Распространенность Сandida non-albicans у женщин с кандидозным вульвовагинитом


Кандидозный вульвовагинит является одним из наиболее часто диагностируемых заболеваний в гинекологической практике. В 90% случаев обнаруженные у пациенток грибы рода Candida относятся к виду С. аlbicans. Однако в последние годы вследствие применения различных терапевтических вмешательств становится очевидным увеличение доли Candida non-albicans. Предлагаем вашему вниманию обзор статьи Jason D. Mintz и Mark G. Martens, в которой представлены результаты оценки распространенности кандидозного вульвовагинита, видового состава и количественного распределения дрожжеподобных грибов при рецидивировании этой инфекции.

Кандидозный вульвовагинит – инфекционное заболевание, часто диагностируемое врачами-гинекологами в повседневной практике. Согласно имеющимся данным, приблизительно у 75% женщин наблюдается по крайней мере один эпизод грибковой инфекции в течение жизни, а 5-8% пациенток соответствуют критериям рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (РВВК), имеющих более четырех обострений заболевания в течение года.

Частота определения грибов рода Candida у лиц с жалобами на дискомфорт в области вульвы и влагалища составляет приблизительно 30%. Согласно данным литературы, 85-95% дрожжеподобных грибов, выделенных при культуральном исследовании, относились к виду С. аlbicans. Однако вследствие применения различных терапевтических стратегий (в т.ч. однократный прием антимикотиков, применение низких доз азолов при поддерживающей терапии, безрецептурное использование противогрибковых препаратов) увеличивается доля вида Candida non-albicans. В публикациях последнего десятилетия отмечается, что распространенность этого вида дрожжеподобных грибов у пациенток с кандидозным вульвовагинитом составляет 10-30%. В исследованиях с участием женщин с РВВК было обнаружено, что 20% лиц инфицировано C. non-albicans.

В исследованиях, проходивших в течение нескольких последних лет (Kennedy M. A. et al., 2010; Dennerstein G. J. et al., 2011), изучали вопросы патогенности и клинической значимости C. non-albi­cans. Авторы этих исследований предположили, что пациентки с вульвовагинальным кандидозом, у которых высеяны C. non-albicans, не нуждаются в лечении, так как имеющиеся симптомы могут быть обусловлены другим диагнозом. Обоснованием этого утверждения служит тот факт, что у 27% женщин, получавших лечение по поводу инфекции, вызванной C. non-albicans, сохранялись симптомы, несмотря на отрицательный результат культурального исследования. Благодаря вне­дрению метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) может быть выявлена когорта лиц с кандидозным вульвовагинитом, но отрицательными результатами бактериального посева.

В нескольких исследованиях продемонстрировано, что инфекции, вызванные C. non-albi­cans, представляют серьезную проблему. Так, Zeng et al. (2011) отметили, что наличие C. non-albicans ассоциировано с более тяжелыми симптомами вульвовагинита, чем C. albicans. Согласно данным Girgoriou et al. (2006), при инфицировании C. non-albicans чаще возникает болезненность во влагалище и диспареуния. При этом отмечено, что вид C. non-albicans – C. glabrata, преимущественно выделявшийся у участниц этих исследований, а также другие штаммы, включая C. krusei, недостаточно чувствительны к препаратам группы азолов. Поэтому для назначения целенаправленной терапии требуется точная идентификация патогена.

С учетом значимости вида C. non-albicans в клинической практике проведено исследование, цель которого состояла в оценке распространенности кандидозного вульвовагинита и количественного распределения видов возбудителей в случаях рецидивирования данной инфекции.

Материалы и методы

Был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациенток (n = 103), обратившихся к акушерам-гинекологам по поводу рецидивирующего вульвовагинита, с целью определения распространенности C. albicans и C. non-albicans. Все участницы до включения в исследование получали несколько повторных курсов терапии пер­оральными и местными противогрибковыми препаратами. В ходе данной работы им было вы­полнено культуральное исследование, идентификация Candida посредством ПЦР либо оба метода.

Образцы материала у каждой пациентки были взяты путем соскоба непосредственно со стенок влагалища во время осмотра в зеркалах с использованием стерильных тампонов.

Первичный бактериологический посев и идентификация дрожжеподобных грибов в первичной культуре выполнены по методологии Hazen и Isenberg.

Методом ПЦР определяли ДНК следующих шести видов: C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis и C. dublinensis.

