«Европеизация» риска развития рака молочной железы

Согласно последним исследованиям, в экономически слабо- и среднеразвитых странах повышается частота случаев рака молочной железы (РМЖ). Несмотря на то что РМЖ наиболее распространен в экономически развитых странах, согласно данным Международного агентства по изучению рака (2002), риск возникновения заболевания и частота связанных с ним летальных исходов значительно повышаются во всем мире (рисунок). Примерно 45% (более 1 млн) новых случаев заболевания и более 55% смертей, вызванных РМЖ, ежегодно регистрируют в странах с низким и средним экономическим развитием [1]. 
Скрининговые данные свидетельствуют, что с 1973 г. частота РМЖ повысилась фактически во всех регионах. Хотя у женщин Южной Азии все еще наблюдается самый низкий уровень заболеваемости РМЖ по отношению к другим странам – 21 случай на 100 000 человек – (в США и в Западной Европе соответственно 101 и 85 случаев на 100 000 человек), в ряде восточных стран отмечается повышение частоты этой патологии. Так, в Японии, Сингапуре и Корее за последние 40 лет распространенность этого заболевания почти утроилась. При этом среди городских жителей Китая за последний год официально зарегистрировано повышение заболеваемости РМЖ на 20-30%. Сходные тенденции с Китаем по увеличению заболеваемости в городских регионах имеет и Индия. 
На африканском континенте объективно оценить рост заболевания РМЖ сложно из-за отсутствия общего учета и точных популяционных данных. Однако достоверно установлено, что величина РМЖ в странах Африки – 23 случая на 100 000 человек – ниже по сравнению с общими показателями заболеваемости РМЖ в Северной Америке и Восточной Европе, а также ниже, чем среди чернокожих женщин, проживающих в этих странах. Согласно результатам учета онкозаболеваемости, уровень РМЖ у африканок за последние 40 лет повысился в два раза.
Наиболее распространенная причина глобального роста РМЖ – «европеизация» стран мира. Этот термин включает в себя общие изменения (социальные и экономические улучшения, которые увеличивают продолжительность жизни и дают возможность контролировать репродуктивную функцию женщин), а также рост распространенности вредных привычек (нерациональное питание, снижение физической активности), что в итоге может увеличивать риск развития РМЖ. В развитых европейских странах женщины имеют сравнительно высокий социально-общественный статус, откладывают деторождение на более поздний возраст, рожают небольшое количество детей и до недавних пор широко использовали заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Некоторые из перечисленных поведенческих показателей (отсроченное деторождение, меньшее количество детей в семье, снижение распространенности грудного вскармливания) становятся все более распространенными и в слаборазвитых странах. Указанные репродуктивные факторы повышают риск развития постменопаузального РМЖ и обусловливают случаи РМЖ и связанной с ним смертности в слаборазвитых странах, где уровень этого заболевания пока еще значительно ниже, чем в европейских. Однако онкопатология как причина смертности может быть обусловлена и другими факторами, поэтому для выяснения их истинного влияния на структуру смертности в слаборазвитых странах нужны дополнительные исследования.
Такие факторы риска, как неправильный режим питания, ожирение и недостаточная физическая активность, также ответственны за возрастающий уровень РМЖ. Согласно предварительным исследованиям, потребление большого количества жиров, недостаточного количества овощей и фруктов, а также сои могут быть факторами риска развития РМЖ. В частности, установлено, что в Китае «мясо-сладкая» диета увеличивает риск возникновения РМЖ [2]. Также выявлено, что риск постменопаузального (но не пременопаузального) РМЖ повышен у женщин с избыточным весом, а физические упражнения этот риск уменьшают [3]. Следует отметить, что тенденция к раннему появлению менархе и к росту репродуктивных факторов риска РМЖ (нерациональное питание, низкая физическая активность, повышенный индекс массы тела), распространенных в европейских странах, на сегодня также наблюдается и в экономически слаборазвитых странах. 
В некоторых наименее развитых африканских странах РМЖ является весомой причиной смертности женщин, несмотря на сравнительно низкую частоту самого заболевания. Так, в Африке соотношение уровня смертности к частоте случаев РМЖ составляет 0,69 по сравнению с 0,19 в Северной Америке. Такое высокое соотношение частично является результатом неполного учета заболеваемости, но в основном отображает большую долю инкурабельных пациенток с РМЖ последних стадий.
