Менопауза и депрессия

Барбара Буш, мать ныне действующего президента США, в 1994 г. в своих мемуарах рассказала о том, что в середине 70-х годов она страдала настолько тяжелой формой депрессии, что серьезно воспринимала возможность покончить жизнь самоубийством, преднамеренно разбившись на своей машине. Бывшая первая леди США приписывала свое эмоциональное состояние гормональным изменениям в связи с менопаузой, отягощенное жизненным стрессом, связанным с работой ее мужа, в то время главы Центрального разведывательного управления США. Это публичное откровение придало новый импульс специалистам и исследователям всего мира продолжить поиски причин и объяснения взаимосвязи между периодом менопаузы и психическими расстройствами у женщин. Споры о корреляции между наступлением менопаузы и депрессией продолжаются и по настоящее время. Несмотря на заметный прогресс в изучении данного вопроса, медицинской науке до сих пор не удается вычленить единый фактор такого психического нарушения в этот период жизни женщин. Предположительно более 200 тыс женщин в Украине достигают периода менопаузы ежегодно, и их психическое здоровье, несомненно, заслуживает особого внимания врачей из разных областей медицины. 

Время для паузы
Менопауза не наступает моментально – это сложный психический и физиологический процесс, и в идеале у женского организма и психики есть достаточно времени, чтобы подготовиться к новому этапу жизни. Именно поэтому в первую очередь необходимо различать три основных этапа этого процесса как на биологическом, так и на психологическом уровнях: период перехода к менопаузе или пременопауза, непосредственно менопауза и постменопауза, т.е. время после наступления менопаузы. 
Переход к менопаузе (пременопауза) обычно наступает в течение четвертой декады жизни женщины. Чаще всего этот процесс происходит в женском организме в возрасте от 45 до 55 лет, и средняя его продолжительность – от 4 до 8 лет. Иными словами, предклимактерический период, в течение которого организм перестраивается с репродуктивного на нерепродуктивный тип, может проистекать в течение нескольких лет и сопровождаться физическими и психическими изменениями. Сама менопауза определяется, как временной отрезок в жизни женщины, когда менструальный цикл (МЦ) отсутствует 12 или более месяцев подряд. Менопауза часто рассматривается как основной переходный этап в жизни женщины, наряду с половым созреванием и рождением ребенка. В период пре- и менопаузы в женском организме снижается синтез гормонов эстрогена и прогестерона, что связано со снижением и угасанием функции яичников. На всех стадиях основные перемены в организме и психическом статусе женщины происходят в связи с изменением гормонального фона и ментальных параметров.
Поскольку каждая женщина уникальна в своем роде, менопауза может наступать как в более ранний, так и в более поздний периоды жизни. Кроме того, и физиологический, и психический процессы наступления менопаузы могут быть различными у разных лиц, что часто вызывает растерянность как у самих женщин, так и у медицинских работников. Симптомы менопаузы проявляются по-разному, с разной интенсивностью и продолжительностью. Жизненный дискомфорт усугубляет еще и тот факт, что климактерические симптомы могут отличаться не только между разными женщинами, но и от месяца к месяцу в одном и том же организме. Обобщенно основные симптомы менопаузы включают в себя (но не ограничены ими) следующие проявления:
• изменения в модели МЦ. Периоды МЦ и промежутки времени между ними могут быть длиннее или короче, протекать легче или тяжелее, и в итоге – цикл прекращается;
• приливы жара и ночное потоотделение;
• проблемы со сном и хроническую усталость;
• сухость во влагалище и изменения в сексуальном влечении (чаще всего снижающемся);
• перепады настроения, раздражительность, плаксивость;
• проблемы с концентрацией внимания, растерянность, забывчивость;
• выпадение волос на голове или их рост на лице;
• потерю костной ткани за счет того, что в организме синтезируется меньше эстрогена);
Большинство этих симптомов не появляются единовременно, а могут возникать на протяжении всего пременопаузального периода подготовки организма к прекращению функции овуляции, т.е. до наступления менопаузы. Основные врачебные принципы, из которых следует исходить при рассмотрении этого периода, заключаются в следующем.
