Клінічні аспекти ускладненого перебігу вагітності та ранніх репродуктивних втрат

У статті наведено клінічну характеристику ранніх репродуктивних втрат. Представлено результати власного дослідження щодо оцінки суб’єктивних і об’єктивних ознак загрозливого викидня та втрати вагітності на ранніх строках.

Ключові слова: спонтанний аборт; викидень, що не відбувся; загрозливий викидень; плацентарна недостатність.

Початкові етапи вагітності є досить значущими для наступного розвитку плода та стану здоров’я дитини. Протягом І триместру в організмі жінки відбувається ряд фізіо­логічних процесів, направлених на збереження і пролонгування вагітності. Деякі з цих процесів стосуються структурних змін матки, а саме її гемодинамічної перебудови.

Ключовою подією перших 12 тиж гестації є формування гемодинамічної підсистеми, яка об’єднує окремі компоненти функціональної системи мати-пла­цента-плід в єдине ціле. Невиношування вагітності на ранніх строках в кінцевому результаті зводиться до порушення перебігу процесів плацентації, в регуляції тонких механізмів якої беруть участь фактори росту – регу­ляторні цитокіни, здатні стимулювати чи гальмувати ріст тканини хоріона і кровоносних судин.

Згідно із сучасним уявленням, структурна готовність плацентарного кровотоку визначається ступенем інвазії клітин позаворсинкового цитотрофобласта у стінки спіральних артерій плацентарного ложа, тобто в зону анатомічного контакту міжворсинкового простору плаценти та підлеглого ендометрія. До 8-10-го тижня гестації настає перша хвиля інвазії позаворсинкового цитотрофобласта в плацентарне ложе, яка протягом 8-12-го тижня поширюється на ендометріальні сегменти спіральних артерій і зумовлює формування постійного матко­во-плацентарного кровотоку, адекватного потребам ембріона.

У 12-16 тиж гестації продовжується процес плацентації, у 16-20 тиж відбувається друга хвиля інвазії трофобласта, і на 20-му тижні остаточно формується плацента. Ці процеси потребують створення нових клітин. На сьогодні відомо, що стабілізатором мітозу і мейозу є магній, елемент, необхідний на всіх етапах синтезу білкових молекул, ДНК. Встановлено, що серед тканин організму людини плацента характеризується одним з найбільш високих рівнів концентрації магнію. Це зумовлено великим вмістом мітохондрій у плацентарній тканині, яка є центром енергетичного метаболізму як для плода, так і для матері [1].

Становлення належного матково-плацентарного кровотоку має принципове значення для нормального розвитку вагітності. При її подальшому перебігу у пацієнток з гемодинамічними порушеннями в системі мати-плацента-плід може спостерігатися вторинна плацентарна недостатність з розладами транспортної, трофічної, ендокринної, метаболічної та антитоксичної функції плаценти.

Дисфункція плаценти розвивається у кожної другої жінки з явищами загрози переривання вагітності. Морфологічно основою її виникнення є зміни мікроциркуляції в спіральних артеріях внаслідок порушення анатомічної перебудови преплацентарного ложа матки [1-3].

Обов’язковою умовою для нормального формування матково-плацентарного кровотоку є адекватне функціонування аденілатциклазної системи, яке відбувається у присутності іонів магнію Mg²⁺. Циклічні аденозинмонофосфат і гуанозинмонофосфат беруть участь у передачі гормональних сигналів з мембрани у середину клітини за допомогою Mg²⁺ і AТФ, а також Ca²⁺ і AТФ [5]. Крім того, магній здійснює протективний вплив на ендотелій судин, що проявляється в активації вироблення простацикліну і оксиду азоту, а також в інгібуванні тромбоксану А₂. Оскільки оксид азоту викликає вазодилатацію і пригнічує агрегацію та адгезію тромбоцитів, гіпомагніємія може призвести до звуження судин і тромбозів в судинному руслі. Варто також відзначити, що магній опосередковано впливає на зменшення внутрішньосудинної агрегації тромбоцитів [6].

