Врач и пациент: грани общения

На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие. Кого пациенты и их родственники считают хорошим врачом? Того, кто обладает большими знаниями и умениями? Как ни странно, не всегда. Напротив, часто бывает, что высококвалифицированный специалист не пользуется особым авторитетом у больных. Успех в лечении возможен лишь при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого грамотный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом. 
Иногда человек просто не понимает ни слов врача, ни того, что написано в рецепте. А он должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ.
В повседневной практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет комплайенс. Английское слово compliance переводится как «согласие, уступчивость, податливость» и в медицинском понимании также означает готовность, желание, внутренний долг (обязанность) пациента выполнять назначения врача. Этот же термин может означать общий уровень взаимопонимания между врачом и пациентом: положительный (достаточный), недостаточный, а то и вообще отрицательный комплайенс. 
В этой публикации рассмотрим частные ситуации общения врача и пациентки в акушерско-гинекологической практике.
Учитывая особую специфику акушерско-гинекологической практики, вопросам оптимального взаимопонимания врача с пациенткой следует уделять особое внимание. Достаточно грамотная (с медицинской точки зрения) речь врача, но абсолютно неэффективная (с точки зрения убеждения пациентки), ничего, кроме вреда, не принесет. Конечно, всегда можно сказать: «Я назначаю препараты, которым доверяю, независимо от их цены. Главное, чтобы рекомендованное лечение было эффективным». Нелегко наблюдать, когда врач, пренебрегая беседой с пациенткой, становится безвольным исполнителем схем лечения и директив, рекомендованных выщестоящими инстанциями. Искусство беседы с больной, умение вести с ней диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта.
С необходимостью убеждать пациентов (как, впрочем, и коллег) практикующему врачу приходится сталкиваться ежедневно. Чего стоят наши усилия в работе, если мы никого не можем убедить в своей правоте? Чего стоит любовь родителей к детям, если они не могут направлять и воспитывать их? Чего стоят занятия учителей, если они оставляют учеников равнодушными? Чего стоит врач, назначающий самые эффективные лекарства, но не способный убедить пациента принимать их? 
Какие же существуют правила убеждения? Нет ничего более практичного, чем хорошо систематизированная теория. 

Первое правило – правило Гомера. Очередность приводимых аргументов влияет на их убедительность. Наиболее убедителен следующий их порядок: сильный аргумент... более слабый... один самый сильный.
Следует учитывать, что силу аргумента надо измерять с точки зрения пациентки. Например, на вопрос женщины: «Зачем лечить эрозию шейки матки, если меня ничего не беспокоит?» – врач приводит аргументы: «Лечение необходимо, потому что вовремя не устраненная патология шейки матки, во-первых, может привести к бесплодию в дальнейшем (сильный аргумент); во-вторых, способствовать воспалительным процессам гениталий (более слабый аргумент); в-третьих, вызвать рак шейки матки (самый сильный аргумент с элементами устрашения).
Второе правило – правило Сократа. Для получения положительного ответа на важный вопрос поставьте его на третье место, предпослав ему два коротких и простых вопроса, на которые женщина без затруднения непременно скажет вам «да». Этот прием известен уже давно, но только недавно открыта его биохимическая природа. В организме человека, который слышит или говорит «да», выделяется гормон эндорфин, снимающий напряжение и сопротивление. Как говорил Леонардо да Винчи: «Легче сопротивляться вначале, нежели в конце». Так, столкнувшись с пациенткой, которая попросту жалеет денег на свое здоровье, но при этом прекрасно одета, ухожена и «декорирована» ювелирными украшениями (таких, к сожалению, немало), можно применить данный прием следующим образом. 
Врач (после осмотра): «Считаете ли Вы, что здоровье – это самое дорогое, что есть у человека?». 
Пациентка: «Конечно». 
Врач: «Знаете ли Вы, что выявленная у Вас эрозия шейки матки весьма опасна и может привести к злокачественным заболеваниям?». 
Пациентка: «Да». 
Врач: «Так Вы с завтрашнего дня начнете необходимое обследование?». 
Обычно ответ бывает утвердительным.