• Менопауза – это не болезнь, ее невозможно избежать и не нужно лечить. 
• Задача врача – помочь пациентке комфортно пережить этот период, максимально смягчая или устраняя симптомы, включительно и психические. 
• Психические проблемы не вызваны непосредственно менопаузой. Они ей сопутствуют, но не являются ее неизбежным атрибутом.
• Основными психическими нарушениями в этот период являются депрессия и истерические расстройства.
В этой публикации мы попытаемся раскрыть влияние менопаузы на психическое здоровье женщины и непосредственно на риск возникновения, симптоматику и лечение депрессии. При этом необходимо отметить, что, как и при большинстве других проявлений, биохимические, эндокринные, физиологические и психические процессы тесно взаимосвязаны, особенно на этапе драматической перестройки организма в период менопаузы.

Не время для депрессии 
Уже более века научные специалисты и практикующие врачи пытаются найти взаимосвязь между менопаузой и депрессией. Переход к менопаузе всегда ассоциировался с периодом, когда женщины наиболее подвержены изменениям настроения и психическим отклонениям. На разных этапах исследования женщинам приписывали различные психические симптомы в период менопаузы – от климактерической меланхолии или нервной раздражительности до полного букета психических нарушений. Поиски прямой корреляции между депрессией и менопаузой продолжаются до сих пор. Основными факторами причинно-следственной связи между менопаузой и депрессией являются интенсивные гормональные изменения, социально-экономический статус, этническая и расовая принадлежность, семейные отношения, наследственная история психических расстройств и депрессии, а также тяжелые предменструальные синдромы до начала перехода к менопаузе. 
На данном этапе поиски перименопаузального депрессивного синдрома не дали однозначных результатов. Депрессия поражает до 25% женщин в определенный период жизни, что значительно превышает аналогичный показатель среди мужчин, и в большинстве случаев первые депрессивные эпизоды отмечают еще в молодом возрасте. Достаточно редки случаи, когда первое проявление депрессии происходит после менопаузы, т.е. после прекращения МЦ. Однако переходный период в среднем возрасте, который мы называем пременопаузой, является наиболее опасным с точки зрения риска проявления симптомов депрессии. Известно, что риск появления симптомов депрессии наиболее высок в пременопаузе. В этот период психологические проблемы и физический дискомфорт – довольно частые явления. Менопауза сама по себе не является причиной возникновения психических расстройств, однако имеются однозначные свидетельства того, что уже существующие психические проблемы имеют тенденцию к более выраженному проявлению в этот период. Взаимосвязь между депрессией и менопаузой несомненно очевидна.
В одном из последних исследований, проведенных на базе Гарвардского университета в США Ли Коэном и Клаудио Соаресом, были изучены связи между переходом к менопаузе и первым эпизодом клинической депрессии. В это исследование входили 460 женщин пременопаузального периода (36-45 лет), у которых в анамнезе отсутствовала клиническая депрессия. Наблюдение проводили в течение шести лет с целью определения и диагностики симптомов депрессии в период перехода женщин к менопаузе. Лица, не имевшие в анамнезе депрессивных расстройств, с началом периода пременопаузы оказались в два раза более предрасположены к появлению серьезных симптомов депрессии по сравнению с пациентками из той же группы, у которых не отмечалось начало пременопаузы в течение всего времени наблюдения. Риск депрессии оказался незначительно выше у тех, кто жаловался на вазомоторные симптомы, имел отрицательный жизненный опыт или психологические травмы в промежутке времени непосредственно перед вступлением в пременопаузальный период. 
Результаты этих исследований указывают на то, что женщины, у которых ранее не наблюдались серьезные депрессивные расстройства или эпизоды, в период перехода к менопаузе подвержены значительному риску появления депрессии. Риск серьезной клинической депрессии наиболее высок среди пациенток, у которых имелись депрессивные расстройства в прошлом, особенно послеродовая депрессия и нарушения настроения в предменструальный период. 