На сьогоднішній день вмісту магнію відводиться істотне значення у забезпеченні нормального перебігу вагітності та розвитку плода. Згідно з даними літератури, під час вагітності відзначається підвищена потреба організму жінки в магнії. Магній – важливий мікроелемент, що бере участь в реалізації цілого ряду життєво важливих процесів. Гіпомагніємія зумовлює розвиток підвищеної збудливості центральної нервової системи, що провокує центральні механізми спастичної реакції матки та поглиблює ризик невиношування вагітності. За умов зниженої концентрації магнію відбувається патологічна активація кальційзалежних контрактильних реакцій в міометрії, що спричинює зростання загрози переривання вагітності. Окрім того, хронічний дефіцит магнію призводить до таких серйозних ускладнень вагітності, як плацентарна недостатність, внутрішньоутробна затримка розвитку плода та гестоз [14, 15].

Клінічна характеристика

Невиношування вагітності – це мимовільне її переривання на строках від зачаття до 37 тиж, рахуючи з першого дня останньої менструації при регулярному менструальному циклі. Переривання вагітності від зачаття до 22 тиж (до досягнення плодом життєздатного гестаційного віку) називають спонтанним абортом (викиднем).

Згідно з визначенням ВООЗ, аборт – це спонтанне вигнання або екстракція ембріона/плода масою до 500 г, що відповідає терміну гестації < 22 тиж.

Звична втрата вагітності – мимовільне переривання, в т.ч. завмерла вагітність, два і більше разів поспіль. Частота звичної втрати вагітності досягає 2% від загального числа вагітностей, у структурі невиношування частка звичного викидня становить від 5 до 20%.

Класифікація спонтанного викидня:

• за строком переривання:
  • ранній (до 12 тиж);
  • пізній (від 12 до 22 тиж);
• за клінічною формою:
  • загрозливий аборт;
  • аборт, що розпочався;
  • аборт в ходу;
  • неповний аборт;
  • повний аборт;
  • інфікований аборт;
  • аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода).

Основними скаргами пацієнток із загрозливим викиднем є відчуття тяжкості або болю в нижніх відділах живота та поперековій ділянці, наявність кров’янистих виділень зі статевих шляхів. При огляді розмір тіла матки відповідає терміну вагітності, тонус підвищений, шийка матки не вкорочена, зовнішній зів закритий. У кожної п’ятої жінки із загрозливим викиднем вагітність завершується її перериванням у разі ненадання своєчасного лікування.

При аборті, що розпочався, біль та кров’янисті виділення є більш вираженими, ніж при загрозливому аборті. Розміри матки відповідають строку гестації, шийка матки збережена, цервікальний канал закритий або дещо привідкритий. За результатами ехографічного дослідження визначається значна ділянка відшарування плідного яйця.

Аборт в ходу відзначається переймоподібним болем, який набуває регулярного характеру, виділення можуть бути різної інтенсивності, частіше значні. Поряд із цим в цервікальному каналі визначаються елементи плідного яйця.

При неповному спонтанному викидні характерними є скарги на біль різної інтенсивності в нижніх відділах живота та наявність кров’янистих виділень зі статевих шляхів різного ступеня вираженості. В анамнезі є посилання на посилення інтенсивності болю, він може мати переймоподібний характер, що дедалі зменшується. Також можлива експульсія плідного яйця. При огляді у дзеркалах шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите. При бімануальному дослідженні матка м’якої консистенції, розміри її менші на даний термін гестації, різний розмір розкриття шийки матки.

За умов повного спонтанного викидня скарги на тягнучий біль в нижніх відділах живота можуть бути відсутніми. Спостерігаються незначні кров’янисті виділення зі статевих шляхів, проте іноді вони відсутні. В анамнезі – дані про тягнучий біль з посиленням в динаміці до інтенсивного, що може набувати переймоподібного характеру. Типовими є вказівки на експульсію плідного яйця. При огляді у дзеркалах шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите, наявні незначні кров’янисті виділення або відсутні. При бімануальному піхвовому дослідженні матка щільна. Її розміри не відповідають строку гестації (менші). Цервікальний канал закритий, іноді неповністю.

Для завмерлої вагітності основними скаргами є поява кров’янистих виділень зі статевих шляхів, помірний біль в нижніх відділах живота, зникнення ознак вагітності (нудота, нагрубання молочних залоз). Слід зазначити, що за умов невеликої (1-2 тиж) затримки розвитку ембріона, який загинув в порожнині матки, клінічні симптоми можуть не спостерігатись. У міру збільшення цього терміну всі вищезазначені ознаки проявляються різним ступенем вираженості. При бімануальному піхвовому дослідженні матка м’якої консистенції, її розміри менше строку гестації.

