Синдром гиперстимуляции яичников

Достаточно частым осложнением, возникающим на фоне применения стимуляторов овуляции, является развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Это комплекс патологических симптомов, который характеризуется значительным увеличением яичников, иногда их разрывом и кровотечением; наличием жидкости в брюшной и плевральной полостях; возникновением тромбоэмболии магистральных сосудов; многоплодной беременностью и др.
В последние годы в связи с широким распространением лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, который включает как первый этап стимуляцию суперовуляции, СГЯ уделяют все большее внимание.

Этиология
Установлено, что при стимуляции яичников кломифеном СГЯ встречается реже и протекает в более легкой форме, а применение гонадотропных препаратов в 4 раза чаще приводит к развитию данного синдрома. Прослеживается также прямая связь между дозой гонадотропных препаратов и продолжительностью их приема. Чаще тяжелые формы СГЯ наблюдаются при применении агонистов рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона.

Патогенез
Ведущая роль в развитии асцита, гидроторакса, анасарки, нарушения внутрисосудистой коагуляции при СГЯ принадлежит высокоактивным веществам фолликулярной жидкости, количество которой после стимуляции овуляции резко возрастает. Наряду с этим резко увеличиваются уровни эстрадиола, прогестерона, гистамина, простагландинов и продуктов метаболизма. В последние годы обнаружено повышение содержимого карциноэмбрионального антигена СА-125 – опухолевого маркера. Его роль в развитии патологии не выяснена.
Быстрая фильтрация жидкой части крови приводит к гиповолемии и гемоконцентрации. Гиповолемия, в свою очередь, вызывает снижение почечной перфузии, которая способствует вторичному возникновению олигурии, нарушению электролитного баланса, гиперкалиемии и азотемии. Гиповолемия клинически проявляется гипотензией, тахикардией, увеличением гематокрита, гиперкоагуляцией; олигурия и азотемия в тяжелых случаях могут быть симптомами уремии.
Причина изменения проницаемости сосудистой стенки при СГЯ неизвестна. Патолого-анатомические нарушения при СГЯ характеризуются значительным увеличением яичников, большим количеством фолликулярных и текалютеиновых кист, отеком стромы. Кисты заполнены прозрачным или геморрагическим содержимым. На поверхности яичников нередко оказываются следы разрывов кист и участки некроза. Матка и маточные трубы, как правило, без изменений. При микроскопическом исследовании ткани яичников обнаруживаются множественные лютеиновые кисты с геморрагической инфильтрацией, лютеинизация фолликулярных кист, некроз коркового вещества, отек стромы с множественными кровоизлияниями.

Классификация 
Традиционно СГЯ делят на легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы.
Легкая форма:
1-я степень – клиническая симптоматика отсутствует, концентрация эстрадиола в плазме – более 150 мкг, прегнадиола в моче – более 10 мг;
2-я степень – кроме указанных выше биохимических изменений, наблюдается увеличение яичников до 5 см в диаметре.
Форма средней степени тяжести:
3-я степень – наличие боли, чувства тяжести внизу живота, а также изменений, характерных для 2-й степени;
4-я степень – кроме вышеописанных симптомов, имеют место тошнота, рвота, диарея, увеличение яичников более 5 см в диаметре.
Тяжелая форма:
5-я степень – к проявлениям средней степени тяжести добавляются асцит, гидроторакс; яичники более 12 см в диаметре;
6-я степень – состояние очень тяжелое, кроме асцита и гидроторакса, развивается гиперкоагуляция, уменьшается перфузия почек, которая отягощается олигурией и почечной недостаточностью; яичники резко увеличены, может наблюдаться разрыв или перекрут.
В тяжелых случаях течения СГЯ отмечают асцит (до 3 л), экссудативный плеврит, перикардит. В случаях разрыва кисты в брюшной полости обнаруживается около 1-2,5 л крови.

Клиника
Клинические симптомы СГЯ проявляются через 3-8 сут после введения препаратов хорионического гонадотропина (ХГ) – триггера индуцированной овуляции. Установлено, что при наступлении беременности СГЯ протекает более тяжело. Это позволило предположить, что в развитии СГЯ ХГ играет особую роль. Клинические проявления легкой формы отсутствуют. При СГЯ средней степени тяжести госпитализация возможна в связи с болью в животе, слабостью, диспепсическими признаками; при тяжелой форме – госпитализация обязательна, поскольку больные требуют интенсивной терапии в связи с наличием одышки, тахикардии, олигурии, понижением АД, часто с развитием тромбоэмболии и флеботромбоза. Для СГЯ характерно увеличение размеров яичников. При легкой форме их размеры достигают 5 см в диаметре, при средней степени тяжести увеличиваются до 12 см, при тяжелой – имеют более 12 см.
Диагноз СГЯ трудности не представляет и ставится на основании анамнеза, клинической картины; подтверждается характерной эхоскопической картиной яичников, особенно четкой при использовании влагалищного датчика.

Лечение 
При легкой форме СГЯ необходимо динамическое ультразвуковое наблюдение за размерами яичников, при этом желательно определять эстрадиол плазмы. При СГЯ средней степени тяжести, кроме ультразвукового наблюдения, назначают глюкокортикоидные, антигистаминные, антипростагландиновые препараты. Как правило, симптомы СГЯ проходят через 3-6 нед от начала их появления, при наступлении беременности могут наблюдаться более длительно. 
При тяжелой форме СГЯ требуется интенсивная терапия. В связи с тем, что в основе патогенеза этого заболевания лежит острый переход жидкой части крови в брюшную, плевральную полости и перикард, тактика ведения больных должна быть направлена на восстановление и поддержку объема циркулирующей крови. Эффективным в лечении является внутривенное капельное введение растворов, способствующих сохранению жидкости в кровяном русле (плазма, протеин, альбумин). Одновременно для стимуляции диуреза в случае олиго- или анурии целесообразно использование низкомолекулярных декстранов, которые способствуют изменению реологических свойств крови. Из них наиболее эффективны реополиглюкин и поливинилпирролидон. Для снижения проницаемости капилляров показано применение кортикостероидных, антипростагландиновых и антигистаминных препаратов. В случае тромбоэмболии или резкого повышения гемокоагуляции целесообразна терапия антикоагулянтами.
При прогрессирующем асците рекомендуется аспирация жидкости через задний свод влагалища. Процедура проводится под ультразвуковым контролем, во избежание повреждения увеличенного в размерах яичника.
Консервативную терапию следует проводить под контролем определения электролитов, белка, остаточного азота и мочевины, альдостерона, гематокрита и коагулограммы крови, гемодинамических показателей, количества введенной и выделенной жидкости и массы тела.
Показанием к хирургическому лечению являются симптомы внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим – с максимальным сохранением яичниковой ткани.

Прогноз 
Прогноз при СГЯ легкой и средней степени тяжести благоприятный. Симптомы заболевания, как правило, исчезают через 3-6 нед от начала их появления. Тяжелая форма СГЯ угрожает жизни и здоровью женщины.

Профилактика
Для профилактики СГЯ следует проводить тщательный отбор пациенток, которые подлежат стимуляции овуляции, с учетом исходного уровня эстрогенов в моче или в крови, а также величины яичников. Дозы гонадотропинов и кломифена следует подбирать индивидуально. Лечение необходимо начинать с небольших доз, в меру необходимости, постепенно повышая их. Особенно важным является тщательное наблюдение за общим состоянием больных, размерами яичников в период лечения и в течение 2-3 нед после его отмены. При терапии гонадотропинами желателен ежедневный контроль за уровнем эстрогенов в плазме крови, УЗИ, которое позволяет следить за величиной яичников и фолликула.
Основными мероприятиями по профилактике СГЯ являются: 
• прекращение стимуляции при выраженной тенденции к развитию СГЯ; 
• снижение дозы гонадотропных препаратов; 
• отмена введения овуляторной дозы ХГ или поддерживаемых доз;
• аспирация максимально возможного числа фолликулов и кист, которые возникают в процессе стимуляции; 
• отмена процедуры транспорта эмбриона, криоконсервация его и перенос в полость матки при очередном МЦ.

У пациенток с синдромом поликистозных яичников и у категории лиц, получавших в предыдущих циклах препараты ХГ, а также при наступлении беременности риск развития СГЯ значительно выше. СГЯ чаще возникает у женщин с высоким уровнем эстрадиола в крови перед началом стимуляции суперовуляции, а также у тех пациенток, у которых после стимуляции при эхоскопическом контроле в яичниках выявляют большое количество кистозных образований.