Незначительное количество женщин страдают от первой депрессии в период пременопаузы. Менопауза не вызывает клинической депрессии, однако лица, которые страдали от депрессии до этого, подвержены риску повторения эпизодов. Даже у тех, у кого ранее отсутствовали депрессивные расстройства, в этот переходный период могут проявляться соответствующие симптомы. Исключение составляют пациентки, у которых менопауза наступила в результате хирургического вмешательства. У них частота депрессивных расстройств в период менопаузы в два раза превышает уровень депрессии по сравнению с теми, у кого менопауза наступила естественным путем. 
Все чаще женщины в период менопаузы указывают на наличие депрессии, которая, однако, не является ее универсальным симптомом. Вместе с тем исследования свидетельствуют, что у значительного числа пациенток в период менопаузы развивается депрессия и другие психологические симптомы. В данном случае на лечащего врача ложится ответственность грамотного распознавания и дифференциации клинической депрессии и временной хандры или грусти. Такие симптомы, как длительный период усталости и отсутствие мотивации, печаль, плаксивость, раздражительность, отсутствие полового влечения в течение последних двух недель, могут указывать на наличие клинической (большой) депрессии и требуют повышенного внимания. Проявления клинической депрессии включают (но не ограничиваются ими) следующие симптомы:
• гипотимию в течение двух или более недель; 
• потерю интереса к жизни и удовольствиям, отказ от привычной жизнедеятельности;
• слабость, отсутствие энергии, упадок сил;
• проблемы с концентрацией внимания и умственную вялость;
• беспричинное беспокойство и ощущение замедленности;
• проблемы со сном (бессонница или пересыпание);
• пессимизм, повторяющиеся мысли о смерти и самоубийстве.
Во многих клинических случаях депрессия может сопровождаться тревожностью. Тревожность сама по себе не является следствием менопаузы, но часто ей сопутствует и может стать причиной депрессии. Чувство страха, неуверенности, пессимизм, возбуждение, которые ощущаются на фоне тревожности, могут быть вызваны физиологической и психологической реакциями на изменения в организме женщины и в ее жизни в целом. 
С одной стороны, в большинстве случаев, пациентки, обращающиеся за лечением или за помощью в преодолении симптомов менопаузы, жалуются как на физические симптомы (вазомоторные расстройства), так и на психические нарушения, в частности на депрессию и тревожность. С другой стороны, многие из них преодолевали период менопаузы без серьезных депрессивных состояний. Следовательно, необходимо понимать, почему некоторые женщины оказываются подверженными симптомам депрессии при приближении менопаузы, т.е. определить ключевые факторы риска для проявления психических нарушений, связанных с наступлением менопаузы. Этимология депрессии в этот период жизни характеризуется множеством взаимосвязанных факторов (физиологических, эндокринных, биохимических), а также психологическим и социальным влиянием.

Эндокринные факторы
Некоторые женщины в значительной мере могут быть подвержены расстройствам психики и депрессии во время интенсивных гормональных перепадов в организме, особенно в период перехода к менопаузе и сразу после прекращения МЦ. Резкие гормональные изменения могут влиять на их настроение и воздействовать на психику, нарушая баланс в нескольких системах нейротрансмиттеров в мозге и в центральной нервной системе (ЦНС). Этим можно частично объяснить статистически более частое проявление депрессии в пременопаузе. В этот период гормональные изменения носят более интенсивный и хаотичный характер по сравнению с постменструальным периодом, когда уровень эстрогенов остается низким, но достаточно стабильным. Перепады в гормональной картине организма часто совпадают с перепадами настроения и общего психического состояния женщины. Это, разумеется, не означает, что в период после наступления менопаузы настроение у нее должно оставаться стабильно низким. 
Известно, что прогестерон и эстрогены могут влиять на ЦНС посредством различных механизмов. Эстрогены стимулируют ее деятельность, прогестерон угнетает. Эти свойства используют на практике при гормональной терапии для улучшения настроения у женщин в пери- и постменопаузе с умеренной депрессией или в отсутствие симптомов клинической депрессии. При этом необходимо соблюдать максимально возможное по индивидуальной переносимости и воздействию соотношение эстрогенов и прогестерона для подавления или предотвращения неблагоприятных психологических влияний прогестерона. Только большие фармакологические дозы эстрогенов улучшают настроение у пациенток с выраженной клинической депрессией. С учетом высокого риска применения больших доз эстрогенов клиническая депрессия требует специфического психотропного лечения, чаще всего включающего комбинацию гормонов и антидепрессантов. Эстрогены усиливают действие некоторых антидепрессантов, т.е. женщинам в менопаузе на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ) могут потребоваться меньшие дозы антидепрессантов.
