Гіпертрофія молочних залоз

Гіпертрофія молочних залоз (МЗ) (синоніми: макромастія, гіпермастія, мегаломастія, гігантомастія, фіброаденома МЗ, гігантський фіброаденоматоз, дисгормональна макромастія) – дифузне, масивне, як правило, двостороннє збільшення МЗ, що виникає у пубертатному, репродуктивному віці, під час вагітності та у клімактеричному періоді. За Міжнародною класифікацією хвороб гіпертрофія МЗ (ГМЗ) має код N62.
Основним чинником, що викликає суттєві труднощі під час обрання тактики і стратегії лікування пацієнток, є дотеперішня невизначеність ГМЗ як клінічної проблеми. Причина невизначеності полягає у тому, що ця нозологія знаходиться на межі декількох галузей медицини: хірургії, акушерства та гінекології, онкології, ендокринології, а також психіатрії та медичної психології. Саме тому автори висловлюють сподівання, що ця стаття певним чином приверне увагу лікарів до даної проблеми.

Етіологія та епідеміологія ГМЗ 
Результати комплексного обстеження 42 хворих із макромастією віком від 11 до 56 років, проведеного в Онкологічному науковому центрі та у Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН, свідчать про таке:
• ГМЗ відносно рідко розвивається у перші 10 років життя; 
• переважна більшість пацієнток з ГМЗ (59,5%) – жінки пубертатного і репродуктивного віку (Є.Н. Малигін, М.Н. Бутіна, 1999).
Збільшення МЗ може розпочатись після досягнення статевої зрілості або у період найбільш відчутних фізіологічних змін – початок статевого життя, штучний аборт, вагітність, пологи, тривалий прийом гормональних препаратів (естрогени, комбіновані оральні контрацептиви, похідні норстероїдів, парлодел). Іноді у таких випадках вагітність може самостійно перерватися.
Етіологія ГМЗ дотепер остаточно не з’ясована. До найбільш вірогідних причин відносять: 
• зв’язок ГМЗ зі станом репродуктивної системи;
• гормональні чинники – гіперестрогенію, підвищення секреції соматотропного і тиреотропного гормонів, гіперпродукцію естрогенів і прогестерону;
• порушення нормального балансу між естрогенами та андрогенами (W. Chrominski et al., 2003); 
• гіпертиреоїдизм (W. Chrominski et al., 2003);
• гормональну активність деяких новоутворень (W. Chrominski et al., 2003); 
• зміни у системі маммотропних гормонів (наприклад, гіперпролактинемію);
• захворювання печінки (за рахунок непрямого впливу на перебіг деяких фаз метаболізму гормонів);
• зміну чутливості тканини МЗ та її рецепторного апарату до вмісту ендогенних гормонів – пролактину, соматотропного гормона, естрогенів, прогестерону (Є.Н. Малигін та співавт., 1999; W. Chrominski et al., 2003);
• трансплантацію печінки, що в післяопераційному періоді супроводжується недостатністю a1-антитрипсину; при цьому на шкірі МЗ досить часто з’являються еритема та верукозна гіперплазія (P.M. O’Нare et al., 2000).
Також наявні поодинокі відомості щодо ролі стресових впливів у виникненні макромастії. 
При повторних вагітностях, як правило, збільшення МЗ прогресує. 

Гістологічна картина
ГМЗ є доброякісним захворюванням. Вага видалених у результаті операції МЗ коливається від 4 до 20 кг. На розрізі паренхіма залози гомогенна, блідого сіро-рожевого кольору, з вираженою часточковістю. Іноді із залози виділяється молозиво або молоко. Гістологічно виявляються наступні зміни: ділянки дрібновузлової залозисто-фіброзної мастопатії; інтерстиціальний набряк; проліферація; активне новоутворення розпушеної, метахроматичної, багатої на клітинні елементи та тонкостінні судини внутрішньочасточкової сполучної тканини; проліферація кінцевих проток, частина яких кістозно розширена із проліферацією епітелію в них; дифузна гіперплазія часточок і проток. Іноді визначається гіперплазія залозистої та жирової тканин. 