Нами було проведено обстеження 330 пацієнток з ускладненим перебігом вагітності та з ранніми репродуктивними втратами на строках 4-12 тиж, які знаходилися на лікуванні у відділенні планування сім’ї та реабілітації репродуктивної функції жінок ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України». До першої групи входило 200 жінок із загрозливим викиднем, до другої – 100 пацієнток із викиднем, що не відбувся, до третьої – 30 жінок зі спонтанним викиднем. Контрольна група складалася з 30 жінок з одноплідною вагітністю, що фізіологічно розвивалась. Середній вік осіб першої групи становив 28,2 ± 3,1 року, другої – 29,7 ± 3,4, третьої – 27,8 ± 3,2 року. У контрольній групі цей показник дорівнював 26,9 ± 2,8 року.

Середній строк вагітності під час госпіталізації у жінок першої групи становив 7,2 ± 1,4 тиж, у пацієнток другої групи завмирання вагітності відбулось на строках 6,4 ± 1,8 тиж, спонтанний викидень у обстежених третьої групи стався терміном 5,95 ± 0,98 тиж вагітності. Жінки контрольної групи вперше звертались до лікаря на строках 6,8 ± 1,6 тиж.

Основними скаргами хворих на момент госпіталізації були ниючий або тягнучий біль внизу живота та поперековій ділянці, а також наявність кров’янистих виділень зі статевих шляхів. За умов загрозливого викидня у 83% жінок характерною клінічною ознакою був больовий синдром різного ступеня. Поряд із цим наявність неінтенсивних кров’янистих виділень відмічали 34% пацієнток. У групі осіб з викиднем, що не відбувся, основною причиною звернення за медичною допомогою була наявність мажучих кров’янистих виділень зі статевих шляхів (61%), больовий синдром у даного контингенту пацієнток спостерігався в 42% випадків. Майже чверть (24%) жінок другої групи відзначали зменшення або зникнення суб’єктивних ознак вагітності. За умов спонтанного викидня основними скаргами були наявність кров’янистих виділень різної інтенсивності, що мало місце у всіх обстежених пацієнток і супроводжувалось больовим синдромом помірного ступеня у 86,7% пацієнток і незначним болем – у 13,3%.

Симптоми раннього гестозу (а саме нудота) спостерігались у 19% жінок із загрозливим викиднем і зберігались у 6% осіб із викиднем, що не відбувся. Слід зазначити, що легкі прояви раннього гестозу у вигляді ранкової нудоти, що не потребувало лікування, мали місце у 10% пацієнток контрольної групи. Привертало увагу те, що майже третина (33%) жінок із викиднем, що не відбувся, не висловлювали жодних скарг, а діагноз був встановлений при проведенні УЗД органів малого таза.

Враховуючи те, що наявність супутньої гінекологічної патології може ускладнювати перебіг вагітності в обстежених жінок, нами було проаналізовано структуру гінекологічних захворювань, серед яких переважали хронічні запальні процеси.

Також була проаналізована структура супутньої екстрагенітальної патології як фактора преморбідного патологічного фону. Серед екстрагенітальної патології в обстежених пацієнток найчастіше спостерігалась вегетосудинна дистонія (48,5% у першій, 54% у другій та 36,7% у третій групі). У жінок контрольної групи ця патологія зустрічалась в 23,3% випадків.

Способи лікування і профілактики загрозливого викидня

На сучасному етапі головною метою лікування загрозливого викидня на ранніх строках є розслаб­лення матки, зупинка кровотечі та збереження вагітності за наявності в матці життєздатного ембріона чи плода. Лікування повинно бути безпечним, проводитись із використанням медикаментозних та немедикаментозних засобів. Немедикаментозна терапія загрозливого викидня передбачає дотримання лікувально-охоронного режиму, фізичного та статевого спокою, а за необхідності – проведення психотерапії [7-9].

Фармакологічні препарати, що застосовуються під час гестації, не повинні мати тератогенного або ембріотоксичного ефекту. Медикаментозне лікування має включати патогенетично обґрунтовану гормональну терапію в залежності від причини загрози переривання, гормональних показників та строку вагітності, седативні засоби, спазмолітики та вітамінотерапію. При цьому дози лікарських засобів підбираються в індивідуальному порядку під контролем клінічних і лабораторних показників. Усі медикаментозні засоби, у т.ч. і гормональні, призначаються мінімальними і в той же час ефективними дозами [10-12].