Несмотря на былую популярность и неоднозначность ЗГТ в период, предшествующий менопаузе, она остается основным способом облегчения симптомов и профилактики клинических последствий дефицита эстрогенов и других гормонов в организме женщины, включая остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания. Исследования эффектов гормональной терапии (ГТ) дают обнадеживающие результаты по применению эстрогена для улучшения настроения и когнитивных способностей женщины в пременопаузальный период жизни. Основным препятствием к широкому применению ГТ остаются появившиеся в последнее время результаты масштабных исследований, ставящие под сомнение безопасность долгосрочного использования гормональных препаратов. 
Во многих областях медицины проводится активный поиск альтернативных методов облегчения физических и эмоциональных проявлений в период менопаузы и после. В первую очередь следует учитывать, что кратковременное применение ЗГТ (3-5 лет) не считается опасным для здоровья, и до сих пор остается самым действенным методом облегчения особенно неприятных вазомоторных симптомов, таких как потоотделение и приливы жара. Также следует учитывать, что резкое прерывание программы ГТ может вызвать усиление негативных симптомов, включая эмоционально-психологические.

Физиологические факторы 
Все больше современных научных исследований указывают на то, что риск депрессии заметно выше у лиц, имеющих жалобы на вазомоторные симптомы и которые испытывали трудности физиологического характера, включая потерю волос на голове или их рост на лице, потерю костной ткани, общую физическую слабость, снижение физической активности. 
Зачастую физиологические проблемы женщины в период менопаузы совпадают с естественными проблемами, связанными со старением организма, и приписываются перименопаузальному периоду. Однако вне зависимости от их принадлежности, физические неудобства в этот период жизни во многих случаях остаются одним из ведущих факторов депрессивных расстройств психики.
Нередко на практике наблюдается так называемый эффект домино, который может служить альтернативным объяснением более частому проявлению депрессивных симптомов у женщин в этот период жизни. Согласно этой теории, дискомфорт, обусловленный соматическими симптомами перименопаузы (такими как ночная потливость, приливы жара, сухость во влагалище), вызывает физические изменения, изменение режима, прекращение сексуальной жизни, нарушение сна, которые отрицательно влияют на душевное состояние и настроение. В этом случае наблюдается значительная косвенная связь между периодом менопаузы и психическими нарушениями, в первую очередь депрессией. Исходя из этого, можно предположить, что влияние эстрогенов на улучшение настроения и душевного состояния является вторичным эффектом по сравнению с облегчением соматических симптомов менопаузы, способствующим нормализации сна, сексуальной жизни и стабилизации других физиологических процессов жизнедеятельности.

Биохимические факторы
Существует очень мало научных доказательств тому, что менопауза вызывает или провоцирует серьезную клиническую депрессию, тревожность или другие нарушения психики. Однако подавляющее большинство женщин на этой стадии жизни демонстрируют симптомы, приближенные к депрессии, включая плаксивость, перепады настроения, нарушения сна и аппетита, грусть, отсутствие энергии и мотивации. Часто причиной негативных эмоций может быть нарушение привычного гормонального цикла и МЦ, что не является отклонением в пред- и постклимактерический периоды, но может вызывать у многих ощущение потери контроля над своим организмом, чувство беспомощности перед природой и провоцировать депрессию.
Депрессивные симптомы в этот период часто связаны с историей депрессивных состояний, предменструальным синдромом, послеродовой депрессией на более ранних этапах жизни, длительным переходным периодом до наступления непосредственно менопаузы или особо острой симптоматикой во время пременопаузы. Другими причинами могут быть нарушения функции щитовидной железы, побочные эффекты от приема лекарственных средств или гормонов, жизненный стресс, который часто приходится именно на этот период.
