скрыть меню

Актуальные вопросы неонатологии и перинатологии

Сегодня проблема выхаживания детей с малой массой тела остается одной из наиболее актуальных в отечественной пери- и неонатологии. 11 апреля с.г. в Киеве состоялся I Международный научный симпозиум «Актуальные вопросы неонатологии и перинатологии», который был посвящен вопросам выхаживания детей с малой массой тела, а также проблемам и перспективам развития неонатологической службы в целом. В научном мероприятии приняли участие неонатологи, перинатологи и педиатры разных регионов Украины, а также ведущие специалисты России, Беларуси, Молдовы, которые представили краткую статистическую характеристику развития пери- и неонатологии в этих странах, ознакомили слушателей с особенностями функционирования данных служб.


Е.Е. ШунькоДокладом «Перспективы развития неонатологии в Украине» открыла симпозиум д.м.н., профессор НМАПО им. П.Л. Шупика Е.Е. Шунько. 
Эффективность медицинской помощи новорожденным определяется состоянием репродуктивного здоровья женщин, качеством и своевременностью пренатальной диагностики, состоянием неонатологической помощи, регионализацией пери- и неонатологической служб, внедрением современных технологий, кадровым обеспечением и обучением медицинского персонала. 
Проблемными вопросами отечественной пери- и неонатологии являются:
• качество и дальнейшее развитие перинатальной диагностики, медицинской помощи беременной, плоду и новорожденному;
• повышение удельного веса детей с очень малой и чрезвычайно малой массой тела при рождении (500-1499 г);
• улучшение материально-технического обеспечения и регионализация неонатологической помощи, создание перинатальных центров;
• кадровая подготовка врачей и среднего медперсонала.
В настоящее время в Украине имеет место положительная динамика рождаемости детей с массой тела ≥500 г. Так, в 2007 г. родилось на 94 445 младенцев больше по сравнению с 2001 г. При этом заболеваемость новорожденных имеет тенденцию к снижению – в минувшем году среди детей весом ≥1000 г этот показатель в среднем по стране составил 183,9 на 1 тыс. живорожденных по сравнению с 279,4 в 2001 г. Среди причин заболеваемости новорожденных на первом месте значится внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, на втором – недостаточность питания плода, на третьем – родовая травма, затем – врожденные аномалии развития, синдром дыхательных расстройств (СДР), инфекции перинатального периода. 
Смертность новорожденных весом ≥1000 г в акушерских стационарах по Украине за прошлый год составила 3,44 на 1 тыс. младенцев, родившихся живыми. Причинами смертности новорожденных были СДР, врожденные аномалии развития, внутрижелудочковые кровоизлияния, инфекции перинатального периода, врожденные пневмонии, внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах. 
В связи с такими показателями отечественная пери- и неонатология нуждаются в современных технологиях интенсивной терапии и выхаживания детей с очень малой и чрезвычайно малой массой тела при рождении, которые включают следующие мероприятия:
• антенатальную профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) при угрозе преждевременных родов;
• раннюю респираторную поддержку с использованием технологии спонтанного дыхания с положительным давлением (Continuous Positive Airway Pressure, СРАР);
• раннее энтеральное и парэнтеральное питание;
• профилактику и диагностику внутрижелудочковых кровоизлияний;
• своевременную диагностику и лечение инфекций.
Перспективы развития неонатологии в нашей стране таковы:
• проведение совместных перинатальных консилиумов акушеров-гинекологов, перинатологов и других специалистов для согласования тактики ведения беременности, родов и интенсивной терапии новорожденных в ситуациях высокого перинатального риска;
• внедрение новых современных технологий интенсивной терапии и выхаживания детей с очень малой массой тела;
• применение перспективных технологий респираторной поддержки, тепловой защиты, уменьшения уровня шума и света в отделениях интенсивной терапии новорожденных. 

