Сучасний погляд на проблему стресового нетримання сечі у жінок


У статті представлено аналіз основних літературних джерел, присвячений сучасним поглядам на діагностику та лікування жінок з опущенням і випадінням тазових органів; розглянуто причини нетримання сечі. Детально описано типи оперативних втручань при стресовому нетриманні сечі, значну увагу приділено лікуванню гіперактивного сечового міхура.

Ключові слова: порушення сечовипускання, позалобкова уретеропексія, міхурово-уретральна анатомія, стресове нетримання сечі.

Останнім часом проблемі порушень сечовипускання у жінок приділяється пильна увага. Це пов’язано з вираженим негативним впливом даної патології на якість їхнього життя, що призводить до зниження соціальної активності, депресій, неврозів, сексуальних розладів. За даними різних авторів, не менше 30% жіночого населення страждає тією або ж іншою формою цього захворювання [5, 14]. Проте по допомогу до лікаря звертається лише незначна частина пацієнток. Найчастіше це пов’язано не лише з інтимністю цієї проблеми і небажанням обговорювати її в родині або в кабінеті лікаря, але й із загальновідомим хибним судженням про те, що нетримання сечі є природним процесом старіння.

Дослідження останніх років дали можливість визначити анатомічні структури, пошкодження яких з високим ступенем вірогідності викликають стре­сове нетримання сечі [3, 8, 13]. Основні структурні зміни відбуваються в урогенітальній діафрагмі, яка виконує дві основні функції для органів малого таза – фіксуючу та підтримуючу [2, 3, 8].

Нетримання сечі у жінок – це самовільне підтікання сечі, коли з різних причин тиск в сечовому міхурі перевищує тиск в уретрі [3, 8].

Причини нетримання сечі у жінок дуже різноманітні [3, 5, 10]:

• післяпологове нетримання сечі (народження великого плода, анатомічні пошкодження пологових шляхів при накладанні щипців, стрімкі пологи тощо);
• спадкові дефекти сполучної тканини урогенітальної діафрагми;
• ожиріння, хронічні закрепи, хронічні захворювання дихальних шляхів, що супроводжуються кашлем; фізичні навантаження та інші причини, які пов’язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску;
• операції на тазових органах;
• пери- та постменопаузальний період (атрофічні зміни тазового дна, викликані зниженням рівня естрогенів).

Виділяють три ступені тяжкості нетримання сечі[2, 9]:

• легкий ступінь – виділення сечі відбувається тільки при кашлі, під час фізичної напруги і при досить наповненому сечовому міхурі;
• середньої тяжкості – сеча починає підтікати при спокійній ходьбі або при легкому фізичному навантаженні;
• тяжкий ступінь – сеча виходить навіть у стані спокою або при зміні положення тіла.

У залежності від причинного фактора нетримання сечі застосовуються оперативні чи консервативні методи терапії [3, 5, 7, 11-13].

Оперативним методам лікування перевага віддається при нетриманні сечі в поєднанні з опущенням органів малого таза, ургентному або імперативному нетриманні сечі, а також при відсутності ефекту консервативної терапії.

Дотепер відомо понад 300 хірургічних способів лікування даної патології.

Оперативні втручання при стресовому нетриманні сечі розділяють на чотири типи.

1. Операції, які відновлюють нормальну міхурово-урет­ральну анатомію черезпіхвовим доступом. Показані при вираженому уретеро- та цистоцеле і збільшенні заднього міхурово-уретрального кута > 120⁰. Однією з найбільш визнаних операцій є передня кольпорафія, яка була вперше виконана Kelly (Келлі) 1913 р. Позитивний результат даного оперативного втручання становить 85-90% випадків [18, 19].