Психические отклонения и дискомфорт могут быть результатом нарушения биохимического баланса на уровне головного мозга и гипофиза. Исследования свидетельствуют, что эстрогены влияют на электрическую возбудимость рецепторов головного мозга, что может привести к функциональному дефициту серотонина, допамина и норадреналина. Нарушение этого баланса рассматривается как основная биохимическая причина клинической депрессии и может усугубляться в климактерический период.
В последние годы особое внимание и интерес специалистов обращены на сильное влияние эстрогенов на 5HT-рецепторы серотонина. Это влияние во многом поддерживает предположение о том, что симптомы депрессии усиливаются в период пременопаузы в связи с недостатком эстрогена. Около 30% женщин, достигших возраста пременопаузы, подтверждают наличие симптомов клинической депрессии или тревожности. Взаимосвязь же между физическими симптомами и расстройствами психики удваивается среди лиц, перенесших искусственное или хирургическое прерывание цикла. Учитывая большую вероятность развития депрессии в период пременопаузы, рекомендуется психическое обследование женщин в возрасте от 45 до 50 лет на наличие симптомов клинической депрессии, в особенности имеющих повышенные факторы риска. К ним в первую очередь относятся послеродовая депрессия; серьезные депрессивные эпизоды в анамнезе; предменструальные дисфорические расстройства; длительный период пременопаузы (более 27 мес); менопауза, вызванная хирургическим вмешательством; дисфункция щитовидной железы.

Психосоциальные факторы 
С психосоциальной точки зрения этот переходный период в жизни женщины всегда ассоциировался с неадаптивным событием, во время которого она подвержена психологическому стрессу, в связи с утратой основной психосоциальной роли в жизни – материнства. По времени переходный период часто совпадает с наступлением «синдрома пустого гнезда», когда повзрослевшие дети покидают родительский дом. Отдаление и психологическая потеря своих детей часто являются основной социальной причиной психологических проблем в период менопаузы. Разумеется, эта взаимосвязь наблюдается не у всех и в основном приводит к депрессивным расстройствам у женщин, посвятивших себя своим детям и чрезмерно вовлеченных в их жизнь. Такие женщины, естественно, ощущают себя бесполезными, никчемными, лишенными смысла жизни и будут переживать изоляцию и депрессию, когда их дети покинут «гнездо».
Потеря основной общественной роли и самоидентификации себя как женщины, факт старения часто сопряжены с психическими трудностями.
Вместе с тем психологически более подготовленная женщина, скорее всего, воспримет этот период жизни, как возможность расширить свои профессиональные и социальные возможности, уделить больше времени супружеским отношениям, воплощению задуманных целей, желаний и раскрытия талантов. 
Лица среднего возраста чаще всего уже имеют опыт противодействия жизненным обстоятельствам и стрессам, но многие из них могут быть особенно подвержены стрессу в период пременопаузы, который совпадает с наступлением календарного среднего возраста. Стрессорами в это время могут быть угасающие любовные отношения, развод или ссоры, потеря близких, необходимость заботы о престарелых родителях, отношения с детьми, финансовые и профессиональные проблемы. Переход к новому этапу в жизни сложен и без гормональных игр. В период наступления менопаузы женщины на психическом уровне испытывают изменения в самовосприятии, самооценке, и даже в восприятии собственного тела. Часто приходит осознание собственной недолговечности, переосмысление жизни и своих целей.
Для некоторых – это важный психологический этап, который рассматривается, как возможность для позитивных изменений, духовного роста. Однако многие женщины могут ощущать огромную психическую нагрузку, потерю контроля над своей жизнью, тревожность, растерянность и эмоциональную пустоту. Многие пытаются противостоять этим возрастным трудностям путем употребления алкоголя или наркотиков, что еще больше усугубляет проблему.