Згідно зі стандартами надання медичної допомоги МОЗ України, підходи до лікування загрозливого викидня узгоджуються зі світовими рекомендаціями (клінічний протокол «Невиношування вагітності», затверджений наказом МОЗ України від 03.11.2008 р. № 624), при цьому, збереження вагітності до 8 тиж не рекомендується і відбувається тільки на вимогу жінки.

Терапія загрозливого викидня передбачає дотримання ліжкового режиму та статевого спокою, проте ефективність такого заходу є помірною. Поряд із цим призначаються седативні та спазмолітичні препарати. Підвищений тонус матки на ранніх строках вагітності створює додаткові перешкоди для нормального розвитку плідного яйця і викликає стійкий больовий синдром. Тому застосування препаратів із спазмолітичною дією в комплексі зберігаючої терапії є досить обґрунтованим.

Загрозливий викидень та викидень, що розпочався, у вагітної зазвичай супроводжується формуванням хронічного стресового стану [10]. Відсутність відповідної коригуючої терапії психовегетативних порушень у комплексі лікувальних заходів може пояснювати недостатню ефективність медикаментозного лікування невиношування вагітності. Тому призначення в комплексній терапії вищезазначених станів засобів, які фізіологічним шляхом підвищують стресостійкість організму, є цілковито обґрунтованим [14].

На сьогоднішній день для забезпечення нормального перебігу вагітності та розвитку плода широко застосовують препарати магнію завдяки їх антистресорному, спазмолітичному та антиагрегантному ефектам. Дослідження щодо ефективності використання препаратів магнію під час вагітності з метою профілактики передчасних пологів проводились багатьма дослідниками [15, 17, 18]. В умовах сьогодення активно вивчаються питання застосування препаратів магнію в І триместрі вагітності з метою запобігання раннім репродуктивним втратам та профілактики формування дисфункції плаценти [14].

З огляду на сприятливий профіль безпеки спеціалісти Німецького товариства з дослідження магнію (Society for Magnesium Research e.V.) рекомендують прийом препаратів магнію під час вагітності починати якомога раніше, продовжувати протягом усього періоду гестації та після пологів [19].

З урахуванням вищезазначеного досить широкого застосування набув препарат магнію для перорального застосування Магне-В₆^®, який містить органічну сіль магнію лактат у поєднанні з вітаміном В₆. Піридоксин відіграє важливу роль в основних процесах метаболізму. Поряд із цим встановлено, що він сприяє підвищенню всмоктування магнію в кишечнику, покращує його транспорт в клітини та активізує процеси внутрішньоклітинного метаболізму, що потенціює дію магнію. У свою чергу магній сприяє активації піридоксину в печінці. Таким чином, поєднання магнію і піридоксину в одному препараті доповнює їх фізіологічні ефекти в організмі [18, 20].

На ранніх строках вагітності за умов загрозливого викидня рекомендовано застосовувати препарат Магне-В₆^® особам з вираженим больовим синдромом, а також з високим рівнем тривожності серця. Добова доза цього препарату – 4 таблетки (3-4 ампули), які приймають у два прийоми. Тривалість застосування становить ≥ 2 тиж [20, 21].

Таким чином, І триместр – це найбільш складний та відповідальний період вагітності, у якому визначається її подальший перебіг. Саме в цьому періоді відбувається ембріогенез, формування плаценти та становлення складних взаємовідносин організмів матері і плода, тому лікування повинно проводитися так, щоб не порушувати ці складні процеси. Деякі дослідники називають І триместр вагітності періодом втрачених можливостей, оскільки своє­часна діагностика та корекція патологічних відхилень, які можна виявити саме на ранніх етапах, є принципово важливими для перебігу та результату гестації. Загрозливий викидень ускладнює перебіг ранніх етапів вагітності в 20-30% випадків. При цьому досить важливе значення має вчасно проведене лікування, у разі відсутності якого вагітність переривається майже в 50% випадків. Своєчасно та адекватно проведені діагностика та терапія загрозливого викидня на ранніх строках відкривають резерви зниження репродуктивних втрат.

Список використаної літератури

1. Дикке Г.Б. Роль магния при физиологической беременности: контраверсии и доказательства. Медицинский Совет. 2016. №19. С. 96-102.