Результаты

Было обследовано 103 пациентки с РВВК. Из общего количества участниц у 29,1% были выявлены грибы рода Candida. У этой категории пациенток Candida была единственным патогеном у 60%, а у остальных 40% высевалась смешанная грибково-бактериальная инфекция. По результатам последних тестов у них отмечено равное (по 50%) распределение видов C. albicans и C. non-albicans. При анализе результатов, полученных во время каждого визита, обнаружено, что C. albicans выделена у 60% женщин, а C. non-albicans – у 56,7%; при этом у 16,7% пациенток в один из периодов исследования высевали оба вида.

На протяжении всего исследования положительный результат в отношении C. non-albicans был получен в 21 образце у 17 разных женщин.Были определены следующие виды C. non-albicans: C. glabrata (28,6%), C. krusei (23,8%), C. parapsilosis (23,8%), C. lusitaniae (9,5%) и C. famata, C. tropicalis, C. dublinensis по 4,8%.

Обсуждение

Дискомфорт в вульвовагинальной области – частая жалоба, побуждающая женщину обратиться к врачу. При этом одной из наиболее распространенных причин этого состояния является инфекция, вызванная дрожжеподобными грибами. Приблизительно у 5-8% женщин наблюдается РВВК, обусловливающий значительную финансовую нагрузку на систему здравоохранения.

В данном исследовании было установлено, что у 29,1% пациенток с рецидивирующими симптомами вульвовагинита идентифицируются грибы рода Candida при культуральном исследовании и/или ПЦР. Среди этих женщин у 50% определялись C. non-albicans.

В литературных источниках сведения относительно распространенности C. non-albicans в популяции пациенток с РВВК ограничены. Однако известно, что инфицирование этим видом грибов вызывает более тяжелые симптомы и сложнее под­дается лечению. Kennedy et al. (2010) определили распространенность C. non-albicans у пациенток с РВВК на уровне 20%. Возрастающая распространенность C. non-albicans, вероятно, представляет общую тенденцию. В нескольких ретроспективных исследованиях середины 90-х годов прошлого века продемонстрировано повышение частоты выявления этого вида грибов у женщин с кандидозным вульвовагинитом.

Резкое повышение распространенности инфекции, вызванной C. non-albicans, среди пациенток с РВВК возможно связано с более частым и повторным использованием флуконазола. Данный препарат был одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США для лечения вульвовагинального кандидоза в 1994 г., и с тех пор его назначение врачами значительно увеличилось. В отличие от C. albicans, восприимчивость которых к флуконазолу не изменялась в течение длительного периода (с 1986 по 2008 г.), виды C. non-albicans, включая C. glabrata, C. lusitaniae и C. krusei, малочувствительны к этому препарату.

Флуконазол, а не местные азолы, является основным этиологическим фактором повышения распространенности C. non-albicans, так как он абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. В предыдущих исследованиях показано, что кишечник служит в качестве исходного резервуара для колонизации вульвы и влагалища и что существует высокая степень сходства между видами дрожжеподобных грибов, обнаруженных в кишечнике и во влагалище. Авторы данного исследования предполагают, что повторные испытания флуконазола способствовали селекции более устойчивых видов C. non-albicans в кишечнике, особенно у пациенток с РВВК, которые получили несколько курсов терапии в течение ряда лет. Эти виды грибов затем колонизируют и инфицируют вульвовагинальную зону, не получая противодействия конкурирующих видов Candida. Следовательно, при анализе первичных данных может быть выявлено большое количество пациенток, первоначально инфицированных C. albicans, у которых развилась инфекция C. non-albicans в ходе повторного лечения флуконазолом.

Наряду с повышением распространенности C. non-albicans из-за увеличения использования флуконазола, внедрение метода ПЦР позволило выявить значительную долю этих патогенов. Посредством культурального исследования можно обнаружить инфекцию при содержании микроорганизмов в количестве 10³ в 1 мл; в то же время всего 10² микрорганизмов достаточно для развития симптомов. Методом ПЦР можно идентифицировать дополнительную группу лиц, у которых окончательная диагностика другими способами была бы недоступна.

Выводы

Ввиду повышения распространенности вида C. non-albicans у пациенток с РВВК выявление устойчивых штаммов Candida имеет первостепенное значение для улучшения целенаправленной терапии и эрадикации инфекции на ранней стадии.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: J. D. Mintz, M. G.Martens Prevalence of Non-Albicans Candida Infections in Women with Recurrent Vulvovaginal Symptomatology. Advances in Infectious Diseases. 2013; 3: 238-242.