Д.Н. ДегтяревС презентацией «Организационные и методологические аспекты выхаживания недоношенных детей» выступил гость симпозиума, д.м.н., профессор кафедры неонатологии Российского государственного медицинского университета Д.Н. Дегтярев.
В России сформирована трехуровневая система перинатальной помощи, основанная на территориальном принципе деления и объединяющая в себя близлежащие федеральные округа. Перинатальный центр включает такие структурные подразделения: акушерский, педиатрический, гинекологический, лабораторный, консультативно-диагностический блоки, организационно-аналитический отдел, административно-хозяйственное подразделение и вспомогательные службы. 
За последние 10 лет в Москве наблюдается положительная динамика роста рождаемости. Так, если в 1998 г. родилось 65 951 детей, то в 2007 г. – 97 026. При этом в последние 10 лет несколько изменились причины ранней неонатальной смертности новорожденных. Скажем, если в 1998 г. на первом месте находилась внутриутробная инфекция, на втором – пороки развития, на третьем – дыхательные расстройства, то в прошедшем году лидирующую позицию заняли пороки развития, затем внутриутробная инфекция, и, наконец, гипоксически-геморрагические поражения центральной нервной системы. 
В период с 1993 по 2005 г. изменился показатель выживших недоношенных детей в родильных домах столицы в зависимости от массы тела при рождении. Так, если в 1993 г. выживало лишь 21,8% новорожденных с массой тела 500-999 г и 98,4% с массой 1000-1499 г, то в 2005 г. этот показатель соответственно составил 42,9 и 79,2%. 
Принципы выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела:
• поддержание адекватных температуры и влажности окружающей среды, баланса жидкости и электролитов;
• полноценное питание ребенка;
• профилактика и коррекция метаболических нарушений, дыхательных расстройств.
Согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ, 2008), особенности реанимации в родовом зале новорожденных из группы риска по РДС следующие:
• у детей с гестационным возрастом (ГВ) <32 нед сразу же после рождения и санации дыхательных путей при наличии самостоятельного дыхания устанавливают назальные канюли независимо от выраженности дыхательных расстройств;
• при отсутствии самостоятельного дыхания проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью мешка Амбу и маски; после восстановления самостоятельного дыхания устанавливают назальные канюли.
По окончании комплекса первичных реанимационных мероприятий детей из группы высокого риска перемещают в блок интенсивной терапии (в небольших акушерских стационарах – на пост индивидуального наблюдения). Во время транспортировки очень важно обеспечить адекватный температурный режим и продолжать респираторную терапию, начатую в родильном зале. 
Алгоритм проведения СРАР у недоношенных младенцев с массой тела <1000 г (ГВ <28 нед) представлен на схеме.
Экзогенный сурфактант (ЭС) у недоношенных новорожденных используется с профилактической ранней или отсроченной терапевтической целью (последнее, как правило, не дает положительных результатов). Профилактическим считается применение ЭС до развития клинических симптомов РДС. Согласно рекомендации РАСПМ (2008), в группу пациентов для такого введения должны включаться новорожденные с наиболее высоким риском развития РДС – ГВ <27 нед; недоношенные дети с ГВ 27-31 нед, не получившие или прошедшие неполный курс антенатальной стероидной терапии.
На фоне введения ЭС проводят респираторную терапию. При этом с помощью чрескожного анализатора следует осуществлять непрерывный контроль газового состава крови. 
Неотъемлемой частью лечения недоношенных младенцев является инфузионная терапия. Ориентировочная потребность новорожденных в водном растворе глюкозы при проведении такой терапии представлена в табл. 1.
Перевод на полноценное питание осуществляется следующим образом:
• при быстрой стабилизации центральной гемодинамики и устранении метаболического ацидоза начало парентерального введения кристаллических аминокислот показано через 12 ч после рождения; 
• при отсутствии противопоказаний со стороны кишечника «трофическое» питание нативным женских молоком или адаптированной для недоношенных детей молочной смесью начинают в первые часы – первые сутки жизни.
Профилактику и коррекцию метаболических нарушений проводят путем поддержания уровня глюкозы в пределах 3,3-5,5 ммоль/л (максимально до 8 ммоль/л) и предупреждения гипербилирубинемии (максимально допустимый уровень билирубина – 171-205 мкмоль/л). 
Профилактику и лечение гемодинамически значимого открытого артериального протока осуществляют внутривенным введением ибупрофена (на фоне ИВЛ, ограничения объема вводимой жидкости, кардиотонической терапии, назначения мочегонных препаратов); при неэффективности выполняют хирургическую перевязку или клипирование протока. 
Следует отметить, что выхаживание любого ребенка, находящегося в критическом состоянии, может вызвать у него дистресс – частые вмешательства и процедуры нарушают сон, цикличность ритма «сон-бодрствование» и снижают прирост массы тела. Тяжелым последствием «отрицательных» прикосновений и неправильного выхаживания является гипоксемия. Именно поэтому следует проводить профилактику дистресса, связанного с медицинскими манипуляциями. 
Для ранней диагностики функциональных нарушений ЦНС, оценки эффективности проводимой терапии, обеспечения прогноза психомоторного развития ребенка необходимо проводить электроэнцефалографическую оценку топографического распределения сегментарной мощности d-активности головного мозга новорожденного.

