Энцефалопатия Вернике у беременной*


* НейроNews, 2018, № 6.

Вопросы экстрагенитальной патологии являются актуальной проблемой не только современного акушерства, но и медицины в целом. Данное заболевание среди причин материнской и перинатальной смертности на сегодняшний день занимает одну из лидирующих позиций. Как показывает практика, приблизительно это 3-4-е мес­то, что составляет около 15 % ­причин материнской смертности при акушерской патологии. Несмотря на такие показатели, течение беремен­ности и родов у больных с органическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС) освещены крайне недостаточно. По-видимому, это обусловлено прежде ­всего тем, что беременность при упомянутом ­заболевании бывает не так часто. Однако тяжелые патологии нервной системы требуют срочного решения вопроса о возможности продолжения беременности, тактики ведения и родов (Усоскин, 1974; Беккер, 1975; Гусев, 1988).

Во время беременности в организме женщины происходят значительные изменения в обменно-­эндокринной системе, поэтому в этот период становятся ­возможны рециди­вы, либо первое проявление некоторых забо­леваний центральной и периферической нервной системы [2, 3]. Предрасполагающим, детерминирующим фактором в развитии или проявлении заболеваний нервной системы у беременных являются токсикозы первой и второй половины беременности. Хотя принципиаль­ного различия между ними нет, но для токсикозов первой половины беременности более характерны нарушения со стороны желудочно-­кишечного тракта (ЖКТ), тогда как для второй – расстройства сердечно-сосудистой системы [3, 4]. Наиболее частой клинической формой раннего токсикоза является рвота беременных, обычно ­сочетающаяся с тошнотой, выраженной в той или иной степени. Лечение требуется в 8-10 % ­случаев.

Тем не менее при хронических заболеваниях ЖКТ и ЦНС рвота принимает особо тяжелое, затяжное течение, вплоть до так называемой не­укротимой, чрезмерной [2, 3]. При тяжелой рвоте (до 20 раз и больше в сутки) наступает значительное истощение организма, отвращение к пище, запоры, запах ацетона изо рта, ­снижается диурез, азотемия, повышается уровень гемо­глобина, били­рубина, снижается содержание хлоридов. Часто, помимо этого, также возникает гипотония, сухость кожи и слизистых оболочек. Больные становятся вялы­ми, апатичными, либо чрезмерно раздражительными, при прогрессировании заболевания развивается нарушение памяти, не­адекват­ное поведение, бред, вплоть до нарушения сознания. Кроме того, наблюдаются либо симптомокомплексы осложнений со стороны ЦНС, либо манифестация ­органического заболевания, в основе патогенеза которых лежит недостаточность витаминов В₁, В₁₂ и других активных веществ, участвующих в мета­болизме нервной системы.

Одним из необычных и злокачественно протекающих поражений ЦНС у беременных является энцефало­патия Вернике, названная в честь ученого, который в 1881 году описал это заболевание с острым началом, расстройствами психики, глазодвигательными нарушениями, отеком дисков зрительных нервов, кровоизлияниями в ­сетчатку, смешанной атаксией, с возможным летальным исходом [1, 3]. Так, во время вскрытия больных энцефалопатией Вернике были обнаружены поражения серого вещества вокруг III и IV желудочков мозга и ­Сильвиева водопровода.

Распространенность данной патологии в настоящее время составляет около 0,8-2,8 %, причем чаще болеют мужчины (75 %). По данным С. Harper, лишь в 20 % случаев указанное заболевание, подтвержденное на ауто­псии, было диагностировано прижизненно [7]. Этот факт говорит о плохой выявляемости энцефало­патии ­Вернике, об отсутствии настороженности в отношении лиц определенного контингента. Наиболее часто упомянутое заболевание возникает при хроническом алкоголизме, реже – при неукротимой рвоте, неполноценном питании и голодании, злокачественных новообразованиях, токсическом воздействии химических веществ и лекарств, беременности и у пациентов на гемодиализе.

В основе патогенеза болезни лежит дефицит витамина В₁– тиамина, который служит кофактором нескольких ферментов, в том числе транс­кетолазы, пируват­дегидрогеназы и α-кетоглутаратдегидрогеназы. При авитаминозе В₁ снижается утилизация глюкозы нейро­нами и наблюдается повреждение митохондрий. Дефицит α-кетоглутаратдегидрогеназы вызывает накопление глутамата, который на фоне нехватки энергии ­запускает эксайтотоксический каскад, вызывая апоптоз и гибель нейро­нов.