Различия в показателях смертности от РМЖ, как правило, обусловлены преимущественно недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме со стороны здравоохранения, а также низкой осведомленностью женщин о факторах риска РМЖ и культурными различиями. Также дополнительно ведутся исследования, направленные на выявление генетических и биологических различий, которые могут влиять на исход заболевания в малоразвитых странах. Известно, что тактика лечения РМЖ зависит от наличия или отсутствия экспрессии эстрогеновых рецепторов (estrogen-receptor, ER) опухолей молочной железы (МЖ). Преобладание раннего и быстро развивающегося ER-отрицательного РМЖ у жительниц развивающихся стран может быть частичной причиной их высокой смертности от РМЖ. Поскольку диагностика по выявлению ER является недоступной для большинства развивающихся стран, данных для анализа распространенности ER-отрицательных РМЖ среди женской популяции недостаточно. Исследованиями, проведенными в США, установлено, что становление постменопаузы и ЗГТ являются факторами риска для развития ER-положительного РМЖ, а также выявлена связь между ER-отрицательным РМЖ, молодым возрастом и черной расой. Эта связь может быть предиктором более высокой частоты ER-отрицательного РМЖ в малоразвитых странах, где заболевание, как правило, развивается у лиц молодого возраста, редко использующих ЗГТ, и преобладает среди чернокожих женщин. Возможно также, что недостаток активных скрининговых программ в слаборазвитых странах обусловливает высокие показатели ER-отрицательных опухолей, а с помощью проводимой маммографии, как правило, обнаруживают лишь ER-положительные опухоли.
Таким образом, научно-исследовательские мероприятия со стороны здравоохранения всех стран должны быть направлены на снижение тенденции к росту заболеваемости и смертности женщин от РМЖ. Разработанные в европейских странах успешные стратегии (ранняя диагностика с помощью маммографии, таргетная гормональная и анти-HER2 [рецептор фактора роста эпидермиса] терапия, усовершенствованная химиотерапия) должны применяться и в cлаборазвитых странах с различными расовыми, этническими и культурными особенностями. 
Для предупреждения высокой смертности также немаловажное значением имеет проведение мероприятий по раннему выявлению РМЖ. Например, самообследование МЖ каждой женщиной должно улучшить выявления РМЖ в странах, где не действуют другие скрининговые программы. Однако, согласно результатам шанхайского исследования, охватившего почти 300 000 женщин, практика самообследования не привела к уменьшению смертности от РМЖ [4]. Именно для того, чтобы определить наиболее эффективный метод ранней диагностики среди сравнительно молодых женщин, у которых с помощью маммографии выявлено уплотнение МЖ, Китай инициировал скрининговую программу «Миллион женщин», которая функционирует и поныне.
Следовательно, причины растущей частоты заболеваемости и смертности от РМЖ в экономически слаборазвитых регионах являются комплексными, и решение данной проблемы зависит от экономических и культурных особенностей каждой отдельно взятой страны. В настоящее время международная организация «Глобальная инициатива здоровья МЖ» (Breast Health Global Initiative) разрабатывает руководство по профилактике и лечению заболеваний МЖ, которое было бы «доказательно обоснованным, экономически приемлемым и культурно соответствующим» для разных стран [5]. Несомненно, ранняя диагностика РМЖ должна быть первичной целью здравоохранения во всем мире, поскольку даже в развитых странах лечение метастатического РМЖ сегодня недостаточно эффективно.
Таким образом, поскольку в большинстве стран у женщин наблюдается «европеизация» – то есть они ведут чрезвычайно малоподвижный образ жизни, откладывают рождение детей на более поздний срок, контролируют собственную репродуктивность, имеют большую продолжительность жизни, нерационально питаются – распространенность РМЖ среди них, несомненно, продолжает расти.

^*New England Journal of Medicine, Volume 358: 213-216, January 17, 2008; Number 3 (печатается с сокращениями)

Литература
1. Curado M.P., Edwards B., Shin H.R. et al. Cancer incidence in five continents. Vol. IX. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2007. (IARC scientific publications no. 160), (Accessed December 27, 2007).
2. Cui X., Dai Q., Tseng M., Shu X.-O., Gao Y.-T., Zheng W. Dietary patterns and breast cancer risk in the Shanghai Breast Cancer Study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2007; 16: 1443-1448. 
3. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC: American Institute for Cancer Research, 2007. 
4. Thomas D.B., Gao D.L., Ray R.M. et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 1445-1447. 
5. Anderson B.O., Shyyan R., Eniu A. et al. Breast cancer in limited-resource countries: an overview of the Breast Health Global Initiative 2005 guidelines. Breast J. 2006; 12: Suppl. 1: S3-S15.