Одной их причин снижения настроения, социальной активности и учащение депрессивных проявлений зачастую является ухудшение умственных способностей (точнее возможностей) в период наступления менопаузы. Память, концентрация внимания и другие когнитивные способности меняются в течение всей жизни человека. Период старения организма традиционно связан с ухудшением многих умственных функций. Не существует прямых научных доказательств существования связи между менопаузой и ухудшением умственных способностей, хотя проблемы с памятью и концентрацией внимания часто являются причиной жалоб множества женщин в перименопаузальный период. Эти трудности часто их пугают, влияют на их самооценку, способность наслаждаться жизнью и наводят на депрессивные мысли. У многих возникает тревожность и опасения по поводу развития деменции, болезни Альцгеймера и других умственных нарушений. Чаще всего причин для беспокойства мало, и сложности напрямую не связаны с наступлением менопаузы, кроме бессонницы, которая в большинстве случаев является ее основным симптомом. Излишние переживания и стресс в связи с очевидными признаками «увядания организма» могут быть причиной депрессивных расстройств и других психических заболеваний, которые способны усугубить сложности с умственным функционированием. Воздействие гормональных добавок тоже пока достаточно не изучено, хотя известно, что уровень половых гормонов может влиять на функцию мозга. Единственное противоядие в данном случае – это убедить женщину не рассматривать климакс как приговор, неизлечимую болезнь или инвалидность, а оставаться социально, умственно, физически активной.
Секрет эмоционального благополучия в период перименопаузы заключается в балансе между правильным физическим и духовным уходом за собой и обязательствами перед другими людьми, включая социальные и профессиональные функции.

Диагностика, лечение и рекомендации 
На практике необходимо учитывать, что клиническая депрессия в отличие от менопаузы – это болезнь, ее можно избежать и необходимо лечить как медикаментозно, так и с применением психотерапии. Нарушения психики могут быть вызваны изменениями в биохимических процессах мозга, генетической предрасположенностью, физическим и эмоциональным стрессом и частично гормональными изменениями в организме.
Женщина, которая проявляет симптомы депрессии и приближается к периоду менопаузы, должна быть обследована гинекологом или эндокринологом, чтобы определить принадлежность симптомов к гормональным изменениям. В это же время необходимо посещение психиатра, в особенности если симптомы депрессии указывают на ее клинический характер. Основные этапы выявления депрессии в этот период должны включать: 
• тщательное изучение анамнеза пациентки на предмет депрессивных расстройств в прошлом и наличие физических и психических симптомов в настоящем;
• физикальное обследование и анализ крови для оценки функции яичников и щитовидной железы;
• выяснение анамнеза жизненных психологических условий, наличия стрессоров, психосоциального статуса.
Рекомендации по лечению клинической депрессии, совпадающей с периодом перехода к менопаузе и менопаузой, во многом зависят от тяжести симптомов и истории депрессивных расстройств у пациентки в прошлом. Если депрессия протекает в тяжелой форме, в большинстве случаев рекомендуется медикаментозное лечение антидепрессантами, часто в комбинации с умеренной ГТ (эстроген плюс прогестерон или только эстроген). Комбинирование антидепрессантов и гормонов рекомендовано даже в тех случаях, когда у пациентки нет депрессии в анамнезе. 
В ситуации, когда у женщины не наблюдаются ярко выраженные симптомы и нет истории депрессивных расстройств, эксперты расходятся в оптимальной стратегии терапии. Наиболее распространенный подход заключается в чередовании или в использовании гормонов и антидепрессантов по отдельности. ГТ в большинстве случаев способствует облегчению физиологических симптомов, таких как ночное потоотделение, приливы жара, вагинальная сухость. Многие пациентки предпочитают избегать гормонального вмешательства, особенно если физические симптомы у них слабо выражены. В таких случаях более предпочтительным может быть использование только антидепрессантов.
У женщин, которые уже однозначно вступили в период менопаузы, т.е. переходный пременопаузальный процесс уже завершен, лечение депрессии антидепрессантами дает сравнительно более высокую эффективность, чем ГТ. Однако в определенных случаях не следует отказываться от ГТ, поскольку она может иметь положительное действие на здоровье женщины в областях, не связанных с психическим состоянием.