2. Семенина Г.Б. Роль матково-плацентарної гемодинаміки, маркерів активності ангіогенезу та стану периферійного відділу симпатоадреналової системиу патофізіології ускладнень І триместру вагітності у жінок з гіперандрогеніями. Здоровье женщины. 2011. № 8 (64). С. 94-99.

3. Заманская Т.А. Особенности гемоциркуляции в межворсинчатом пространстве при физиологическом и осложненном течении беременности. Рос. вестник акушерства-гинеколога. 2008. Т. 8. № 3. С. 49-51.

4. Веропотвелян Н.П., Веропотвелян П.Н., Воленко Н.В. и др. Современный взгляд на плацентарную дисфункцию у пациенток, страдающих преждевременным прерыванием беременности. Здоровье женщины. 2012. № 1. С. 68-74.

5. Мозговая Е.В., Малышева О.В., Иващенко Т.Э., Баранов В.С. Полиморфизм генов, участвующих в регуляции функции эндотелия и его связь с развитием гестоза. Медицинская генетика. 2003. Т. 2. № 7. С. 324-330.

6. Горбатова Е.А., Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э. Роль дефицита магния в акушерской патологии. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2014. № 5 (55).

7. Вовк Е.И. Сохранение беременности: без­облачный рассвет новой жизни. Репродуктивная гинекология. 2013. № 3. С. 72-76.

8. Резников А.Г. Лекарственная терапия во время беременности с точки зрения безопасности для плода. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2011. № 6 (46). С.37-41.

9. Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М. Профилактика репродуктивных потерь и осложнений гестации у пациенток с невынашиванием беременности. Гинекология. 2010. Т.12, № 1. С. 40-42.

10. Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю., Миронов А.В. Прогнозы лечения невынашивания беременности в І триместре прогестагенами. Здоровье женщины. 2010. № 4. С. 81-85.

11. Franssen M.T., Korevaar J.C. et al. Management of recurrent miscarriage: evaluating the impact of a guideline. Human Reproduction. 2007. № 5 (22). Р. 1298-1303.

12. Haas D.M., Ramsay P.S. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev. 2013.

13. Вишина А.В. Коррекция нарушений маточно-пла­центарной гемодинамики при угрожающем прерывании беременности в ранние сроки: дис. … к.мед.н. Ростов-на-Дону, 2009.

14. Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство. Санкт-Петербург: Сотис, 2001. 311 с.

15. James M.F. Magnesium in obstetrics. Best Pract. & Res. Clin. Obst. & Gyn. 2010. Vol. 24, № 3. Р. 327-337.

16. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. ПротоТип, 2006. 234 с.

17. Царьков М.А. Применение магнийсодержащих препаратов при невынашивании беременности. Гинекология. 2010. Т. 12, № 6. С. 49-51.

18. Тетруашвили Н.К. Терапия магнием в ранние сроки беременности у пациенток с привычным выкидышем. Росс. вестник акушера-гинеколога. 2007. № 4. С. 62-64.

19. Spаtling L. et al. Supplementation of Magnesium in Pregnancy. J Preg Child Health. 2017; 4:1

20. Сидельникова В.М. Применение препарата Ма­гне-В6 в клинике невынашивания беременности. Акушерство и гинекология. 2002. № 6. С.47-48.

21. Мельничук Н.С. Профилактика репродуктивных потерь и пацентраной недостаточности у беременных с ранним гестозом. Український хіміотерапевтичний журнал. 2012. № 3 (26). С. 131-137.

Клинические аспекты осложненного течения беременности и ранних репродуктивных потерь

И.Б. Вовк, О.В. Трохимович

В статье приведена клиническая характеристика ранних репродуктивных потерь. Представлены результаты собственного исследования по оценке субъективных и объективных признаков угрожающего выкидыша и потери беременности на ранних сроках.

Ключевые слова: спонтанный аборт; несостоявшийся выкидыш; угрожающий выкидыш; плацентарная недостаточность.

Clinical aspects of complicated pregnancy and early reproductive loss

I.B. Vovk, O.V. Trohimovych

The article presents the clinical characteristics of early reproductive losses. The results of own study on the assessment of subjective and objective signs of threatened miscarriage and pregnancy loss at the early stages are presented.

Keywords: spontaneous abortion; missed abortion; threatening miscarriage; placental insufficiency.