2. Варіанти позалобкової уретеропексії. Одним із розповсюджених варіантів позалобкової уретеропексії є операція, запропонована 1949 р. Marshal – Marchetti – Krantz (Маршал – Марчетті – Крантц) [5, 14]. Дана операція укріплює лобково-міхурові зв’язки, які утримують в фізіологічному положенні уретру та шийку сечового міхура. У 1961 р. Burch [11, 18] описав свою модифікацію операції Маршала – Марчетті – Крантца, у якій використана купферовська зв’язка замість надкісниці лобкової кістки. Це дало можливість отримати більш безпечну точку фіксації урете­ро-вагінального з’єднання. Ця методика отримала назву операції Берча [5, 11, 18]. C. Y.Lin [3, 5] одержав позитивний результат при проведенні лапароскопічної версії операції Берча в 95,5% випадків. Своєю чергою Е. А. Tanaguo [15] модифікував методику Берча, запропонувавши не відсепаровувати уретру або шийку сечового міхура до 2 см, а видалити жирову клітковину латеральніше цієї зони, стимулюючи фіброз, та здійснити фіксацію до задньої частини лона. Замість хромованого кетгуту автор використав два повільно розсмоктуючі шви: один – на середньому рівні уретри, інший – на рівні везикоуретрального сполучення з обох боків уретри. У цій модифікації операція Берча стала широко розповсюдженим стандартом лікування.

3. Оперативні втручання, які коригують міхурово-урет­ральну анатомію та фіксують м’язово-зв’яз­ковий апарат комбінованим доступом. A. Pereyra (Перейра) [3, 5] запропонував операцію черезпіхвової позалонної уретеро-везиковагінопексії. Дана операція виконується комбінованим доступом. Вагінальним шляхом виділяється уретра та шийка сечового міхура, після чого поперечним надлобковим розрізом виділяють апоневроз зовнішніх косих м’язів передньої черевної стінки. Спеціальною голкою-провідником з боку піхви через парауретральні простори по задній поверхні лонної кістки проводять повільно розсмоктуючі лігатури через апоневроз та виводять їх повторно на 1,5-2,0 см латеральніше уколу в піхвову рану, де прошивають із захватом парауретральної тканини, міхурово-вагінальної фасції та стінки піхви окремо з кожного боку. Надалі для «підвішування» уретри використовували тканини органічної природи: пірамідальний м’яз, фасцію прямого м’яза, круглу маткову зв’язку, шкіру, слизову піхви, а також синтетичні матеріали [12].

Однак при відносній простоті цього оперативного втручання віддалені результати не завжди є задовільними [18, 19].

4. Різні модифікації петльових та слінгових операцій.

Субуретральні слінги (при гіпермобільності уретри): стрічки Tension Free Vaginal Tape (TVT), трансобтураторні (TOT). Суть операції полягає в позалонному проведенні проленової сітки через парауретральний простір у вільному від натягу стані. У результаті операції створюється штучна пубо-уретральна зв’язка за рахунок фіксації уретри до лона. Для TVT використовується тканий поліпролен, еластичність становить 20-30%; для TOT – нетканий поліпролен з розмірами до 50 мікрон, еластичність якого близько 5,0%. Менша еластичність дає більш високу ефективність оперативного втручання, а саме: зручність при імплантації стрічки та кращий контроль за її ходом. Тканинне проростання має кінцевий рівень еластичності > 5,0%, що дає можливість формування повноцінної пубо-урет­ральної зв’язки [18]. Позитивні результати лікування отримано у 98,0% жінок нарівні з використанням лікувальної гімнастики [18, 19].

Таким чином, аналіз основних літературних джерел, присвячений сучасним поглядам на діагностику та лікування хворих з опущенням та випадінням тазових органів, свідчить про відсутність чіткої тактики та алгоритму лікування даної патології. У літературі нечітко представлена комплексна оцінка усіх порушень з урахуванням різних рівнів тазового дна: верхнього (передня стінка піхви, задня стінка сечового міхура, уретра), середнього (стінки піхви, матка), нижнього (задня стінка піхви, передня стінка прямої кишки, леватори, промежина). Відсутня єдина думка дослідників стосовно причин розвитку самого пролапсу та розвитку рецидивів після хірургічного лікування.

До цього часу недостатньо вивчені патогенетичні механізми пролапсу в плані чинників ризику дисплазії сполучної тканини зв’язкового апарату матки та тазового дна. Невідомі механізми розвитку пролапсу у молодих жінок та в менопаузальному віці, відсутня достовірна наукова інформація з цієї проблеми, що не дає змоги повноцінно та вчасно виконати оперативне втручання. Також не вирішене питання ефективної профілактики та диспансерного нагляду за хворими.

У той же час відсутні загальнодоступні об’єктивні критерії оцінки стану внутрішніх статевих органів, які дають можливість вести повноцінне спостереження за жінками групи ризику виникнення пролапсу після пологів та реконструктивно-плас­тичних операцій.

