Современные особенности диагностики и лечения микоплазменной инфекции у женщин


На сегодняшний день установлено, что Mycoplasma genitalium является одной из основных причин развития воспалительных заболеваний женских половых органов, фактором, обусловливающим невынашивание беременности и бесплодие. Микоплазменная инфекция сложно поддается лечению вследствие пластичности генома, что способствует развитию устойчивости данного микроорганизма к антибиотикам. В статье представлен обзор литературы относительно современных методов обнаружения M. genitalium; изложены рекомендации международных организаций касательно принципов ведения пациенток, инфицированных микоплазмой; освещены приоритетные направления будущих исследований.

Ключевые слова: микоплазма, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза, уретрит, методы амплификации нуклеиновых кислот, антибиотики.

Mycoplasma genitalium относится к классу мол­ликут и является облигатной внутриклеточной бактерией, наименьшим представителем прокариот, способным к саморепликации. Отличительный признак молликут – отсутствие клеточной стенки и ее предшественников, что обусловливает устойчивость микоплазмы к антибиотикам.

Доказано, что инфицированность M. genitalium ассоциирована с развитием негонококкового уретрита у мужчин (идентифицируют у 10-35% пациентов). Для сравнения, данный патоген обнаруживается только у 1-3,3% мужчин и женщин в общей популяции. За последние несколько лет накоплено много новых доказательств, согласно которым M. genitalium является одним из важных этиологических факторов заболеваний урогенитального тракта у женщин. В нескольких исследованиях продемонстрирована связь между M. genitalium и уретритом, цервицитом, эндометритом и воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) у пациенток. Согласно результатам метаанализа (LisR. et al., 2015), мико­плазменная инфекция в последние годы все чаще выступает в качестве причины трубного бесплодия. Кроме того, доказано (OakeshottP. et al., 2004), что при инфицировании беременной M. genitalium повышен риск преждевременных родов и спонтанных абортов. Доказательства в пользу причинно-следственной связи между M. genitalium и ВЗОМТ, бесплодием и невынашиванием беременности обобщены в обзоре Wiesenfeld и Manhart (2017) [1]. Полученные авторами результаты убедительно свидетельствуют о том, что микоплазма играет важную роль в патогенезе этих состояний. Кроме того, доказано, что инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), ассоциированы с ВИЧ-инфекцией. В литературе (GatskiM. et al., 2011; MavedzengeS. N. et al., 2012; DehonP. M. et al., 2016) имеются данные, свидетельствующие о том, что микоплазменная инфекция повышает риск передачи ВИЧ. Согласно результатам метаанализа 19 исследований (Napierala MavedzengeS., 2009), среди лиц, инфицированных M. genitalium, риск заражения ВИЧ повышается двукратно.

Клиническая картина

Урогенитальный микоплазмоз клинически существенно не отличается от инфекционного поражения органов мочеполовой системы другой природы (хламидиоз, трихомониаз). Более чем у 50% женщин отмечается субъективно бессимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений пациентки могут предъявлять жалобы на слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей, ациклические кровянистые выделения, болезненность во время половых контактов; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании; дискомфорт или боль в нижней части живота. При обследовании у женщин выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала; инфильтрация стенок уретры; слизистые или сли­зисто-гнойные выделения из уретры; отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки; слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Субъективные симптомы заболевания у мужчин: слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; болезненность при мочеиспускании; учащенное мочеиспускание и ургентные позывы; боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективно у мужчин определяются гипер­емия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры; слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

Клинические признаки урогенитального мико­плазмоза обобщены в таблице.

Факторы риска инфицирования M. genitalium:

• наличие вышеперечисленных симптомов у сексуального партнера;
• сексуальное поведение повышенного риска (возраст < 40 лет; > 3 новых половых партнеров в течение последнего года; мужчины, практикующие секс с мужчинами);
• сексуальный контакт с больными ИППП или ВЗОМТ, особенно инфицированными M. geni­talium.

Диагностика

Ввиду неспецифичности клинических проявлений микоплазменной инфекции основу диагностики составляют лабораторные методы обследования.

