Антибиотикопрофилактика в гинекологии: «ЗА» и «ПРОТИВ»

Вопрос о том, возможно ли использование антибиотиков (АБ) с профилактической целью, и если «да», то когда именно и как долго, является предметом оживленных дискуссий клиницистов. Общие принципы антибиотикопрофилактики (АБП) в хирургии были сформулированы еще в 60-х годах минувшего века на основании классических экспериментальных работ J. Burke, а затем уточнены по результатам клинической апробации предложенных режимов и опыта применения АБП послеоперационной инфекции в 80-90-е годы [1]. Экспериментальными и клиническими испытаниями доказано, что проведение АБП в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 20-40% до 1,5-5% [2, 3].
Следует отметить, что благоприятному исходу оперативного вмешательства в оперативной гинекологии, как и в других областях хирургии, способствуют факторы:
1. Организационные:
• теоретическая и практическая подготовка специалистов;
• постоянное совершенствование хирургических навыков.
2. Хирургические:
• патогенетическая предоперационная подготовка больной;
• рациональная хирургическая тактика и бережное отношение к тканям;
• радикальное удаление пораженного очага;
• минимальные операционный травматизм и объем кровопотери;
• активное ведение послеоперационного периода.
3. Проведение АБП.
Применение АБ перед операцией в период подготовки к наркозу с точки зрения эффективности и предупреждения нежелательных последствий их длительного приема является наиболее результативным способом предотвращения контаминации раны. Профилактическое применение АБ в акушерстве и гинекологии направлено на предупреждение развития инфекции, подавление размножения возможного возбудителя заболевания [2].
Под АБП подразумевается назначение АБ при отсутствии инфекции, но при высоком риске ее возникновения с целью предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, уменьшения продолжительности терапии, сокращения пребывания в стационаре и снижения стоимости лечения.
В последнее время в связи с внедрением и использованием в гинекологии новых малоинвазивных и инвазивных методов диагностики и лечения возросла роль профилактического применения АБ.
Микробная контаминация операционной раны неизбежна даже при идеальном соблюдении всех правил асептики и антисептики. По данным литературы, на момент завершения операции раневая поверхность на 80-90% обсеменена различной микрофлорой (чаще стафилококковой). Известно, что практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. В человеческом организме можно идентифицировать около 400 видов бактерий и 150 видов вирусов, но при этом клинические признаки какого-либо заболевания будут отсутствовать. Это связано с тем, что решающую роль в возникновении воспалительного ответа играет состояние макроорганизма, массивность его инфицирования, а также вирулентность микробного агента [4]. Именно поэтому в АБП имеет значение только периоперационное применение АБ. При этом необходимая концентрация выбранного препарата в операционной ране должна быть достигнута уже в начале операции и сохраняться до ее окончания.
Исходя из вышеуказанного, первостепенной задачей АБП является создание терапевтических доз АБ в тканях, подвергшихся бактериальной контаминации – от начала разреза до наложения швов на рану. Время введения АБ определяется скоростью его всасывания и созданием необходимой концентрации в оперируемых тканях к моменту возможной колонизации возбудителя в области раневой поверхности, что достигается внутривенным (струйным, капельным) и реже внутримышечным способами введения. Преимущество отдают внутривенным инъекциям, поскольку в этом случае АБ быстрее достигает операционной раны и накапливается там в максимальной концентрации.
Лекарственное средство, использующееся в целях АБП, должно обладать узким спектром активности и направляться на основные, а не на вероятные возбудители осложнений.
Наиболее важным фактором в процессе АБП является время применения АБ. Известно, что концентрация препарата в тканях, равная сывороточной, достигается через 30 мин после внутривенной инъекции. Введение АБ с профилактической целью считается оптимальным за 30-40 мин до начала операции, во время анестезии, или внутримышечно за 60 мин до начала хирургического вмешательства.
Кратность применения АБ определяется периодом полувыведения (Т_1/2) лекарственного средства. Если длительность операции превышает Т_1/2 АБ в два раза, вводят повторную дозу препарата. Послеоперационная АБП является неэффективной.
Для стандартизации риска послеоперационных инфекций у гинекологических больных выделяют четыре типа оперативных вмешательств (табл. 1) [3]. Такая классификация основана на степени риска развития бактериальных осложнений при отсутствии назначения АБ.
Послеоперационные раневые инфекции ухудшают результаты оперативного вмешательства, увеличивают длительность госпитализации и стоимость послеоперационного лечения.
Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования убедительно доказывают целесообразность применения АБП в гинекологии [4, 5].
В отличие от общих хирургов акушерам-гинекологам, помимо состояния больной, наличия экстрагенитальной патологии, госпитальных и интраоперационных факторов, необходимо учитывать и так называемый «генитальный фактор» [4], который характеризуется возможным наличием:
• внутриматочного контрацептива в полости матки;
• хронических заболеваний гениталий (сальпингоофорит, эндометрит и т.д.);
• заболеваний шейки матки;
• инфекций, передающихся половым путем.
• внутриматочных вмешательств и гинекологических операций в анамнезе.
Эффективность превентивного применения АБ определяется уменьшением частоты инфекционных осложнений после проведенных хирургических вмешательств, а при их возникновении характерно более легкое течение и сокращение сроков пребывания больной в стационаре (табл. 1) [2, 5].
Известно, что после любой операции возможно развитие двух типов осложнений:
• раневой инфекции, вызванной грамположительной флорой кожных покровов и являющейся причиной 70-90% случаев инфицирования подкожной жировой клетчатки;
• инфекции в тканях, связанной с зоной операции и вызванной грамотрицательными анаэробными микроорганизмами.
Выбор АБ определяется широким диапазоном возбудителей инфекций гинекологических заболеваний, а также большим удельным весом различных ассоциаций микроорганизмов. Спектр действия используемого средства должен распространяться не на все, а лишь на основные возбудители возможной постоперационной инфекции, а также обладать минимальными побочными действиями и иметь доступную стоимость.
Необходимо также отметить, что выбор АБ для проведения АБП является более важной и ответственной процедурой, чем для лечения [2, 4-6].
Основные требования к лекарственным средствам для АБП – высокая активность по отношению к основным возбудителям послеоперационных осложнений, а также минимальная токсичность препарата.
Для проведения АБП нельзя применять:
• АБ с бактериостатическим действием (тетрациклины, сульфаниламиды), поскольку они не обеспечивают быстрый эффект;
• АБ резерва, которые используют для лечения.
Необоснованное и неограниченное применение АБ способствует развитию резистентности микроорганизмов, что приводит к снижению эффективности АБП. Следовательно, с целью профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде необходимо назначать адекватные дозы АБ, а способ их введения должен быть наиболее эффективным.
Наиболее часто встречающиеся ошибки при проведении АБП:
• проведение АБП при всех видах операций;
• необоснованно длительный прием препаратов;
• использование АБ широкого спектра действия;
• ожидание положительного эффекта при любых инфекционных осложнениях.
Для эффективной и безопасной АБП в гинекологии рекомендуется использовать цефалоспорины І-ІІ поколения (цефазолин, цефуроксим), ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота) [2, 7]. Преимущество ингибиторозащищенных аминопенициллинов состоит в их высокой активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в т.ч. продуцирующих β-лактамазу, в хорошей переносимости пациентками. Эти препараты эффективны в отношении энтерококков, кишечной палочки и анаэробов. Также доказана эффективность и безопасность их однократного введения [8]. Высокий риск анаэробной инфекции требует комбинированного назначения цефалоспоринов с метронидазолом или орнидазолом.
Нами проведено исследование эффективности, переносимости и целесообразности применения АБП в оперативной гинекологии (табл. 2) [7].
В результате исследования было выделено только две группы оперативных вмешательств, при которых целесообразно проводить АБП, – «чистые» и «условно чистые».
При «чистых» операциях во время вводного наркоза рекомендуется однократное внутривенное введение одного из следующих препаратов в дозе: цефуроксим 1,5 г, амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г или цефазолин 2 г.
При «условно чистых» операциях во время наркоза цефуроксим вводят внутривенно в дозе 1,5 г за 30-40 мин до операции; а через 8 и 16 ч после завершения оперативного вмешательства – внутримышечно в дозе 0,75 г в сочетании с метронидазолом 0,5 г или орнидазолом 0,5 г. Амоксициллин/клавулановую кислоту вводят внутривенно в дозе 1,2 г; через 4 ч инъекцию повторяют в той же дозе.
При искусственном аборте амоксициллин/клавуланат назначают per os по 1 таблетке (875 мг / 125 мг) за 4 ч до операции, затем через 8 ч – еще 1 таблетку.
Таким образом, распространенным методом профилактики послеоперационных инфекционных осложнений в оперативной гинекологии является периоперационное применение АБ. При этом АБП наиболее эффективна при «чистых» и «условно чистых» операциях.
Необходимость обязательного проведения АБП в оперативной гинекологии, а также совершенствование ее принципов и методов в последнее десятилетие обусловлены возрастанием риска развития послеоперационных гнойных осложнений на фоне полиорганных нарушений деятельности жизнеобеспечивающих систем, барьерных функций слизистых оболочек, кожи и подкожных структур. Следовательно, АБП является одним из обязательных мероприятий по предупреждению развития инфекции.

Литература
1. Burke J.E. The effective period of antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery. 1961; 50; 161-169.
2. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. – М.: Триада, 2004. – 176 с.
3. Зубков М.Н. // Клиническая химиотерапия. – 1999. – № 1. – С. 13-16.
4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. – М.: МЕДпресс, 2001. – 288 с.
5. Яковлева С.В., Яковлев В.П. Антибактериальная терапия в таблицах // Consilium medicum. – 1999. – T. 1. – № 1. – С. 25-33.
6. Тихомиров А.Л., Сарсанян С.И. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии: Методические рекомендации. – М., 2005.
7. Венцковский Б.М., Яроцкий Н.Е. и соавт. Применение цефуроксима для профилактики послеоперационных инфекций при лапароскопических операциях // Ліки України. – 2002. – № 1(54). – С. 37-38.
8. Березняков И.Г. Антибиотикопрофилактика амоксициллин/клавуланатом при оперативных вмешательствах // Клиническая антибиотикотерапия. – 2003. – № 2(22). – С. 23-26.