаки включают воспаление в области таза и исчерченность жировой клетчатки, жидкость и дебрис в полости матки, нечеткость границ между тканями. При длительно протекающем ВЗОМТ можно наблюдать обструкцию толстого кишечника, гидронефроз или гидроуретер, а также наличие воспалительного процесса в области правого верхнего квадранта брюшной полости.

У некоторых пациенток более точным и эффективным методом диагностики ВЗОМТ может быть магнитно-резонансная томография (МРТ).

Поскольку симптомы ВЗОМТ неспецифичны, в некоторых случаях неопределенного диагноза может понадобиться хирургическое вмешательство. С целью прямой визуализации органов малого таза и диагностики ВЗОМТ без усугубления воспалительного процесса можно выполнить лапароскопию. Однако в настоящее время этот метод, учитывая его инвазивность, не используется в плановом порядке, а только в случаях неопределенности диагноза или при подозрении на развитие осложнений.

Лечение ВЗОМТ включает прежде всего антибактериальную терапию. На сегодняшний день специалисты Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендуют эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра, эффективных в отношении N. gonorrhoeae, C. trachomatis и анаэробов, независимо от их наличия в культуре эндоцервикального канала. Рекомендуемые схемы парентерального применения антибактериальных препаратов при ВЗОМТ включают цефалоспорины (цефотетан^* или цефокситин^*) в сочетании с доксициклином, или клиндамицин с гентамицином. Также используется левофлоксацин с производным нитроимидазола. Пероральная антибиотикотерапия включает левофлоксацин и метронидазол или препарат цефалоспоринового ряда в сочетании с доксициклином и метронидазолом.

* Не зарегистрированы в Украине.

Тубоовариальный абсцесс

ТОА является серьезным осложнением ВЗОМТ и встречается приблизительно у 5-34% пациенток с данной патологией. Абсцессы также образуются обычно у женщин репродуктивного возраста.

Этиология ТОА обычно является полимик­робной. Наиболее часто высеваются Escherichia coli, Bacteroides fragilis и другие виды Bacteroides, пептострептококки, пептококки, Enterococcus, Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus и Hаemophilus influenza. Несмотря на то что N. gonorrhoeae и C. trachomatis часто являются причинами ВЗОМТ, они редко идентифицируются у больных с ТОА. В 60-100% случаев выявляют анаэробные бактерии.

Симптомы ТОА аналогичны таковым при ВЗОМТ и аппендиците – острая или хроническая боль внизу живота, тошнота, рвота. Может наблюдаться повышение температуры тела и озноб, хотя до 50% женщин не испытывают лихорадки. Также некоторые пациентки жалуются на вагинальные выделения и аномальные кровотечения. При вовлечении в процесс кишечника возможно возникновение анорексии, а также диареи.

При физикальном обследовании можно пропальпировать опухолевидное образование в брюшной полости или в тазу. При пальпации живота определяется мышечный дефанс и симптом Щеткина – Блюмберга. Часто наблюдающимся признаком являются болезненные тракции шейки матки при гинекологическом исследовании. Наличие слизисто-гнойных выделений из половых путей свидетельствует в пользу диагноза ВЗОМТ или ТОА и об отсутствии острого аппендицита.

Чувствительность УЗИ в диагностике ТОА составляет более 90%. На сонограммах ТОА имеет вид сложного ячеистого кистозного образования с утолщенными неправильными стенками. При неясном диагнозе показано проведение КТ. МРТ в диагностике данной патологии используется редко.

Цель лечения TOA состоит в купировании очага инфекционно-воспалительного процесса и сохранении фертильности, когда это возможно. Основой терапии является применение антибиотиков с/без дополнительных хирургических вмешательств или дренажных процедур. Антибиотикотерапия должна быть спе­цифичной в отношении наиболее распространенных при ТОА микроорганизмов, включая анаэробы. Современные рекомендации пред­усматривают использование клиндамицина в сочетании с аминогликозидом или цефокситина с доксициклином. Применение антибиотиков парентерально следует продолжать до нормализации температуры тела на протяжении не менее 48 ч с последующим переходом на пероральный режим в течение 14 дней. Рекомендуемые пероральные антибиотики включают левофлоксацин или доксициклин в комбинации с производными нитроимидазола. Эффективность терапии с применением только лекарственных средств варьируется от 42 до 100%. Применение дренажных процедур на начальном этапе лечения способствует сокращению срока пребывания в стационаре, укорочению периода гипертермии и снижению частоты хирургических вмешательств.