Показания к проведению лабораторной диагностики [2]:

• слизисто-гнойный цервицит;
• цервикальные или вагинальные выделения при наличии факторов риска ИППП;
• межменструальные или посткоитальные кровотечения;
• острая боль в области малого таза и/или ВЗОМТ;
• симптомы уретрита у мужчин;
• острый эпидидимоорхит у мужчин в возрасте < 50 лет.

Классическим методом выявления M. genitalium является культуральное исследование, позволяющее оценить количество микрооорганизмов, которые содержатся в исследуемом материале. В качестве последнего служат мазки из влагалища, из цервикального канала, из уретры, моча. Биологические свойства микоплазмы затрудняют рост микроорганизма на питательных средах, поэтому культуральный метод практически не используется в рутинной практике. Для выявления M. genitalium также не проводят микроскопические исследования, поскольку этот патоген является самым мелким из известных бактериальных агентов, и визуальное обнаружение его с помощью световой микроскопии невозможно.

В соответствии с Европейскими рекомендациями (2016) [2] на сегодняшний день молекулярно-биоло­гические методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), посредством которых идентифицируют специфическую нуклеиновую кислоту M. genitalium (ДНК или РНК) в клиническом материале, являются единственными приемлемыми методами диагностики (уровень доказательств [УД] III; степень рекомендаций [СР] B).

Лабораторные тесты, основанные на МАНК, используются с начала 90-х годов прошлого века и являются высокочувствительными и специфичными для обнаружения многих инфекционных агентов (хламидий, гонококков и трихомонад, M. genitalium). Они объединяют группу методов, в которых в качестве мишени используется уникальный для возбудителя короткий участок ДНК или РНК; с помощью специфических олигонуклеотидных праймеров он энзиматически многократно копируется (амплифицируется). В результате даже при наличии минимального исходного количества микроорганизмов (теоретически одной копии генома микроба) происходит накопление продукта реакции, превышающее исходное количество фрагментов генома в миллионы и миллиарды раз. Таким образом, на сегодняшний день МАНК обладают наиболее высокой аналитической чувствительностью, что позволяет добиться обнаружения даже минимальных количеств микроорганизмов в исследуемом материале, и как следствие, выявить максимальное число инфицированных лиц, включая тех, у которых инфекция протекает с низкой плотностью обсемененности возбудителем.

Одним из МАНК, широко применяемым в диагностике инфекционных заболеваний, является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Использование этого метода позволило получить доказательства того, что M. genitalium индуцирует ряд заболеваний репродуктивного тракта как у мужчин, так и у женщин. В большинстве диагностических систем для выполнения ПЦР в качестве мишеней используются консервативные регионы гена адгезии M. genitalium Pa. Тесты, разработанные Jensen et al., направлены на ген 16S рибосомальной РНК и широко использовались в исследовательских целях. При исследовании новой мультиплексной системы ПЦР-анализа STDFinder была установлена 100% специфичность и 100% чувствительность в обнаружении M. genitalium. Методом мультиплексной амплификации лигированных зондов можно одновременно анализировать до 45 последовательностей, полученных из одного образца ДНК, используя один набор праймеров для ампли­фикации всех зондов [3].

Е. Е. Müller et al. (2012) разработали метод количественной ПЦР в режиме реального времени с использованием платформы Rotor-Gene для определения бактериальной нагрузки M. genitalium в образцах эндоцервикального мазка на основе амплификации гена pdhD.

В положительных образцах бактериальная нагрузка составляла от 300 до 3 240 000 копий генома/мл с пределом обнаружения 10 копий на реакцию (или 300 копий/мл препарата). Этот пограничный показатель был аналогичен таковому, обнаруженному ранее другими исследователями (JensenJ. et al., 2004) в образцах мочи у мужчин с уретритом. Таким образом, было продемонстрировано, что количественная ПЦР в режиме реального времени обладает низким порогом обнаружения патогена, высокой воспроизводимостью и специфичностью. Данный метод может успешно использоваться для качественного и количественного анализа M. genitalium в препаратах выделений из эндоцервикального канала и, воз­можно, других областей мочеполового тракта [3].