В подавляющем большинстве случаев при лечении депрессии однозначно рекомендуется прохождение сеансов психотерапии вне зависимости от медикаментозной стратегии. Два основных типа психотерапии – межличностная и когнитивная – особенно часто рекомендованы в период наступления менопаузы. Межличностная психотерапия фокусируется на изменении человеческих отношений и на том, как эти изменения могут влиять на появление депрессивных расстройств. Упорядочивание и внесение корректив в семейные отношения, социальные и профессиональные связи могут во многом способствовать устранению симптомов депрессии. Когнитивная поведенческая психотерапия сконцентрирована на идентификации и изменении пессимистических мыслей, негативного взгляда на жизнь, которые всегда сопровождают депрессию. Применение только психотерапевтической стратегии дает более медленные результаты по сравнению с фармакотерапией, но позволяет избежать возможных побочных эффектов. Тем не менее результаты психотерапевтической помощи могут иметь более долгосрочный эффект для психического здоровья. 
При тяжелой форме депрессии проведение только психотерапевтического лечения зачастую недостаточно. В таких случаях психотерапию предпочтительнее сочетать с лечением антидепрессантами, поскольку без медикаментозного вмешательства практически невозможно справиться с клинической депрессией.
При ГТ депрессия может быть ее побочным эффектом, по причинам, которые еще не нашли научного объяснения. Такой эффект наблюдается и среди молодых женщин, использующих противозачаточные препараты. Если это происходит среди лиц, не страдавших ранее от депрессии, следует обратить внимание на возможность изменения состава и дозировки гормонов при терапии. У пациенток с депрессией в прошлом, у которых симптомы возобновляются после начала ГТ, желательно начать терапию антидепрессантом и приостановить гормональное лечение.
Основная проблема в диагностике расстройств, связанных с периодом менопаузы, заключается в отсутствии достаточно стандартизированных инструментов, дефиниции самого процесса менопаузы, вариаций в возрасте и в наличии различных психосоциальных, биологических и физических факторов. Внимательное наблюдение за симптоматикой и эндокринным статусом может оказать серьезное содействие в диагностике и лечении. Особое внимание следует обращать на следующие факторы: причину наступления менопаузы (естественная или искусственная), роль ГТ, природу и тяжесть симптомов. Также принципиально важно определить, является ли депрессивное состояние повторным эпизодом для пациентки с предыдущей историей расстройства или она страдает от депрессии, связанной с наступлением менопаузы. 
До сих пор нет однозначного заключения по поводу влияния процесса менопаузы на эффективность медикаментозной терапии при депрессиях, хотя эксперты и специалисты сходятся во мнении, что в большинстве случаев трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) дают положительные результаты в период до и после наступления менопаузы. По результатам восьми различных исследований, венлафаксин показывал наибольшую эффективность у женщин в возрасте от 50 лет, сравнимую с эффективностью СИОЗС в комбинации с ГТ. Использование сукцината дезвенлафаксина для облегчения вазомоторных симптомов и в качестве двойного ингибитора захвата серотонина и норэпинефрина представляется как дополнительная альтернатива при лечении депрессии в этой возрастной группе. 
Изучение эффекта от восполнения уровня эстрогенов при лечении клинической депрессии среди женщин постменструального возраста пока не дало однозначных результатов. Заместительная эстрогенная терапия может принести значительное облегчение вазомоторных симптомов, восстановление умственных функций, некоторое улучшение настроения в период пременопаузы. Однако в некоторых случаях наблюдались маниакальные психические расстройства среди пациенток, применяющих ГТ, что может свидетельствовать о способности эстрогена оказывать дестабилизирующее влияние на более уязвимый организм. Несмотря на это, эстрогенная терапия может быть эффективным методом подавления депрессивных проявлений, если при этом учитываются другие факторы и принимаются во внимание долгосрочные последствия для здоровья. Основными терапевтическими опциями для преодоления симптомов депрессии остается стандартная фармакологическая и психологическая терапия, а также ЗГТ с применением только эстрогенов или их комбинации с антидепрессантом. 
В последние годы в связи с уменьшением популярности ЗГТ и опасениями по поводу безопасности ее длительного применения, антидепрессанты чаще используются в качестве монотерапии, включая миртазапин. Трициклиды дают более высокую эффективность при монотерапии, однако часто возникающие побочные эффекты не позволяют их широко использовать. СИОЗС более эффективны в сочетании с ГТ. Все чаще наблюдается применение антидепрессантов для устранения физиологических симптомов, которые ранее контролировались при помощи ГТ.