Третье правило. Не ставьте женщину в безвыходное положение, не ругайте ее, например за промедление с визитом к врачу. Не секрет, что многие болезни вызваны неправильным образом жизни: курением, ожирением, гиподинамией, злоупотреблением алкоголем, а в гинекологии – отсутствием контрацепции, многочисленными абортами и т.д. Не стоит сразу акцентировать внимание на «пороках» пациентки и перечислять все те привычки, которые привели к заболеванию – это может разрушить доверительные отношения. Постарайтесь убедить ее, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в т.ч. немедикаментозные мероприятия. Свежий воздух, занятия физическими упражнениями, водные процедуры – вот лишь некоторые из факторов, способные повлиять на самочувствие.

Четвертое правило. Убедительность аргументов в значительной степени зависит от имиджа и статуса убеждающего. Есть категория пациентов, для которых общественная иерархия имеет огромный смысл. Для них информация становится более убедительной, если звучит из уст профессора. Чем более высокое положение занимает врач, тем больше доверия к нему испытывает человек. Вспоминается одна старинная история: когда загорелся цирк, объявить о пожаре поручили клоуну. В итоге никто не поверил, и почти все сгорели; потому что было нарушено четвертое правило убеждения – из уст клоуна сообщение не вызвало доверия. Природа ятрогенных болезней тоже основана на данном положении. Можно исцелить словом, а можно и убить. Сообщая больному правду, врач должен внушить ему и надежду. При этом подтверждение его слов и аргументов со стороны старших коллег является весьма целесообразным.

Пятое правило. Советы должны быть реальными и конкретными. Попробуйте дать пациентке точные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести. Старайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.

Шестое правило. Не принижайте статус и имидж собеседницы. Часто врачи обращаются к пациентке на «ты», при этом выбирают назидательный тон. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Более правильно и комфортно для пациентки – когда с ней общаются на равных; никто не хочет быть в положении униженного. 

Седьмое правило. К аргументам приятного нам человека мы обычно больше прислушиваемся и быстрее с ним соглашаемся. Изящество в одежде и ораторское искусство являются мощным средством убеждения. Самый легкий способ понравиться – проявлять эмпатию (сопереживание), т.е. искренне сочувствовать проблеме пациентки, внимательно выслушав ее жалобы. 

Восьмое правило. Желая переубедить женщину, начинайте не с разделяющих моментов, а с того, с чем вы согласны. 
Пациентка: «Моя бабушка лечилась только травами и дожила до ста лет, а Вы мне назначили столько химии!»
Врач: «Да, я Вас понимаю, я сам вырос в семье, где все хвори лечили только травами, но медицина не стоит на месте – появились лекарственные средства, представляющие собой вытяжки из трав, которые действуют быстрее и эффективнее и вызывают при этом меньше побочных реакций. 
Когда врач проявляет понимание, пациентка уверена, что ее жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: «Я Вас слышу и понимаю» – или выражает это взглядом или кивком головы. Нужно суметь поставить себя на место больной и взглянуть на мир ее глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациентка, не только ее локальные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, ее представление о своей болезни, о ее причинах.

Девятое правило. Приукрашивайте позитивные изменения в состоянии больной и пытайтесь уменьшить отрицательные. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или о большом риске какой-либо манипуляции. Пациентке следует давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Это правило подбадривания: «О, уже совсем другое дело, стало гораздо лучше, мы движемся в правильном направлении и вместе победим болезнь». Не упускайте случая вселить уверенность пациентке. 

Десятое правило. Будьте хорошим слушателем. Это правило универсально, поскольку известно, что 80% правильного диагноза – заслуга грамотно собранного анамнеза. Правильно получить анамнестические данные можно только при условии внимательного и заинтересованного слушания. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациентку.

Бесспорно, взаимоотношения врача и пациента – это большой комплекс психологических и морально-этических ситуаций, с которыми приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, ни для кого не секрет, что существует так называемая рецептурная подработка для медиков, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего больного купить препарат, получая от этого некий процент от стоимости лекарства. Однако принцип «больше продал – больше получил» в медицине неприемлем – это тупик, ведущий к отказу пациента от лечения и к понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм, улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, что приводит к укреплению авторитета врача.