При оценке (Rumyantseva T. et al., 2015) нового набора реагентов на основе ПЦР в режиме реального времени AmpliSens N. gonorrhoeae/C. trachomatis/M. genitalium/T. vagi­nalis-MULTIPRIME-FRT была продемонстрирована 100% специфичность, однако субоптимальная чувствительность (81,9%) в отношении M. genitalium. В 2015 г. опубликованы результаты исследования B. Cao et al., в котором оценивали анализ на основе ПЦР, включающий 31 зонд для одновременного обнаружения 17 возбудителей ИППП, в т.ч. N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. geni­talium, M. hominis, Ureaplasma, вирус простого герпеса 1 и 2-го типов и 10 типов вируса папилломы человека. Этот метод оказался в 10 раз более чувствительным, чем мультиплексная ПЦР [3].

Таким образом, в настоящее время МАНК являются единственным инструментом обнаружения M. genitalium (УД ІІІ; СР В). Точные рекомендации относительно оптимального типа препаратов для исследования вызывают определенные затруднения. Первая порция мочи как у мужчин, так и у женщин является хорошим диагностическим материалом, который может быть собран пациентом самостоятельно. Вагинальный мазок, взятый врачом или самостоятельно, также имеет диагностическую значимость. Целесообразен отбор образцов из аноректальной области у мужчин, практикующих секс с мужчинами, поскольку имеются сообщения о том, что приблизительно в 70% случаев инфекция не диагностируется при отсутствии исследования материала с этого сайта. В литературе нет данных относительно оптимального времени проведения обследования после инфицирования, однако по аналогии с C. trachomatis двухнедельный интервал считается минимальным периодом инкубации [2].

Лечение

Терапия урогенитального микоплазмоза направлена на профилактику распространения инфекции и снижение риска развития осложнений, в т.ч. ВЗОМТ и трубного бесплодия.

Показания к терапии (УД IV; СР C) [2]:

• идентификация ДНК M. genitalium в клиническом материале;
• сексуальный контакт с пациентом, инфицированным M. genitalium;
• половые партнеры пациента за последние 3 мес по эпидемическим показаниям. В идеале лечение следует начинать после получения результатов обследования посредством МАНК.

Mycoplasma genitalium является возбудителем ИППП со склонностью к развитию резистентности. Этот микроорганизм имеет много общих свойств с грамположительными бактериями, но отсутствие клеточной стенки, содержащей пептидогликаны, обусловливает снижение эффективности антибактериальных препаратов против микоплазмы. В клетках M. genitalium имеется две мишени для воздействия противомикробных агентов: подавление репликации нуклеиновых кислот и ингибирование синтеза белка. Всего несколько классов антибактериальных препаратов активны против M. genitalium: тетрациклины, макролиды и фтор­хинолоны.

Доксициклин и азитромицин часто используются в качестве компонентов антибактериальной терапии ВЗОМТ, однако эффективность доксициклина в лечении цервицита микоплазменной этиологии низкая. При стандартном лечении, включающем цефокситин и доксициклин, эрадикации M. genitalium не удалось достигнуть у 41% женщин с острыми проявлениями ВЗОМТ [4].

В большинстве клинических исследований изучали эффективность азитромицина в лечении инфекций, вызванных M. genitalium. Данный препарат применяли преимущественно в однократной дозе 1 г, но в ряде исследований использовали про­дленный режим в течение 5 дней – в начальной дозе 500 мг, затем по 250 мг ежедневно на протяжении дополнительных 4 дней. Согласно результатам обсервационных и двух рандомизированных исследований (Mena L. A. et al., 2008; Schwebke J. R. et al., 2011), применение азитромицина однократно более эффективно, чем 7-дневный курс доксициклина при лечении ассоциированного с M. genitalium негонококкового уретрита (уровни излечения составили 67-87 против 30-45%) [5].

В соответствии с Европейским руководством (2016) в качестве первой линии терапии неосложненных инфекций, вызванных M. genitalium, рекомендуется продленный режим азитромицина – 500 мг в первый день и по 250 мг еще в течение 2-5 дней (общая доза 1,5 г) (УД IIb; СР B).