Клиническая картина энцефалопатии Вернике характеризуется триадой симптомов – офтальмо­плегией, атаксией и изменением сознания. Пациенты сначала дезориентированы, апатичны, что в дальнейшем сменяется дели­рием с возбуждением, галлюцинациями, ­угрожающими сновидениями. В частности, это характерно для алкогольного абсти­нентного синдрома. А при таком ­уровне поражения сознания без соответствующего лечения быстро могут развиться сопор (оцепенение, вялость, сон), кома, и наступить смерть. Глазодвигательные расстройства чаще проявляются в виде горизонтального нистаг­ма при взгляде в стороны, параличе наружной прямой мышцы глаза (чаще двустороннем), нарушениях аккомодации и конвергенции, редко – птозе. Также прослеживается выраженная смешанная (мозжечковая и вестибулярная) атаксия – абазия, возникающая чаще во время стояния и ходьбы.

Лишь у 46-60 % пациентов встречается основная триада симптомов, что тоже значительно снижает уровень диагностики данного заболевания [5, 6]. Нарушения питания приводят и к другим поражениям со стороны пери­ферической нервной системы, вызывая полинейропатию и изменения со стороны вегетативной нервной системы – ортостатическую гипотензию, тахикардию, гипотермию. Все симптомы поражения нервной системы могут развиваться одномоментно, но чаще ­всего глазо­двигательные расстройства предшествуют нарушению сознания. Этот факт говорит о нарастающем отеке ­мозга, что ведет к развитию эпилептиформных припадков, коме и смерти больного.

Патоморфологически у лиц, умерших в острой стадии болезни Вернике, как правило, обнаруживают симмет­рично расположенные геморрагические очаги с ­некрозом, пролиферацией глии в паравентрикулярных отделах таламуса и гипоталамуса, в сосцевидных телах, в среднем мозге вокруг третьего желудочка, дне четвертого желудочка и передневерхнем отделе мозжечка. Данной пато­логии также характерна избирательность поражения перивентрикулярных участков при дефиците тиамина. Многие ученые предполагают, что причина этого процесса заключается в том, что очаги поражения располагаются в моноаминсодержащих проводящих путях. Кроме клинической картины, данные лабораторных и других методов исследования не являются специфичными, поскольку нет особенных изменений в периферической крови, в биохимических исследованиях, в люмбальной пункции, в достоверных изменениях электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Методом выбора является магнитно-резонансная томография (МРТ). В частности, при МРТ ­определяются гипер­интенсивные зоны на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ), взвешенных по протонной плотности, и FLAIR-изображениях в указанных отделах мозга, с воз­можным накоплением контраста на нативных Т1-взвешенных изоб­ражениях (Т1-ВИ), тогда как на компьютерной томографии патологических изменений обычно не фиксируют.

Клинический случай

Предоставляем вашему вниманию свое наблюдение – редкий курабельный случай энцефалопатии Вернике у пациентки на фоне токсикоза в первой половине бере­менности.

Анамнез жизни и заболевания

Больная З., 22 года, госпитализирована в гинекологическое отделение на сроке четырех недель береме­нности в связи с наличием раннего токсикоза – упорной неукротимой рвоты. Беременность по счету третья, ребенок один, аборт один. Так, на 12-й неделе было проведено ультразвуковое ис­следование (УЗИ), где отмечалось нормальное развитие плода. Несмотря на проводимую терапию, коррекцию водно-электролитного ­обмена, рвота продолжалась. А на 15-й неделе беременности на фоне кошмарных сновидений стали возникать галлюцинации. ­Пациентка стала вялой, апатичной, что повлек­ло изменения поведения, в частности наблюдалось выраженное снижение памяти, одновременно появились шаткость при ходьбе и головокружение.

Из перенесенных состояний отмечает простудные заболевания. Операции, травмы, другие соматические ­заболевания отрицает, ­алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Результаты обследований

Пациентка среднего роста, умеренного питания. ­Асте­низирована.

Артериальное давление (АД) – 120/80 мм рт. ст. ­Частота пульса – 84 уд/мин.

Результаты фиброгастродуоденоскопии: эрозивная гастро­патия.

УЗИ органов брюшной полости: паталогии не обнаружено.

Пациентка была проконсультирована гастроэнтерологом и невро­логом областной клинической больницы г. Николаева. Установлен диагноз: «Хронический калькулезный холецистит, реактивный панкреатит, кетоацидоз».

Результаты МРТ головного мозга: ­симметрично в медиальных отделах ­таламуса и со­сцевид­ных телах гиперинтенсивные очаги на FLAIR, ­­­­Т2-ВИ, слабоинтенсивные на DWI: размер справа 27,9 х 13,5 х 13,9 мм; слева – 28,2 х 10,6 х 13,8 мм (рисунок). Имеются данные очагового поражения перивентрикулярных отделов промежуточного мозга, с наибольшей вероятностью по типу энцефалопатии ­Вернике.