Т.В. ГнетькоС докладом «Актуальные проблемы неонатологической службы в республике Беларусь» выступила заведующая лабораторией клинической неонатологии, доцент Т.В. Гнетько, Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», Минск. 
В настоящее время в республике работает 296 врачей-неонатологов. Обеспеченность врачебными кадрами неонатологической службы во всех регионах страны составляет 92,5-100%, что достигается за счет увеличения коэффициента совместительства, колеблющегося в пределах 1,2-1,8. 
В стране за последнее десятилетие происходит спад младенческой, неонатальной и ранней неонатальной смертности; эти показатели на 2007 г. соответственно составили 5,2; 2,6 и 1,8 ребенка на 1 тыс. живорожденных по сравнению с 12,5; 7,5 и 5,3 в 1996 г. Вместе с тем продолжает расти заболеваемость беременных и новорожденных. Основное место в структуре заболеваемости младенцев занимает асфиксия – 19,3%, затем СДР – 9,2%, врожденные аномалии – 7,3%, специфические инфекции – 4,5%, врожденная пневмония – 4,4%. Продолжает расти заболеваемость, но при этом снижается смертность от врожденных пневмоний, инфекций, аномалий развития. За последние пять лет повысилась заболеваемость новорожденных желтухой. При этом с 2000 г. в целом наблюдается тенденция к понижению частоты заболеваемости и смертности новорожденных от внутриматочной гипоксии, асфиксии в родах и от СДР. Увеличивается выживаемость детей с массой тела при рождении ≥500-999 г.
Сегодня в Беларуси проводится сурфактантная терапия тяжелого РДС, разработаны и внедрены в практику научно обоснованные подходы по оптимизации терапии ЭС у новорожденных с мекониальной аспирацией и врожденной пневмонией, оптимальные для выживаемости и минимизации ятрогенных осложнений подходы к инфузионной терапии в практике интенсивной терапии и реанимации новорожденных.
Перспективы развития неонатологической службы сходны с таковыми в Украине.