Незважаючи на різноманітність та варіабельність способів хірургічного лікування, частота рецидивів захворювання залишається високою. Саме тому розробка нових комплексних методів хірургічної корекції генітального пролапсу є актуальною і в наш час. Масштаби цієї проблеми великі, що диктує необхідність продовження багатопланового дослідження в даній галузі. Потрібна координована робота провідних лікувальних установ для створення протокольних стандартів діагностики, оцінки якості диспансеризації, методів профілактики та хірургічного лікування.

Метод лікування стресового нетримання сечі з використанням синтетичної петлі із нетканого поліпролену (операція ТОТ).

Суть операції полягає в проведенні синтетичної петлі із нетканого поліпролену субуретрально на рівні середини уретри через затульні отвори.

Основні етапи операції:

1. Виконують вертикальний розріз по передній стінці піхви, починаючи з точки на 1 см нижче меатуса. Далі, з допомогою ножиць звільнюють парауретральні простори в напрямку до затульних отворів в такому об’ємі, щоб вільно проходив вказівний палець. Ззовні точка входу голки виконується в промежино-стегновій складці, дещо вище горизонтальної лінії, яка проходить через клітор. Голку заводять через розріз шкіри спочатку перпендикулярно до шкіри. Як тільки мембрана затульного отвору буде перфорована, голку слід направляти вниз та всередину з нахилом, щоб досягти пальця, розташованого в парауретральному просторі. За ходом пальця виводиться голка. Синтетична петля кріпиться до голки та виводиться через розріз в промежино-стегновій складці. Аналогічна процедура виконується з другого боку.

2. Сечовий міхур наповнюється 250 мл розчину, хвора виконує кашльовий тест та проводяться надлобкові поштовхи, у той же час підтягують петлю. Передню стінку піхви зашивають безперервним вікриловим швом. Надлишки синтетичної петлі зрізають, розрізи на шкірі зашивають шовним матеріалом на основі поліглактину-910.

Вибір шовного матеріалу був зумовлений його властивостями. При цьому насамперед враховувались можливість зберігати міцність лігатури протягом необхідного проміжку часу та мінімальна біо­логічна реакція тканин на матеріал. Крім того, через можливість утворення лігатурних каменів при операціях на сечових органах застосовують лише шовний матеріал, що розсмоктується [20].

З цією метою використовується мультифіламентний (плетений) синтетичний шовний матеріал, що розсмоктується. Він викликає незначну запальну реакцію, має визначені строки втрати міцності та розсмоктування (втрачає до 80% міцності протягом 21 дня, розсмоктується через 2-4 міс). Негативною ознакою плетених синтетичних ниток є високий коефіцієнт тертя. З метою усунення цього недоліку було розроблено нитки, що розсмоктуються, з покриттям, яке значно знижує розсмоктуючий ефект та тертя при проходженні нитки через тканини [20]. В Україні такий шовний матеріал представлений у вигляді Novosyn (компанія B. Braun) та Vicryl Ethicon (фірма Ethicon).

У разі відсутності показань до хірургічного лікування хворим призначають консервативну терапію, яка дає клінічний ефект у більш ніж половині випадків.

Насамперед необхідно виключити супутню патологію, яка може бути причиною стресового нетримання сечі. Також хворим рекомендують вправи для тренування м’язів тазового дна і зміцнення стінок сечового міхура. Важливим є модифікація способу життя: боротьба з надмірною вагою; підвищення рівня фізичної активності; відмова від напоїв, до складу яких входять кофеїн, алкоголь, а також інші подразнюючі сечовий міхур речовини. У комплексній терапії ефективним є проходження фізіотерапевтичних процедур, таких як голкорефлексотерапія, ампліпульстерапія, електрофорез та призначення фітопрепаратів (звіробій, золототисячник, подорожник, девясил, листя брусниці, кріп) [7, 9].

Основним методом лікування гіперактивного сечового міхура є медикаментозна терапія, ефективність якої підвищується в поєднанні з іншими методами консервативного лікування. Якщо патогенез гіперактивного сечового міхура повністю не визначений, це свідчить, що мішені дії препаратів знаходяться в центральній або периферичній нервовій системі.