Супутні та фонові захворювання
Розвиток ГМЗ відбувається на певному преморбідному фоні, що характеризується високою частотою перенесених інфекційних захворювань (інфекційний індекс становить 3,03±0,3 бала). Серед перенесених інфекційних захворювань переважає тонзилогенна інфекція, яка, за даними М.Н. Кузнєцової (1980); Н.Н. Антіпіної (1983), є найбільш розповсюдженим захворюванням, що спричиняє пошкоджувальну дію на репродуктивну систему, а також сприяє формуванню порушень менструального циклу (МЦ). 
Досить часто ГМЗ поєднується із порушенням репродуктивної функції – безпліддям і невиношуванням вагітності.
У третини пацієнток із ГМЗ (31%) має місце органічна патологія репродуктивної системи у вигляді гіпоплазії, міоми матки, захворювань шийки та придатків. Також зустрічаються полікістозні зміни яєчників, порушення МЦ за типом оліго- або аменореї. Порушення МЦ найчастіше виникають у жінок у пубертатному періоді або із початком статевого життя. 
Іноді розвиток ГМЗ пов’язаний із вагітністю або з лактацією. Як правило, збільшення МЗ починається у I-III триместрі вагітності і триває до її завершення. Після пологів інволюція МЗ відбувається впродовж 6-12 міс, але не досягає нормального рівня. 
Серед екстрагенітальних захворювань, що можуть бути чинниками виникнення ГМЗ, слід відзначити фіброзно-кістозну мастопатію, мастит, захворювання щитоподібної залози і міастенію. Патологія щитоподібної залози, яку діагностують практично у кожної п’ятої пацієнтки, проявляє себе у вигляді вторинного гіпотиреозу, особливістю клінічного перебігу якого є перевага, насамперед, неспецифічних симптомів. 
Окрім цього, у хворих виявляють порушення психоемоційної сфери, найбільш частими з яких є депресивні стани на зразок астенодепресивних і астеноневротичних синдромів. 
Понад половину пацієнток страждають на підвищену масу тіла у поєднанні з коливаннями артеріального тиску (частіше гіпертензією) або з вегетосудинною дистонією. 

Форми ГМЗ та клінічна картина
Є.Н. Малигін, М.Н. Бутіна (1999) виділяють три форми ГМЗ, що відрізняються за характером, інтенсивністю росту МЗ і супутніми проявами патології. 

Агресивна форма ГМЗ характеризується швидким (упродовж 6-12 міс) ростом МЗ, набряком, гіперемією та вторинними змінами шкіри. Зазвичай ця форма спостерігається у жінок пубертатного і раннього репродуктивного віку (рис. 1а, 1б). 
Скарги та клінічні ознаки:
• інтенсивне, часто двобічне збільшення МЗ до гігантських розмірів за надто короткий термін (6-8 міс);
• перерозтягнення шкіри МЗ з утворенням стрий;
• пропотівання лімфи і молока;
• біль у ділянці МЗ, грудній клітці, спині;
• виділення із сосків (непостійний симптом);
• задишка (ортопное);
• порушення постави;
• мокнучі виразки на шкірі;
• порушення менструальної функції; 
• невиношування вагітності; 
• безпліддя; 
• швидка втомлюваність;
• втрата працездатності;
• психічні та фізичні страждання хворих.
Зовнішній вигляд хворої:
• МЗ непропорційно великих розмірів, мішко- або грушоподібної форми;
• залози напружені, гарячі на дотик, звисають нижче пупка або до верхньої третини стегон;
• соски та ареоли витягнуті, їх важко розрізнити, іноді вони згладжені;
• підшкірні вени різко розширені;
• шкіра натягнута, ущільнена, ціанотична, гіперпігментована, з рубцями від перерозтягнення (на зразок striae gravidarum), набрякла (переважно в нижніх відділах), навколо ареоли має вигляд «лимонної кірки»; 
• може відмічатись мацерація шкіри, синці, нагноєння;
• пахвинні лімфатичні вузли зазвичай не збільшені.
Під тягарем гігантських МЗ у хворих змінюється постава, виникає виражений кіфоз грудного відділу хребта. 

Форма з в’ялим перебігом виявляється приблизно в 40% випадків. У таких хворих збільшення МЗ повільне, протягом декількох років, вторинні зміни при цьому не виникають. 
Ця форма властива для осіб старшого віку (рис. 2).
Клінічні прояви захворювання менш виражені. Забарвлення шкірних покривів не змінене, відсутні набряк, гіперемія, розширення підшкірних вен. 

Абортивна форма ГМЗ діагностується не так часто, як інші (у 16% випадків), і характеризується спонтанною стабілізацією росту (рис. 3). У хворих цієї групи не спостерігаються зміни шкіри МЗ.

Ускладнення ГМЗ
Розрізняють наступні види ускладнень макромастії:
• трофічний некроз;
• виразкове ураження шкіри;
• дископатію;
• сколіоз;
• сколіокіфоз; 
• кровотечу;
• вторинну інфекцію;
• летальний наслідок.