В качестве препарата второй линии и при наличии резистентности M. genitalium к макролидам рекомендовано назначение моксифлоксацина. Этот препарат также используется при развитии осложнений (ВЗОМТ, эпидидимит). В случаях персистирующей инфекции после азитромицина и моксифлоксацина назначают препараты третьей линии – доксициклин или пристинамицин.

В последние годы все больше появляется сообщений о распространении штаммов M. geni­talium, резистентных к макролидам. Jensen et al. (2008) впервые связали формирование такого типа резистентности микоплазмы с мутациями гена 23S рРНК. Впоследствии были опубликованы результаты нескольких исследований (Jensen J. S. et al., 2012; Touati A. et al., 2014; Wold C. et al., 2015), в которых методом ПЦР в режиме реального времени были определены мутации гена 23S рРНК и подтверждена их связь с устойчивостью M. genitalium. Однако в настоящее время этот анализ коммерчески недоступен. Согласно мнению европейских экспертов, комплексное тестирование, позволяющее быстро обнаружить микроорганизм и одновременно определить молекулярные маркеры устойчивости к азитромицину, является крайне необходимым для оптимизации индивидуализированной антибактериальной терапии.

Перспективы в диагностике и лечении микоплазменной инфекции

Проанализировав и обобщив все имеющиеся данные относительно значимости M. genitalium в этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта, а также влияния этого микроорганизма на фертильность, акушерские и перинатальные исходы, специалисты Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (National Institutes of Allergy and Infectious Diseases) США определили перспективные и приоритетные направления будущих исследований. В частности, в разработанных ими рекомендациях (2016) указывается следующее [1].

• Существует потребность в более эффективных и безопасных антибиотиках для лечения связанного с M. genitalium цервицита и ВЗОМТ у женщин и негонококкового уретрита у мужчин. Приоритеты исследований в этой области включают:
  • проведение клинических испытаний по изучению эффективности пристинамицина для лечения микоплазменной инфекции у мужчин и женщин;
  • оценку эффективности комбинированного лечения имеющимися препаратами (доксициклин и азитромицин или моксифлоксацин и азитромицин). Комбинированное лечение обладает потенци­алом для улучшения показателей излечения и предотвращения возникновения резистентности, являясь экономически мало затратным;
  • проведение ІІ фазы клинических испытаний новых лекарственных средств, таких как лефамулин и золифлодацин, для лечения инфекций, вызванных M. genitalium. На сегодняшний день продемонстрирована in vitro активность этих препаратов против микоплазмы; проходят клинические ис­следования их эффективности в лечении инфекций другой этиологии;
  • составление стандартизированных тестов in vitro для исследования антимико­плазменной активности новых антибиотиков с использованием панелей штаммов M. genitalium с типичными профилями вос­приимчивости к антибактериальным препаратам. Такой анализ также может быть использован для проверки синергии между антибиотиками, и результаты – при разработке рекомендаций комбинированного лечения.
• Разработка тестов, с помощью которых обнаруживается как микроорганизм, так и наличие генов устойчивости. Такие анализы могут применяться в клинической практике для оптимизации тактики ведения пациентов.
• Использование высокопродуктивных методов секвенирования антибиотикорезистентных штаммов M. genitalium для идентификации генов устойчивости.

Лечение беременных

Инфицирование M. genitalium во время беременности может быть связано с умеренным повышением риска спонтанного аборта и прежде­временных родов. При инфекциях, чувствительных к макролидам, допустимо назначение беременным 5-дневного курса азитромицина.

Выбор лекарственного средства в случае заражения резистентными к макролидам штаммами затруднен, и риск побочных эффектов может превысить риск неблагоприятного исхода беременности. Поэтому в таких случаях целесо­образно отсрочить лечение до послеродового периода. Несмотря на недостаточное количество сведений об интранатальной передаче микоплазменной инфекции, новорожденного от инфицированной матери следует наблюдать в отношении появления признаков инфекционного процесса, преимущественно конъюнктивита и инфекции дыхательных путей (УД IV; СР C).