Разрыв кисты яичника или геморрагическая овариальная киста

Разрыв или кровоизлияние в кисту яичника – состояние, требующее проведения экстренного хирургического вмешательства. В ряде случаев постановка окончательного диагноза затруднена, и пациентка в срочном порядке переводится в операционную в связи с наличием гемодинамической нестабильности. Как правило, разрывающиеся кисты являются функциональными (кисты желтого тела, фолликулярные, белого тела). Эндометриодные и дермоидные кисты разрываются реже. Разрыв кист желтого тела и фолликулярных является физиологическим процессом в течение менструального цикла.

Геморрагические кисты яичников наиболее распространены у женщин репродуктивного возраста (средний возраст при постановке диагноза – 27-30 лет). Разрыв может произойти между 20-м и 26-м днем менструального цикла или во время І триместра беременности. Пациентки могут испытывать боль и ощущение высвобождения жидкости, связанное с физиологическим разрывом кисты желтого тела во время овуляции, что называется «болезненной овуляцией» (mittelschmerz). Разрыв кисты яичника чаще происходит справа, что затрудняет дифференциацию с острым аппендицитом или другими гинекологическими причинами боли в животе.

Внезапное начало, острая абдоминальная боль в животе – это наиболее частые проявления геморрагической или разорвавшейся кисты яичника. Также отмечаются вагинальное кровотечение, тошнота, рвота, общая слабость, обморок и боль в плече (за счет раздражения диафрагмы излившейся кровью). При массивном кровоизлиянии может развиться сосудистый коллапс с характерными симптомами (артериальная гипотензия, тахикардия, снижение уровня гематокрита). При пальпации живота можно определить опухолевидное образование, симптом Щеткина – Блюмберга и дефанс мышц.

Дифференциальный диагноз включает следующие состояния: эктопическую беременность, ТОА, эндометриому, неразорвавшуюся кисту, перекрут яичника, аномальное маточное кровотечение, гастроэнтерит и аппендицит.

При постановке диагноза геморрагической кисты УЗИ (трансабдоминальное или трансвагинальное) является методом выбора. В начальном периоде кровоизлияния киста может иметь вид анэхогенного образования с тонкими стенками. По мере свертывания крови могут появляться внутренние эхо-сигналы, формирующие картину тонкой сетчатости («рыболовной сети» или «паутины»). Внутри кисты могут отмечаться уровни жидкость-жидкость или жидкость-дебрис. При слиянии тромбов визуализируются дискретные, округлые, гиперэхогенные, неваскуляризированные образования. Отсутствие кровотока внутри кисты и наличие – по периферии («кольцо огня»), выявляемое при допплерографическом исследовании, подтверждает диагноз геморрагической кисты яичника. В случае массивного кровоизлияния может определяться свободная жидкость в брюшной полости, тогда как сама киста спадается.

Если диагноз остается неопределенным, следует выполнить КТ, а при необходимости – МРТ.

Терапевтическая тактика при наличии геморрагической овариальной кисты зависит от состояния пациентки. При сохранении гемодинамической стабильности возможно консервативное лечение с применением аналгезирующих средств и наб­людение. В противном случае показано срочное хирургическое вмешательство. В случае продол­жающегося неконтролируемого кровотечения следует провести оофорэктомию.

Перекрут яичника

В структуре гинекологических неотложных состояний доля перекрута яичника составляет приблизительно 3%. Данная патология определяется как частичный или полный поворот придатка матки вокруг его сосудистой ножки. Возникающая в результате обструкция кровеносных и лимфатических сосудов может привести к нарушению кровоснабжения и некрозу яичника. Согласно статистическим данным, перекрут правого яичника наблюдается чаще, что, возможно, обусловлено большей длиной правой собственной связки яичника и, следовательно, гипермобильностью придатка. Возникающая симптоматика может имитировать острый аппендицит.

Характерным симптомом перекрута яичника является остро возникающая боль в животе, как правило, в нижнем квадранте. Длительно сохраняющийся болевой синдром ассоциирован с более высоким риском развития овариального некроза. У 47-97% пациенток пальпируется опухолевидное образование в области малого таза. Другие симптомы перекрута яичника включают тошноту, рвоту, дизурические явления, задержку мочи. В тяжелых случаях могут возникать симптомы раздражения брюшины.

Дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом, ВЗОМТ, ТОА, внематочной беременностью, овариальной или парапельвикальной кистой почки, холециститом и абдоминальной болью неясной этиологии. У значительной части больных установление правильного диагноза откладывается в связи с недостаточной настороженностью врачей в отношении перекрута яичников на ранних этапах заболевания.

При подозрении на перекрут яичника диагностическим методом выбора является УЗИ. На сонограммах обычно определяется увеличенный (> 5 см в диаметре) и отечный яичник с эхогенными зонами кровоизлияний. «Симптом водоворота» (whirlpool sign) считается единственным непосредственным сонографическим признаком перекрута яичника. Он определяется посредством допплерографии и обусловлен ротацией сосудистой ножки вокруг своей оси, что создает вид спирали или водоворота. Высокоспецифичным допплеровским признаком перекрута яичника является отсутствие артериального и венозного кровотока, что ассоци­ируется с нежизнеспособностью органа. При развитии овариального инфаркта и кровоизлияния может визуализироваться свободная жидкость в полости малого таза.

Золотым стандартом терапии перекрута яичника признано оперативное вмешательство. Методы хирургического лечения варьируются от консервативных, органосберегающих операций до радикальной оофорэктомии или сальпингоэктомии. В настоящее время стандартным лечением является деторсия с сохранением яичника, обычно путем лапароскопии.

Лейомиома матки

Лейомиомы (фибромиомы) матки – это доброкачественные опухоли, состо­ящие из гладкомышечных клеток. Эти опухоли являются чувствительными к гормонам, что обусловливает их прогрессирование во время беременности или при использовании оральных контрацептивов и регресс в периоде менопаузы. Кроме того, наличие лейомиомы ассоциировано с высокими уровнями эпидермального фактора роста; инсулиноподобных факторов роста; факторов роста, связывающих гепарин; трансформирующих факторов роста β и содержанием коллагена типа III.

Клинические проявления отмечаются у половины женщин, имеющих лейомиому матки, преимущественно после 40 лет жизни. Наиболее распространенные симптомы включают аномальные маточные кровотечения, боль и ощущение тяжести в области таза. В результате давления большой опухоли на мочевой пузырь могут возникать диз­урические явления (например учащение и ургентность мочеиспусканий).

При быстром росте лейомиомы возможно развитие ее дегенерации, связанной с недостаточностью кровоснабжения. При этом может возникать острая боль в животе.

Диагноз фибромиомы устанавливается посредством УЗИ. Типичная сонографическая картина представляет хорошо определяющееся гипоэхогенное образование, исходящее из миометрия.

Острые осложнения лейомиомы матки развиваются редко и включают тромбоз глубоких вен с/без тромбоэмболии легочной артерии, острую задержку мочи с/без почечной недостаточности, разрыв с интраперитонеальным кровоизлиянием, тромбоз мезентериальных вен, острую дегенерацию или перекрут опухоли. В большинстве случаев тактика ведения пациенток разрабатывается с учетом клинических проявлений с отсрочкой окончательного лечения лейомиомы до стабилизации состояния.

Продолжение клинического случая

Рисунок. КТ-изображение органов малого таза пациентки С.

Рисунок. КТ-изображение органов малого таза пациентки С.

Ввиду подозрения на острый аппендицит была проведена КТ органов малого таза. Обнаружено увеличенное заполненное жидкостью трубчатое образование, расположенное на некотором расстоянии от слепой кишки (рисунок). На дистальных срезах визуализировалось скопление жидкости в области правого яичника и киста левого. Учитывая неопределенность полученных результатов, было выполнено УЗИ органов малого таза, выявившее трубчатое перистальтирующее образование позади правого яичника, овариальную кисту слева и свободную жидкость в полости малого таза. После консультации гинеколога диагноз остался невыясненным, проводилась дифференциация между аппендицитом, ВЗОМТ и ТОА. Было принято решение о проведении лапароскопии. В результате диагностировали перфоративный аппендицит, обнаружен аппендикс и абсцесс в нижнем отделе малого таза поблизости от правого яичника.

Таким образом, женщины часто испытывают острую боль в животе, и хотя симптомы могут быть сходными с острым аппендицитом и другими хирургическими заболеваниями, диагноз не всегда оказывается ясным. При дифференциальной диагностике у пациенток детородного возраста следует учитывать широкий спектр гинекологических заболеваний.

Обзор подготовила Виктория Лисица

По материалам: C. A. Boyd, T. S. Riall Unexpected Gynecological Findings during Abdominal Surgery. Curr Probl Surg. 2012 ; 49 (4): 195-251.