Діагностика
Сукупність тестів функціональної діагностики свідчить про недостатність лютеїнової фази або про ановуляцію близько у третини хворих. Рівень естрадіолу зазвичай знижений, однак, з урахуванням значного дефіциту прогестерону, індекс естрадіол/прогестерон підвищений, що свідчить про відносну гіперестрогенемію. Гіперпролактинемія зустрічається досить рідко. Різні клінічні форми практично не мають певних відмінностей у лабораторних показниках, за винятком рівня адренокортикотропного гормона, концентрація якого підвищена у хворих з агресивною формою макромастії і пояснюється наявністю хронічного стресу. 

Лікування
Консервативне лікування
Як правило, спроби консервативного лікування захворювання гормонами (тестостероном, прогестероном, дигідропрогестероном, диетилстильбестролом, стильбестролом, дидрогестероном) не мають успіху. Призначення естрогенів лише погіршує стан пацієнток. S. Baker та співавт. (2001) застосували ендокринну терапію у двох хворих і досягли успіху лише в одному випадку. 
Зустрічаються поодинокі випадки тимчасового позитивного впливу парлоделу та норетиндрону, що полягають у стримуванні росту МЗ. Після відміни препаратів ріст відновлюється.
Є.Н. Малигін, М.Н. Бутіна (1999); S. Baker та співавт. (2001) у передопераційному періоді рекомендують призначати тамоксифен упродовж 3 міс у дозі 20-40 мг на добу. Протипоказанням до його застосування є вагітність. Післяопераційне застосування тамоксифену протягом 30 діб у сумарній дозі від 600 до 1200 мг попереджає можливість наступного розвитку проліферації тканини МЗ, тобто запобігає рецидиву захворювання. 
Оперативне лікування
Доцільним і обгрунтованим є використання мастектомії та реконструктивно-пластичних операцій з ендопротезуванням (рис. 4), що може бути відстроченим або одномоментним (С. De Castro, 1977; R. Samuelov, L. Siplovich, 1988). За цією методикою відновлюється об’єм видаленої МЗ.
Органозберігаючим методом лікування є редукційна маммопластика (РМП) у поєднанні з прийомом антиестрогенів. РМП виконують за двома методиками: з видаленням нижніх квадрантів МЗ або зі збереженням епігастральної судинної ніжки (рис. 5). РМП бажано виконувати зі збереженням епігастральної судинної ніжки, оскільки при цьому краще зберігається кровопостачання тканин МЗ та молочні протоки; також меншим є ступінь крововтрати і вираженість анемії у післяопераційному періоді.
Хворим із в’ялим перебігом та абортивною формою макромастії доцільно зразу ж виконувати РМП. 
Загальні принципи терапії супроводу:
• відновлення функції репродуктивної системи;
• корекція функції щитоподібної залози;
• корекція порушень психоемоційної сфери;
• лікування супутніх гінекологічних захворювань.

Література:
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л., 1989. – 464 с. 
2. Бурдина Л.М. Влияние нейроэндокринной генитальной патологии на состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста // Маммология. – 1992. – № 1. – С. 28-43. 
3. Малыгин Е.Н. Реконструктивные операции молочной железы при раке. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1990. – 22 с. 
4. Малыгин Е.Н., Бутина М.Н. Проблема макромастии: клиника, диагностика, лечение // Гинекология. – 1999. – Т. I. – № 2.
5. Baker S.B., Burkey B.A., Thornton P., La Rossa D. Juvenile Gigantomastia: Presentation of Four Cases and Review of the Literature // Annals of Plastic Surgery. 46(5): 517-526, May 2001.
6. Chrominski W., Madej B., Maciejewski R., Torres K., Ciechanek R., Burdan F.A. Developmental anomaly of the mammary glands – gigantomastia // Folia Morphol. (Warsz). 2003 Nov., 62(4): 517-8.
7. Gorins A., Thierrec R., Sauval P. Hormonal profile of benign breast disease and premenstrual mastodynia // Benign breast disease. – London, 1984: 45-51. 
8. Shaaban M.M., Morad F., Hassan A.E.R.R. Treatment of fibrocystic mastopathy by an antiestrogen tamoxifen // Int. J. Gynecol. Obstet. 1981; 18 (5): 348-50. 
9. Swelstad M. R., Swelstad B.B., Rao V. K., Gutowski K. A. Management of Gestational Gigantomastia // Plastic & Reconstructive Surgery. 118(4): 840-848, September 15, 2006.