Выводы

Несмотря на то что M. genitalium была открыта сравнительно недавно (1981), накоплено достаточное количество клинических, эпидемиологических и экспериментальных данных, свидетельствующих о самостоятельной этиологической роли этого микроорганизма в развитии заболеваний урогенитального тракта у мужчин и женщин. Сложность быстрого обнаружения M. genitalium объясняется биологическими характеристиками: медленным ростом культуры, трудностью идентификации при микроскопии. Внедрение в широкую практику молекулярно-биологических методов расширило перспективы точной диагностики ИППП для обеспечения персонализированного лечения. Сочетание высокой чувствительности и высокой специфичности метода ПЦР в реальном времени позволяет рассматривать его в качестве основного метода диагностики инфекций, вызванных M. geni­talium.

В настоящее время диапазон антибактериальных препаратов с достаточной активностью против большинства штаммов M. genitalium крайне ограничен. Новые противомикробные средства должны быть защищены от быстрого развития резистентности при использовании в комбинированной терапии.

В современных условиях препаратом первой линии терапии урогенитальной микоплазменной инфекции остается азитромицин.

Список использованной литературы

1. Martin D. H., Manhart L. E., Workowski K. A. Mycoplasma genitalium: From Basic Science to Public Health: Summary of the Results From a National Institute of Allergy and Infectious Disesases Technical Consultation and Consensus Recommendations for Future Research Priorities. The Journal of Infectious Diseases. 2017. V. 216, suppl 2. P. S427-S430.

2. Jensen J. S., Cusini M., Gomberg M. 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. JEADV. 2016; 30: 1650-1656.

3. Gaydos C. A. Mycoplasma genitalium: Accurate Diagnosis Is Necessary for Adequate Treatment. The Journal of Infectious Diseases. 2017. S406-S411.

4. Wiesenfeld H. C.,Manhart L. E. Mycoplasma genitalium in Women: Current Knowledge and Research Priorities for This Recently Emerged Pathogen. J Infect Dis. 2017. Vol. 216, Issue suppl. 2. P. S389-S395.

5. Bradshaw C. S., Jensen J. S., Waites K. B. New Horizons in Mycoplasma genitalium Treatment. The Journal of Infectious Diseases. 2017. Vol. 216, Issue suppl. 2. P. S412-S419.

Сучасні особливості діагностики та лікування мікоплазмової інфекції у жінок

А.П. Григоренко, А.С. Шатковська, О.Г. Шиманська, О.А. Плюта

На сьогоднішній день встановлено, що Mycoplasma genitalium є однією з основних причин розвитку інфекційних захворювань жіночих статевих органів, фактором, що обумовлює невиношування вагітності та безпліддя. Мікоплазмова інфекція складно піддається лікуванню внаслідок пластичності геному, що сприяє розвитку стійкості даного мікроорганізму до антибіотиків. У статті представлений огляд літератури щодо сучасних методів виявлення M. genitalium; викладені рекомендації міжнародних організацій стосовно принципів ведення паціенток, інфікованих мікоплазмою; висвітлені приоритетні напрямки майбутніх досліджень.

Ключові слова: мікоплазма, цервіцит, запальні захворювання органів малого тазу, уретрит, методи ампліфікації нуклеїнових кислот, антибіотики.

Modern features of diagnosis and treatment of mycoplasmal infection in women

A.P. Grigorenko, A.S. Shatkovskaya, O.G. Shymanska, O.A. Plyuta

To date, it has been established that Mycoplasma genitalium is one of the main causes of the develop­ment of inflammatory diseases of female genitalia, a factor that causes pregnancy miscarriage and infertility. Mycoplasmal infection is difficult to treat due to the plasticity of the genome, which contributes to the development of the resistance of this microorganism to antibiotics. In the article an overview of literature on modern methods for the detection of M. genitalium is presented; the recommendations of international organizations concerning the principles of patients infected with mycoplasma management are enunciated; the priority directions of future research are highlighted.

Keywords: mycoplasma, cervicitis, pelvic inflammatory diseases, urethritis, nucleic acid amplification tests, antibiotics.