П.М. СтратулатЛекцию на тему «Состояние неонатологической службы в республике Молдова», представил д.м.н., профессор Республиканского центра охраны здоровья матери и ребенка П.М. Стратулат, Кишинев
За последние семь лет в Молдове наблюдается тенденция к снижению рождаемости. Частота младенческой смертности за этот период также существенно снизилась. С 1998 г. отсутствует естественный прирост населения, в связи с чем ведущими специалистами страны была разработана Национальная программа по улучшению перинатального и неонатального ухода, этапами которой стали улучшение медицинской перинатальной помощи (1998-2002 гг.), оказание качественных медицинских услуг (2003-2007 гг.), модернизация перинатальной и неонатальной службы путем внедрения новых технологий (2007-2011 гг.). 
В настоящее время медицинская перинатальная помощь в республике состоит из трех уровней: I уровень – районные родильные дома, II – межрайонные перинатальные центры, III – научно-исследовательские институты. Новорожденные в зависимости от степени тяжести состояния транспортируются с первого и второго уровней на третий. Финансирование медицинской помощи новорожденным осуществляется из средств обязательного медицинского страхования, централизованных средств МЗ и Национальных программ, а также за счет международных проектов.
Структура неонатальной смертности в Молдове такова: в 49% случаев регистрируются асфиксия, аноксия или травма, в 24% – патология матери и плода во время беременности (в основном задержка внутриутробного развития плода), в 20% – пороки развития, в 7% – инфекции и другие причины.
В 2005-2006 гг. была проведена первая Национальная информационная кампания «Чтобы малыш был здоровым и красивым», направленная на снижение материнской и перинатальной смертности. В результате на 21% увеличилось число женщин, рано взятых на учет, почти на половину – количество беременных, принимающих препараты железа и фолиевую кислоту, на 33% – число женщин, осведомленных об опасных признаках во время беременности. В этом году проводится вторая такая кампания, посвященная здоровью ребенка в возрасте до одного года и снижению уровня детской смертности. 
В ходе ведения новорожденных клиницисты придерживаются тактики, основанной на доказательствах эффективности вмешательств в различные периоды времени согласно данным ВОЗ (табл. 2). 
В родильных домах внедрены следующие технологии ухода за новорожденными:
• ранний контакт «кожа к коже» и «теплая цепочка»;
• раннее вскармливание (в течение первого часа жизни);
• обработка глаз к концу первого часа жизни 1-процентным тетрациклином;
• профилактическое применение витамина К;
• совместное пребывание матери и новорожденного в палате;
• уход за пуповинным остатком без использования антисептиков, открытым способом;
• вакцинация детей весом >1500 г (без тяжелой патологии) вакциной БЦЖ и против гепатита В;
• использование антибиотиков только в отделениях реанимации и интенсивной терапии;
• свободное посещение матери и новорожденного членами семьи. 
Также внедрены, на первый взгляд, нетрадиционные способы ухода за ребенком в отделениях реанимации новорожденных:
• применение полиэтиленовых пакетов при транспортировке маловесных детей из родильного зала в отделение реанимации (для предупреждения гипотермии);
• использование «гнезд» из овечьих шкур и шелка, а также гамака в кувезе для выхаживания недоношенных младенцев.
Благодаря внедрению вышеуказанных мероприятий, сегодня в республике прослеживается положительная динамика основных показателей перинатального здоровья по сравнению с 1990 г. Так, на 36,1% снизилась материнская смертность, на 64,5% – перинатальная смертность, на 61,1% – мертворождаемость, на 68,4% – ранняя неонатальная смертность, на 16 % – асфиксия, на 50% – РДС.

Леся Коломиец

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2008 Год

Содержание выпуска 5-2 (14), 2008

  1. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  2. В.А. Бенюк

  3. Т.Р. Никонюк

  4. Е.А. Дындарь

  5. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  6. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  7. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  8. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  9. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  10. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  11. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

Содержание выпуска 4 (13), 2008

  1. Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей

Содержание выпуска 2 (11), 2008

  1. В.В. Корохов

  2. В.В. Корохов

  3. В.В. Корохов

  4. В.В. Корохов

  5. В.В. Корохов

  6. В.В. Корохов

  7. В.В. Корохов

  8. В.В. Корохов

  9. В.В. Корохов

  10. В.В. Корохов

  11. В.В. Корохов

  12. В.В. Корохов

  13. В.В. Корохов

  14. В.В. Корохов

  15. В.В. Корохов

  16. В.В. Корохов

  17. В.В. Корохов

Содержание выпуска 1 (10), 2008

  1. І.А. Марценковський, Я.Б. Бікшаєва

  2. Ю.И. Чертков

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback