Актуальные вопросы неонатологии и перинатологии

Сегодня проблема выхаживания детей с малой массой тела остается одной из наиболее актуальных в отечественной пери- и неонатологии. 11 апреля с.г. в Киеве состоялся I Международный научный симпозиум «Актуальные вопросы неонатологии и перинатологии», который был посвящен вопросам выхаживания детей с малой массой тела, а также проблемам и перспективам развития неонатологической службы в целом. В научном мероприятии приняли участие неонатологи, перинатологи и педиатры разных регионов Украины, а также ведущие специалисты России, Беларуси, Молдовы, которые представили краткую статистическую характеристику развития пери- и неонатологии в этих странах, ознакомили слушателей с особенностями функционирования данных служб.


Докладом «Перспективы развития неонатологии в Украине» открыла симпозиум д.м.н., профессор НМАПО им. П.Л. Шупика Е.Е. Шунько. 
Эффективность медицинской помощи новорожденным определяется состоянием репродуктивного здоровья женщин, качеством и своевременностью пренатальной диагностики, состоянием неонатологической помощи, регионализацией пери- и неонатологической служб, внедрением современных технологий, кадровым обеспечением и обучением медицинского персонала. 
Проблемными вопросами отечественной пери- и неонатологии являются:
• качество и дальнейшее развитие перинатальной диагностики, медицинской помощи беременной, плоду и новорожденному;
• повышение удельного веса детей с очень малой и чрезвычайно малой массой тела при рождении (500-1499 г);
• улучшение материально-технического обеспечения и регионализация неонатологической помощи, создание перинатальных центров;
• кадровая подготовка врачей и среднего медперсонала.
В настоящее время в Украине имеет место положительная динамика рождаемости детей с массой тела ≥500 г. Так, в 2007 г. родилось на 94 445 младенцев больше по сравнению с 2001 г. При этом заболеваемость новорожденных имеет тенденцию к снижению – в минувшем году среди детей весом ≥1000 г этот показатель в среднем по стране составил 183,9 на 1 тыс. живорожденных по сравнению с 279,4 в 2001 г. Среди причин заболеваемости новорожденных на первом месте значится внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, на втором – недостаточность питания плода, на третьем – родовая травма, затем – врожденные аномалии развития, синдром дыхательных расстройств (СДР), инфекции перинатального периода. 
Смертность новорожденных весом ≥1000 г в акушерских стационарах по Украине за прошлый год составила 3,44 на 1 тыс. младенцев, родившихся живыми. Причинами смертности новорожденных были СДР, врожденные аномалии развития, внутрижелудочковые кровоизлияния, инфекции перинатального периода, врожденные пневмонии, внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах. 
В связи с такими показателями отечественная пери- и неонатология нуждаются в современных технологиях интенсивной терапии и выхаживания детей с очень малой и чрезвычайно малой массой тела при рождении, которые включают следующие мероприятия:
• антенатальную профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) при угрозе преждевременных родов;
• раннюю респираторную поддержку с использованием технологии спонтанного дыхания с положительным давлением (Continuous Positive Airway Pressure, СРАР);
• раннее энтеральное и парэнтеральное питание;
• профилактику и диагностику внутрижелудочковых кровоизлияний;
• своевременную диагностику и лечение инфекций.
Перспективы развития неонатологии в нашей стране таковы:
• проведение совместных перинатальных консилиумов акушеров-гинекологов, перинатологов и других специалистов для согласования тактики ведения беременности, родов и интенсивной терапии новорожденных в ситуациях высокого перинатального риска;
• внедрение новых современных технологий интенсивной терапии и выхаживания детей с очень малой массой тела;
• применение перспективных технологий респираторной поддержки, тепловой защиты, уменьшения уровня шума и света в отделениях интенсивной терапии новорожденных. 

С презентацией «Организационные и методологические аспекты выхаживания недоношенных детей» выступил гость симпозиума, д.м.н., профессор кафедры неонатологии Российского государственного медицинского университета Д.Н. Дегтярев.
В России сформирована трехуровневая система перинатальной помощи, основанная на территориальном принципе деления и объединяющая в себя близлежащие федеральные округа. Перинатальный центр включает такие структурные подразделения: акушерский, педиатрический, гинекологический, лабораторный, консультативно-диагностический блоки, организационно-аналитический отдел, административно-хозяйственное подразделение и вспомогательные службы. 
За последние 10 лет в Москве наблюдается положительная динамика роста рождаемости. Так, если в 1998 г. родилось 65 951 детей, то в 2007 г. – 97 026. При этом в последние 10 лет несколько изменились причины ранней неонатальной смертности новорожденных. Скажем, если в 1998 г. на первом месте находилась внутриутробная инфекция, на втором – пороки развития, на третьем – дыхательные расстройства, то в прошедшем году лидирующую позицию заняли пороки развития, затем внутриутробная инфекция, и, наконец, гипоксически-геморрагические поражения центральной нервной системы. 
В период с 1993 по 2005 г. изменился показатель выживших недоношенных детей в родильных домах столицы в зависимости от массы тела при рождении. Так, если в 1993 г. выживало лишь 21,8% новорожденных с массой тела 500-999 г и 98,4% с массой 1000-1499 г, то в 2005 г. этот показатель соответственно составил 42,9 и 79,2%. 
Принципы выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела:
• поддержание адекватных температуры и влажности окружающей среды, баланса жидкости и электролитов;
• полноценное питание ребенка;
• профилактика и коррекция метаболических нарушений, дыхательных расстройств.
Согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ, 2008), особенности реанимации в родовом зале новорожденных из группы риска по РДС следующие:
• у детей с гестационным возрастом (ГВ) <32 нед сразу же после рождения и санации дыхательных путей при наличии самостоятельного дыхания устанавливают назальные канюли независимо от выраженности дыхательных расстройств;
• при отсутствии самостоятельного дыхания проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью мешка Амбу и маски; после восстановления самостоятельного дыхания устанавливают назальные канюли.
По окончании комплекса первичных реанимационных мероприятий детей из группы высокого риска перемещают в блок интенсивной терапии (в небольших акушерских стационарах – на пост индивидуального наблюдения). Во время транспортировки очень важно обеспечить адекватный температурный режим и продолжать респираторную терапию, начатую в родильном зале. 
Алгоритм проведения СРАР у недоношенных младенцев с массой тела <1000 г (ГВ <28 нед) представлен на схеме.
Экзогенный сурфактант (ЭС) у недоношенных новорожденных используется с профилактической ранней или отсроченной терапевтической целью (последнее, как правило, не дает положительных результатов). Профилактическим считается применение ЭС до развития клинических симптомов РДС. Согласно рекомендации РАСПМ (2008), в группу пациентов для такого введения должны включаться новорожденные с наиболее высоким риском развития РДС – ГВ <27 нед; недоношенные дети с ГВ 27-31 нед, не получившие или прошедшие неполный курс антенатальной стероидной терапии.
На фоне введения ЭС проводят респираторную терапию. При этом с помощью чрескожного анализатора следует осуществлять непрерывный контроль газового состава крови. 
Неотъемлемой частью лечения недоношенных младенцев является инфузионная терапия. Ориентировочная потребность новорожденных в водном растворе глюкозы при проведении такой терапии представлена в табл. 1.
Перевод на полноценное питание осуществляется следующим образом:
• при быстрой стабилизации центральной гемодинамики и устранении метаболического ацидоза начало парентерального введения кристаллических аминокислот показано через 12 ч после рождения; 
• при отсутствии противопоказаний со стороны кишечника «трофическое» питание нативным женских молоком или адаптированной для недоношенных детей молочной смесью начинают в первые часы – первые сутки жизни.
Профилактику и коррекцию метаболических нарушений проводят путем поддержания уровня глюкозы в пределах 3,3-5,5 ммоль/л (максимально до 8 ммоль/л) и предупреждения гипербилирубинемии (максимально допустимый уровень билирубина – 171-205 мкмоль/л). 
Профилактику и лечение гемодинамически значимого открытого артериального протока осуществляют внутривенным введением ибупрофена (на фоне ИВЛ, ограничения объема вводимой жидкости, кардиотонической терапии, назначения мочегонных препаратов); при неэффективности выполняют хирургическую перевязку или клипирование протока. 
Следует отметить, что выхаживание любого ребенка, находящегося в критическом состоянии, может вызвать у него дистресс – частые вмешательства и процедуры нарушают сон, цикличность ритма «сон-бодрствование» и снижают прирост массы тела. Тяжелым последствием «отрицательных» прикосновений и неправильного выхаживания является гипоксемия. Именно поэтому следует проводить профилактику дистресса, связанного с медицинскими манипуляциями. 
Для ранней диагностики функциональных нарушений ЦНС, оценки эффективности проводимой терапии, обеспечения прогноза психомоторного развития ребенка необходимо проводить электроэнцефалографическую оценку топографического распределения сегментарной мощности d-активности головного мозга новорожденного.

С докладом «Актуальные проблемы неонатологической службы в республике Беларусь» выступила заведующая лабораторией клинической неонатологии, доцент Т.В. Гнетько, Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», Минск. 
В настоящее время в республике работает 296 врачей-неонатологов. Обеспеченность врачебными кадрами неонатологической службы во всех регионах страны составляет 92,5-100%, что достигается за счет увеличения коэффициента совместительства, колеблющегося в пределах 1,2-1,8. 
В стране за последнее десятилетие происходит спад младенческой, неонатальной и ранней неонатальной смертности; эти показатели на 2007 г. соответственно составили 5,2; 2,6 и 1,8 ребенка на 1 тыс. живорожденных по сравнению с 12,5; 7,5 и 5,3 в 1996 г. Вместе с тем продолжает расти заболеваемость беременных и новорожденных. Основное место в структуре заболеваемости младенцев занимает асфиксия – 19,3%, затем СДР – 9,2%, врожденные аномалии – 7,3%, специфические инфекции – 4,5%, врожденная пневмония – 4,4%. Продолжает расти заболеваемость, но при этом снижается смертность от врожденных пневмоний, инфекций, аномалий развития. За последние пять лет повысилась заболеваемость новорожденных желтухой. При этом с 2000 г. в целом наблюдается тенденция к понижению частоты заболеваемости и смертности новорожденных от внутриматочной гипоксии, асфиксии в родах и от СДР. Увеличивается выживаемость детей с массой тела при рождении ≥500-999 г.
Сегодня в Беларуси проводится сурфактантная терапия тяжелого РДС, разработаны и внедрены в практику научно обоснованные подходы по оптимизации терапии ЭС у новорожденных с мекониальной аспирацией и врожденной пневмонией, оптимальные для выживаемости и минимизации ятрогенных осложнений подходы к инфузионной терапии в практике интенсивной терапии и реанимации новорожденных.
Перспективы развития неонатологической службы сходны с таковыми в Украине.

Лекцию на тему «Состояние неонатологической службы в республике Молдова», представил д.м.н., профессор Республиканского центра охраны здоровья матери и ребенка П.М. Стратулат, Кишинев. 
За последние семь лет в Молдове наблюдается тенденция к снижению рождаемости. Частота младенческой смертности за этот период также существенно снизилась. С 1998 г. отсутствует естественный прирост населения, в связи с чем ведущими специалистами страны была разработана Национальная программа по улучшению перинатального и неонатального ухода, этапами которой стали улучшение медицинской перинатальной помощи (1998-2002 гг.), оказание качественных медицинских услуг (2003-2007 гг.), модернизация перинатальной и неонатальной службы путем внедрения новых технологий (2007-2011 гг.). 
В настоящее время медицинская перинатальная помощь в республике состоит из трех уровней: I уровень – районные родильные дома, II – межрайонные перинатальные центры, III – научно-исследовательские институты. Новорожденные в зависимости от степени тяжести состояния транспортируются с первого и второго уровней на третий. Финансирование медицинской помощи новорожденным осуществляется из средств обязательного медицинского страхования, централизованных средств МЗ и Национальных программ, а также за счет международных проектов.
Структура неонатальной смертности в Молдове такова: в 49% случаев регистрируются асфиксия, аноксия или травма, в 24% – патология матери и плода во время беременности (в основном задержка внутриутробного развития плода), в 20% – пороки развития, в 7% – инфекции и другие причины.
В 2005-2006 гг. была проведена первая Национальная информационная кампания «Чтобы малыш был здоровым и красивым», направленная на снижение материнской и перинатальной смертности. В результате на 21% увеличилось число женщин, рано взятых на учет, почти на половину – количество беременных, принимающих препараты железа и фолиевую кислоту, на 33% – число женщин, осведомленных об опасных признаках во время беременности. В этом году проводится вторая такая кампания, посвященная здоровью ребенка в возрасте до одного года и снижению уровня детской смертности. 
В ходе ведения новорожденных клиницисты придерживаются тактики, основанной на доказательствах эффективности вмешательств в различные периоды времени согласно данным ВОЗ (табл. 2). 
В родильных домах внедрены следующие технологии ухода за новорожденными:
• ранний контакт «кожа к коже» и «теплая цепочка»;
• раннее вскармливание (в течение первого часа жизни);
• обработка глаз к концу первого часа жизни 1-процентным тетрациклином;
• профилактическое применение витамина К;
• совместное пребывание матери и новорожденного в палате;
• уход за пуповинным остатком без использования антисептиков, открытым способом;
• вакцинация детей весом >1500 г (без тяжелой патологии) вакциной БЦЖ и против гепатита В;
• использование антибиотиков только в отделениях реанимации и интенсивной терапии;
• свободное посещение матери и новорожденного членами семьи. 
Также внедрены, на первый взгляд, нетрадиционные способы ухода за ребенком в отделениях реанимации новорожденных:
• применение полиэтиленовых пакетов при транспортировке маловесных детей из родильного зала в отделение реанимации (для предупреждения гипотермии);
• использование «гнезд» из овечьих шкур и шелка, а также гамака в кувезе для выхаживания недоношенных младенцев.
Благодаря внедрению вышеуказанных мероприятий, сегодня в республике прослеживается положительная динамика основных показателей перинатального здоровья по сравнению с 1990 г. Так, на 36,1% снизилась материнская смертность, на 64,5% – перинатальная смертность, на 61,1% – мертворождаемость, на 68,4% – ранняя неонатальная смертность, на 16 % – асфиксия, на 50% – РДС.

Леся Коломиец