По последним данным, антидепрессанты последнего поколения способствуют облегчению не только симптомов депрессии, но и значительно облегчают вазомоторный дискомфорт. К ним относятся антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина – сертралин, пароксетин, венлафаксин и флуоксетин. Некоторые из этих препаратов начали использовать для облегчения климактерических симптомов после того, как многие женщины, принимавшие их по другим причинам, указывали врачам на то, что они помогают уменьшить количество и интенсивность приливов и ночное потоотделение.
В целом применение большинства современных антидепрессантов приводит к сравнительному облегчению симптомов в краткосрочном периоде. Долгосрочные последствия еще предстоит оценить. Негормональные методы лечения становятся все более популярной альтернативой, в особенности для женщин, предрасположенных к раку груди или имеющих медицинские противопоказания, не позволяющие использовать эстрогены. Небольшие дозы антидепрессантов показывают хорошие результаты относительно смягчения и управления перименопаузальными симптомами и способствуют сохранению психического баланса. Однако они не должны рассматриваться, как окончательный вид терапии, особенно в долгосрочной перспективе. Основное их предназначение – облегчение особо острых периодов и смягчение психической симптоматики.
Принципиально важно дать каждой стратегии лечения депрессии в период перехода и наступления менопаузы достаточно времени для оценки ее эффективности. Если сначала применяется ГТ, результаты можно оценивать по прошествии 2-4 нед. При неудовлетворительных результатах желательно начать комбинированнное лечение с антидепрессантом. Если вначале используется антидепрессант, необходимо довести дозировку до достаточно высокого уровня и оценивать результаты лечения через 1-2 мес после начала приема. В случае, если такая терапия не дает ощутимых результатов, рекомендуется заменить применяемый препарат или рассмотреть возможность комбинированного лечения с ЗГТ.

Заключение. Индивидуальный подход
Менопаузу не нужно лечить, а необходимо создать физиологические и психологические условия для того, чтобы в этот период качество жизни женщины оставалось на достойно высоком уровне. Следует психологически подготовить ее к новой трети полноценной жизни. 
Большой вред здоровью наносит давно культивируемый миф о том, что для женщин, вступивших в период пременопаузы, депрессивное состояние – это нормально. Особую опасность во многих клинических ситуациях представляет недиагностированная депрессия, которую многие пациентки и даже врачи общего профиля списывают на менопаузу. Серьезная депрессия никогда не должна рассматриваться как нормальное медицинское явление и требует должного внимания и лечения, как и любое другое серьезное заболевание. Зачастую депрессия может иметь совсем другие корни и причины и просто совпадать по времени с переходом к менопаузе. Независимо от ее причин, депрессию необходимо диагностировать, тем более что факторы риска в этот период увеличиваются. Клиническая депрессия может привести к очень серьезным последствиям для здоровья и жизни женщины, и ее очень важно не пропустить, расценив состояние пациентки как перепады настроения, свойственные перименопаузе. 
Депрессию можно побороть и даже вылечить с применением медицинских препаратов в комбинации с психотерапией и психологическим консультированием. Недостаточная изученность взаимных влияний, различные стратегии лечения и многообразие возможных причин возникновения депрессии в климактерический период создают определенные сложности в ее диагностике и лечении. В первую очередь очевидна необходимость индивидуального подхода к каждой пациентке в период менопаузы и регулярное наблюдение, поскольку мы имеем дело с процессом изменения условий функционирования организма и психики. Задача врача заключается в том, чтобы с помощью тщательного сбора анамнеза и обследования оценить роль каждого потенциального фактора в развитии депрессии у конкретной пациентки с привлечением профильных специалистов. Практикующий врач не должен искать обобщенный подход или стандартную стратегию, а находить способы облегчения и профилактики симптомов депрессии у женщины, обратившейся за помощью. 
Стабильное психическое состояние дает больше сил и возможностей противостоять симптомам и вызовам климактерического периода.