Профилактика постменопаузального остеопороза.Данные доказательной медицины

Посвящается Дню борьбы с остеопорозом
Остеопороз – «молчаливая эпидемия XXI века», которая характеризуется уменьшением массы костной ткани и приводит к хрупкости и переломам костей. Согласно статистическим данным ВОЗ, 25-40% женского населения планеты страдает постменопаузальным остеопорозом. У 15% женщин и 5% мужчин в возрасте старше 50 лет происходят переломы проксимального отдела бедренной кости. Наиболее тяжелым проявлением остеопороза является перелом шейки бедра. Вероятность возникновения такого перелома у женщин в течение жизни составляет 1:6, что превышает риск развития рака молочной железы, соотношение которого 1:9.
В Украине остеопорозом страдают около 3 млн (11,8%) женщин. 90% случаев переломов бедра регистрируют среди лиц старше 50 лет, при этом женщины составляют 80% от общего количества пациентов.
К сожалению, демографический прогноз остеопороза в мире неутешительный – к 2050 г. при сохранении нынешних тенденций распространенность переломов проксимальных отделов бедренной кости увеличится в три раза и составит 6,3 млн/год (Sambrook Ph., Cooper C. et al., 2006).
В нашей стране всего лишь 25% женщин в возрасте 50 лет и старше имеют нормальную плотность и массу костной ткани. Распространенность нарушений костной структуры среди пациенток этой возрастной группы представлена на схеме.
Известно, что существует гендерная разница в развитии остеопороза. В генезе данной патологии активная роль принадлежит эстрадиолу, который является очень мощным антирезорбентом. С одной стороны, он непосредственно воздействует на остеокласты, подавляя их деятельность, а с другой – обеспечивает баланс между про- и противовоспалительными цитокинами. Именно поэтому в условиях дефицита эстрадиола, что наблюдается в постменопаузе, происходит бесконтрольная гиперплазия остеокластов и их количественное превалирование над остеобластами. Также происходит активация всей системы провоспалительных цитокинов, роль которой в генезе развития остеопороза давно доказана. Таким образом, в условиях дефицита эстрогенов костная ткань  становится порозной.
Кроме того, эстрогены влияют на механизм кальциевого метаболизма. В условиях дефицита этих гормонов снижается абсорбция кальция в желудочно-кишечном тракте, замедляется конвертация витамина D в его активные метаболиты. В результате таких процессов уровень кальция во внеклеточной жидкости даже при его достаточном потреблении с пищей восстанавливается намного медленнее.
Следовательно, непосредственное влияние эстрогенов на костную ткань и на метаболизм витамина D является одной из причин гендерной разницы в развитии остеопороза.
Говоря о механизмах связи кальциевого гомеостаза с эстрогенами в частности и нейрогуморальной регуляции менструального цикла в целом, следует отметить, что рецепторы гонадотропного рилизинг-гормона являются кальцийзависимыми. Внутриклеточные мессенджеры рецепторов (диацилглицерол, трифосфат) стимулируют выброс кальция из внутриклеточных накоплений, что является важным пусковым механизмом для секреции гонадотропинов. В процессе секреции и освобождения гонадотропинов (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий [ЛГ] гормоны) непосредственное участие принимают стероидные гормоны, фактор, ингибирующий  секрецию ЛГ, кальций, циклический аденозинмонофосфат, трифосфат, диацилглицерол и кальмодулинсвязывающие протеины.
Следует отметить, что в условиях дефицита кальция увеличивается количество ановуляторных циклов и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы. По этой причине пациентки с дефицитом кальция и, как следствие, с остеопорозом, находятся в группе повышенного риска возникновения бесплодия и невынашивания беременности. Именно поэтому женщины молодого возраста нуждаются в обязательном исследовании кальциевого метаболизма и при необходимости – в восстановлении его баланса, так как данный элемент отвечает не только за качество костной ткани организма, но и за репродуктивную функцию в целом. Проведение такого мониторинга и коррекция кальциевого равновесия на сегодня особенно важны, поскольку в последнее время наблюдается (ставшая практически нормой) тенденция к родам в более старшем возрасте – в 40 лет и старше.
Таким образом, формируется замкнутый круг – дефицит кальция вызывает дефицит эстрогенов и нарушение синтеза костной ткани, а эстрогеновая недостаточность, в свою очередь, усугубляет дефицит кальция. Для того чтобы разорвать этот порочный круг, следует использовать наименее затратные, с минимальным количеством побочных эффектов, методы лечения, которые будут наиболее оптимальными в сложившейся ситуации.
Если говорить о направлениях и перспективах, которые определяет ВОЗ, то первоочередной задачей является усовершенствование контроля над заболеваемостью остеопорозом. В качестве главных направлений ВОЗ выделяет профилактику, обследование и лечение пациентов. Согласно данным официального заключения Европейского общества по остеопорозу (EFFO), профилактика остеопороза должна быть основным приоритетом в развитии здравоохранения и входить в программу обязательного обучения медицинских специалистов. При этом профилактика заболевания должна начинаться еще в молодом возрасте, с момента формирования пика костной массы, и заключается в приеме кальция в дозе, обеспечивающей физиологические потребности. Такой подход является способом профилактики не только постменопаузального остеопороза, но и целого ряда различных нарушений репродуктивного здоровья.
Сегодня хорошо изучены и общеизвестны основные группы препаратов, которые используются с целью профилактики и лечения остеопороза (табл.).
Согласно классическим методикам, которые сегодня применяются акушерами-гинекологами, стандартом профилактики постменопаузального остеопороза является заместительная гормональная терапия (ЗГТ).
До 2002 г. показанием к назначению ЗГТ, помимо других состояний, была профилактика остеопороза и связанных с ним переломов у женщин в периоде менопаузы. При этом основным условием для назначения ЗГТ являлась адекватная оценка соотношения риск/польза. В этом же году было приостановлено исследование WHI («Инициатива во имя здоровья женщины», США), начатое в 1993 г., ключевой задачей которого являлось изучение влияния ЗГТ на риск развития рака молочной железы, сердечно-сосудистой патологии, остеопороза и переломов. Это было масштабное рандомизированное слепое плацебо-контролируемое исследование, в которое вошли 16 608 женщин постменопаузального периода в возрасте 50-79 лет с интактной маткой. В результате исследования было установлено, что после применения ЗГТ относительный риск возникновения всех переломов снижался на 23%, тел позвонков и головки бедра – на 34%. Монотерапия эстрогенами в течение 6,8 года снижала риск общих переломов на 28%, переломов тел позвонков и бедра – на 38%. В результате был сделан вывод о положительном влиянии ЗГТ на профилактику остеопороза и переломов. Однако в связи с повышением частоты инфарктов и инсультов, а также с выявленной тенденцией увеличения частоты рака молочной железы после приема эстроген-гестагенных препаратов, исследование WHI было приостановлено. В результате из международного списка показаний к назначению ЗГТ было изъято такое заболевание, как остеопороз. В связи с этим с 2002 г. интерес акушеров-гинекологов к вопросу профилактики постменопаузального остеопороза существенно снизился. Вместе с тем последующий анализ данного исследования показал, что основной причиной вышеуказанных осложнений является позднее начало ЗГТ у женщин. Было установлено, что безопасным и не повышающим риск возникновения сердечно-сосудистой патологии является назначение гормональной терапии только в так называемый «период терапевтического окна» – не более чем через пять лет после последней менструации. Таким образом, своевременно начатую ЗГТ можно вполне применять в качестве профилактики постменопаузального остеопороза без опасений возможного развития сердечно-сосудистых осложнений.
На основании анализа исследования WHI в 2004 г. экспертная рабочая группа Международного общества по менопаузе выделила следующие показания для назначения ЗГТ:
• климактерический синдром;
• урогенитальную атрофию;
• профилактику и лечение постменопаузального остеопороза;
• преждевременную менопаузу;
• совокупность других эстрогендефицитных трофических и метаболических нарушений, снижающих качество жизни женщины.
В 2000 г. было проведено рандомизированное двойное плацебо-контролируемое исследование по применению ралоксифена с целью лечения и профилактики постменопаузального остеопороза (Johnston C.C., Bjarnason N.H., Cohcen F.J. et al.). Препарат является производным тамоксифена и обладает стимулирующим воздействием на эстрогеновые рецепторы костной ткани. При этом ралоксифен, в отличие от тамоксифена, не вызывает развития гиперпластических процессов в эндометрии и приливов. В ходе исследования 576 пациенток в раннем постменопаузальном периоде принимали препарат в дозе 60 мг/сут. По результатам испытания у этих женщин была выявлена достоверная разница показателей минеральной плотности костной ткани по сравнению с группой плацебо: для всего скелета – 1,7%, поясничного отдела – 2,6%, шейки бедренной кости – 2,5%.
На сегодня с учетом соотношения риск/польза ведущими экспертами по лечению заболеваний, связанных с менопаузой, принята следующая концепция. Одним из ключевых направлений профилактики остеопороза с целью предотвращения остеопоротической утраты костной массы и переломов является назначение кальцийсодержащих препаратов в комбинации с витамином D как наименее затратного и наиболее безопасного метода (Lilliu H., Pamphile R., Chapuy M. et al., 2003).
В 2007 г. был проведен метаанализ, обобщивший результаты 29 рандомизированных исследований (общее количество участников 63 897), в ходе которых с целью предотвращения переломов и снижения костной массы у людей старше 50 лет применялся кальций или комбинация кальция с витамином D. Полученные результаты подтверждают целесообразность применения препаратов кальция в сочетании с витамином D в качестве профилактической терапии остеопороза у лиц 50-летнего возраста и старше. В целях достижения наибольшего эффекта рекомендуется ежедневный прием кальция в минимальной дозе 1000-1200 мг при комбинации с витамином D по 800 МЕ.
Необходимость сочетания кальция с витамином D обусловлена тем, что этот витамин и его метаболиты необходимы для полноценной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма, а также для предупреждения возникновения остеопороза у пожилых людей (уровень доказательности А) (Bischoff-Ferrari H. et al., 2004).
Таким образом, согласно рекомендациям мировых практических руководств, общими направлениями профилактики остеопороза являются:
• прием кальция в дозе 1200 мг/сут;
• прием витамина D в дозе 400-800 МЕ/сут;
• повышение физической активности;
• уменьшение степени влияния других факторов риска (для женщин – снижение воздействия на организм всех гипогонадных состояний).

В заключение следует отметить, что адекватная профилактика постменопаузального остеопороза у женщин является залогом полноценного здоровья, поскольку период постменопаузы составляет почти треть жизни. Именно поэтому, наряду с другими задачами, своевременная коррекция данной патологии должна стать одной из приоритетных целей как для акушеров-гинекологов, так и для врачей других специальностей, пациентами которых являются женщины.