Психоневрологический статус

Пациентка заторможена, на вопросы отвечает по существу, но медленно. Значительно снижена память на текущие события. Менингеальные симптомы (они же менингеальные знаки) не ­определяются. Зрачки S = D, фотореакция – вялая, выраженное расходящееся косоглазие слева с парезом отводящей мышцы OS, двоение – при взгляде влево. Прослежи­вается крупно­размашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, слабость конвергенции и аккомодации.

Рисунок. МРТ головного мозга пациентки с диагнозом энцефалопатия Вернике

 

Рисунок. МРТ головного мозга пациентки с диагнозом энцефалопатия Вернике

Функции других пар черепно-мозговых нервов не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы D = S, оживлены в нижних и верхних конечностях, ­патологические рефлексы не определяются.

Расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Тонус мышц диффузно снижен. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, хуже нижние. Шаткость в позе Ромберга, походка – атактична, широко расставив ноги.

Наблюдение в динамике

Больная переведена в акушерско-гинекологическое отделение областной клинической больницы (г. Николаев), где произошел самопроизвольный выкидыш на сроке 15 недель.

Общий анализ крови: Э – 4,2 х 10/л, Нв – 125 г/л, ЦП – 0,9, Л – 8,9 х 10/л, п/я – 2 %, с/я – 58 %, лимфоциты – 32 %, моноциты – 6 %, СОЭ – 20 мм/ч.

Реакция Вассермана (RW) – отрицательная.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1016, белок не обнаружен, лейкоциты – 3-4 в п/з.

Биохимический анализ крови: билирубин – 11, ­общий белок– 64, креатинин – 47, мочевина – 2,5; глюкоза – 5,3 ммоль/л, АСТ – 22, АлАТ – 47, тромботест – 4, время рекальцификации – 10,0, протромбиновый индекс – 89 %, фибриноген – 3,7, фибрин – 17.

Кровь на антитела к: ВИЧ, HCV, HBs Ag– не выявлены.

Осмотрена кардиологом, установлен диагноз: Метаболическая кардиопатия. Врожденный порок сердца – под вопросом. Рекомендовано: УЗИ сердца (планово).

Стратегии лечения

Пациентка осмотрена повторно неврологом, переведена в неврологическое отделение областной клини­ческой больницы (г. Николаев) с диагнозом: Острая дисметаболическая энцефалопатия Вернике.

Рекомендовано: внутривенно медленно введение ­витамина В₁ (100 мг ежедневно); кортексин 10 мг – внутримышечно; актовегин 5,0, цито­флавин 10,0, панангин 10,0 – внутривенно капельно.

В течение трех дней у больной нивелировались расходящееся косоглазие и диплопия, нистагм и атаксия исчезли через неделю, длительно сохранялись кошмарные сновидения, была снижена память на текущие события, отмечались эмоционально-лабильные нарушения.

Выписана из неврологического отделения в удовлетворительном состоянии без очаговой симптома­тики с рекомендациями для дальнейшего амбулаторного лечения.

Выводы

Энцефалопатия Вернике представляет собой тяжелое соматогенное заболевание нервной системы с очаговыми поражениями вещества головного мозга вокруг III, IV желудочков и Сильвиева водопровода. Болезнь вызвана дефицитом тиамина, который может возникнуть остро не только при хроническом алкоголизме, но и при неукро­тимой рвоте беременных, нарушении питания, гемодиализе, злокачественных новообразованиях, иммуно­дефицитных состояниях.

Редкая встречаемость данной патологии ­существенно снижает диагностическую настороженность специа­листов. Указанный диагноз подтверждается характерной МРТ-картиной поражения головного мозга, раннее проведение которой поможет вовремя установить наличие патологии и правильно определить тактику веде­ния пациента.

Список использованной литературы

1. Герман Э., Прусинска А. Неврологические синдромы в клинике внутренних болезней. Варшава: Польское государственное медицинское издательство, 1971. С. 196-197.

2. Усоскин И. И. Беременность и роды при органических заболеваниях центральной нервной системы. Москва: Медицина, 1974.

3. Беккер С. М. Патология беременности. Л.: Медицина, 1983. С. 5-8.

4. Коломийцева А. Г., Гутман Л. Б., Мельник Ю. В. Гипертоническая болезнь у беременных. Киев: Здоровье, 1988, С. 4-16.

5. Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke encephalopathy: background, case-report, and review of the literature / G. Chiossi, I. Neri, M. Cavazzuti et al. J. Obstet. Gynecol. Surv. 2006. Vol. 61 (4). P. 255-268.

6. A rare complication of vomiting in pregnancy: Wernicke’s encephalopathy / Eboup C., Carlier-Guprin C., La Sayette V. et al. J. GynecolObstet Biol Reprod (Paris). 2006. Vol. 35. P. 822-825.

7. Harper C. G., Giles M., Finlay-Jones R. Clinical signs in the Wernicke-Korsakoff complex: a retrospective analysis of 131 cases diagnosed at necropsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1986. Vol. 49. P. 341-345.