Препарати центрального механізму дії на нижні сечові шляхи широкого застосування в клінічній практиці не знайшли через їх недостатню вивченість і цілий ряд побічних ефектів.

Серед препаратів периферичної дії найбільш вивченими й ефективними є М-холіноблокатори (оксибутинін, троспія хлорид, толтеродин). В основі їхнього ефекту лежить блокада мускаринових рецепторів в уротелії сечового міхура та гладких міо­цитах детрузора.

В основному застосовуються препарати антимускаринового типу: оксибутинін (сибутін, новітропан, дриптан, дримтан, дрим-апо), троспія хлорид (спазмекс), толтеродин (детрузитол), соліфенацин (везикар), дарифенацин, пропіверин, флавоксата гідрохлорид, тероділін [17].

Натепер значну увагу в лікуванні гіперактивного сечового міхура приділяють внутрішньоміхуровому введенню ботулінічного анатоксину типу А, механізм дії якого полягає у пресинаптичній блокаді вивільнення ацетилхоліну з наступною нормалізацією м’язового тонусу детрузора. Внутрішньоміхурові ін’єкції анатоксину ботулізму особливо показані пацієнткам при відсутності ефекту антихолінергічних препаратів. Основним недоліком цього препарату для лікування порушень сечовипускання є його недостатня уроселективність, тому широкого застосування в клінічній практиці він не знайшов.

До настання клімактеричного періоду в організмі жінки виробляються три естрогенних гормони: естрон, естріол і 17β-естрадіол. Найбільш активним серед них є 17β-естрадіол, синтез якого до періоду менопаузи знижується майже до нуля. Рівні естрону і естріолу також знижуються, хоча їх синтез підтримується за рахунок підшкір­но-жирової клітковини і наднирників [1, 6].

Естрогени відіграють важливу роль у процесах, необхідних для нормальної роботи органів сечостатевої системи – регулюють відновлення вагінального епітелію, підтримують достатній рівень лактобацил у піхві, покращують кровопостачання стінок піхви, уретри, тим самим підвищують їхній м’язовий тонус. Окрім того, естрогени впливають на місцеву секрецію імуноглобулінів, підвищують рецепторну чутливість стінок уретри, сечового міхура і піхви. Таким чином, вони покращують живлення і скоротливу здатність м’язів тазового дна, відновлюють колагенові волокна, що входять до складу зв’язок малого таза і запобігають опущенню стінок піхви і нетриманню сечі [1, 4, 6].

Саме тому комплекс лікування нетримання сечі у жінок слід комбінувати з призначенням естрогенних препаратів, що представлені малоактивними формами (естрон, естріол), місцево. Серед цієї групи препаратів найбільш ефективними є:

• овестин (естріол) – вагінальні супозиторії по 0,5 мг, вагінальний крем;
• естрокад (естріол) – вагінальні супозиторії по 0,5 мг;
• колпотрофін (проместрин, похідний естрону) – вагінальні капсули, 10 мг;
• гінофлор (естріол + лактобацили) – вагінальні таблетки, 30 мг.

Дані лікарські засоби призначають жінкам в пост­менопаузальному періоді курсами по 10-15 днів щоденно або через день 2-3 рази на рік.

Усі вищеописані препарати використовують як симптоматичну терапію, а саме для ослаблення симптомів гіперактивного сечового міхура. Через деякий час по закінченні курсу лікування симптоматика відновлюється і курси лікування потрібно повторювати.

Список використаної літератури

1. Григоренко А. П., Шиманська-Горбатюк О.Г., Шатковська Н. С., Гарбузюк В. В. Гормональний гомеостаз у жінок з випадінням тазових органів / Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ: «Поліграф плюс», 2013. – С. 93-96.

2. Горовий В. І., Капшук О. М., Яцина О. І. та ін. Класифікація стресового нетримання сечі у жінок. Медичні аспекти здоров’я жінки. 2017. № 6. С. 60-63.

3. Горовий В. І. Гіперактивний сечовий міхур у жінок. Медичні аспекти здоров’я жінки. 2016. № 1. С. 27-42.

4. Григоренко А. П., Горбатюк-Шиманська О.Г., Кучерук В. М., Польовий О. А. Гормональні зміни у жінок пізнього репродуктивного віку, перименопаузи та постменопаузи на тлі урогенітальних порушень. Буковинський медичний вісник. 2014. Т. 18, № 3. С. 53-56. URL: http://nbuv.gov.ua/UJRN/bumv_2014_18_3_16.

5. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. Москва, 1986. – С. 382-439.

6. Горбатюк О. Г., Шатковська А. С., Григоренко А. П. та ін. Клімактеричний синдром: навч.-метод. посіб. для лікарів – Вінниця. НМУ імені М. І. Пирогова. 2016. – 46 с.

7. Балан В. Е., Сметник В. П., Балан П. В. и др. Применение поведенческой терапии при различных видах недержания мочи. Акушерство и гинекология. 2006. № 6. С. 64-67.

8. Rahn D. D., Marinis S. I., Schaffer J. J. et. аl. Anatomical path of the tension-free vaginal tape: reassessing current teaching. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 195, № 6. P. 1809-1813.

9. Foster R. T., Barder M. D., Parasio M. F. et. аl. A prospective assessment of overactive bladder symptoms in a cohort of elderly women who underwent transvaginal surgery of advanced pelvic organ prolapsed. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 197, № 1. P. 82-85.

10. Buhrig R. G. Cooper’s urethrovesical suspension for stress incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 1968. Vol.110, № 6. P. 764-774.

11. Burch J. C. Uretrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele and prolapsed. Am. J. Obstet. Gynecol. 1961. Vol.81, № 2. P. 281-292.

12. Colombo M., Vitobello D., Proietti F., Milani R. Randomised comparison of Burch colposuspension versus anterior colporrhaphy in women stress urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapsed. Br. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol.107, № 4. P. 544-551.

13. Gormley E. A., Lightner D. J., Burgio K. L. et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. 2014.

14. Marshall V. F., Marchetti A. A., Krantz K. E. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg. Obstet. Gynecol. 1949. Vol. 88. P. 509-518.

15. La Sala C. A., Schimpf M. O., Udoh E. et. аl. Outcome of tension-free vaginal tape procedure when complicated by intraoperative cystotomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 195, № 6. P. 1857-1861.

16. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2013; Vol. 20, № 9: 888-902.

17. Sand P. K., Goldberg R. P., Dmochowski R. R. et al. The impact of the overactive bladder syndrome on sexual function: a preliminary report from the Multicenter Assessment of Transdermal Therapy in Overactive Bladder with Oxybutynin trial. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 1730-1735.

18. Speights S. E., Moore R. D., Miklos J. R. Frequency of lower urinary tract injury at laparoscopic Burch and paravaginal repair. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. Vol. 7, № 4. P. 515-518.

19. Bjelic-Radisic V., Dorfer M., Grenal E. et аl. Quality of life and continence 1 year after the tension-free vaginal tape operation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 195, № 6. P. 1784-1788.

20. Горовий В. І. Особливості використання сучасного шовного матеріалу при операціях на органах сечостатевої системи. Медичні аспекти здоров’я жінки. 2018. № 2. С. 39-46.

Современный взгляд на стрессовое недержание мочи

А. С. Шатковская, А. П. Григоренко, О. Г. Горбатюк, А. Н. Биньковская, В. Е. Онышко, Е. Л. Емельяник

В статье представлен анализ данных основных литературных источников, посвященный современным взглядам на диагностику и лечение женщин с опущением и выпадением тазовых органов; рассмотрены причины недержания мочи. Подробно описаны типы оперативных вмешательств при стрессовом недержании мочи, значительное внимание уделено лечению гиперактивного мочевого пузыря.

Ключевые слова: нарушение мочеиспускания, позадилобковая уретеропексия, пузырно-уретральная анатомия, стрессовое недержание мочи.

Modern view on stress urinary incontinence

A. S. Shatkovskaya, A. P. Grigorenko, O. G. Gorbatyuk, A. N. Binkovskaya, V. E. Onyshko, E. L. Emelianik

The article presents an analysis of the main literary sources data devoted to modern views on the diagnosis and treatment of women with the descent and prolapse of pelvic organs; reasons of urinary incontinence are discussed. The types of surgical interventions for stress incontinence are described in detail, and considerable attention is paid to the treatment of a hyperactive bladder.

Keywords: urination disorder, postural ureteropexy, vesicoureteral anatomy, stress urinary incontinence.