скрыть меню

Применение Фемостона при климактерических расстройствах и сопутствующих заболеваниях

Во второй половине ХХ века развитие медицины обеспечило увеличение продолжительности жизни почти в два раза по сравнению с началом столетия. В то же время это привело к тому, что современные женщины после наступления климакса почти треть жизни проводят в условиях дефицита половых стероидов – эстрогенов [1]. Перешагнув 45-50-летний рубеж, они начинают ощущать естественные изменения самочувствия: от вазомоторных нарушений до расстройств, существенно снижающих качество жизни, способных стать причиной серьезных проблем со здоровьем (сердечно-сосудистые заболевания [ССЗ] и остеопороз). Актуальным остается вопрос сохранения здоровья женской популяции и адекватного лечения климактерических нарушений, возникающих в указанный период жизни более чем у 70% женщин. Кроме того, многие женщины подходят к периоду менопаузы уже с имеющимися заболеваниями эндокринной системы. Менопауза усугубляет их проявления и приводит к развитию ряда серьезных осложнений: ССЗ, остеопороза, урогенитальных расстройств [2]. Климактерий – это физиологический период в жизни женщины, когда на фоне возрастных изменений организма превалируют инволютивные процессы в репродуктивной системе. В климактерии выделяют следующие периоды:
• пременопауза – от первых симптомов (нарушение менструального цикла [МЦ], симптомы климактерического синдрома [КС]) до последней менструации. Этот период начинается примерно с 40-45 лет;
• менопауза – возраст последней менструации, который оценивается ретроспективно после 12 мес отсутствия менструации и соответствует примерно 50-51 году;
• перименопауза – 2 года до и после последней менструации, когда отмечается наибольшая частота КС;
• постменопауза – от последней менструации до полного прекращения функции яичников. 
КС характеризуется вегетативно-сосудистыми, нервно-психическими и обменно-трофическими симптомами, которые возникают у 70-80% женщин на фоне снижения гормональной функции яичников. Именно поэтому КС чаще проявляется в перименопаузе на фоне дефицита эстрогенов.
В постменопаузе отмечается наибольшая частота урогенитальных нарушений и остеопороза, положительно коррелирующая с возрастом [2, 3]. Однако последние исследования показали, что урогенитальная атрофия отмечается уже в перименопаузе, на что необходимо обращать внимание практикующим врачам. Это важно во временном аспекте начала терапии, поскольку длительно существующие урогенитальные нарушения трудно поддаются лечению даже препаратами эстрогенов.
Частота, характер и тяжесть климактерических нарушений во многом зависят от массы тела. Так, у женщин с избыточной массой тела климактерий, как правило, начинается с задержек менструации, абсолютной гиперэстрогении на фоне персистенции больших фолликулов и проявляется дисфункциональными маточными кровотечениями, гиперплазией эндометрия. И только к перименопаузе у них отмечается оскудение менструаций, олигоменорея на фоне дефицита эстрогенов. КС возникает позже, чаще в постменопаузе, что обусловлено внегонадной продукцией эстрогенов в жировой ткани.
У женщин с недостаточной или с нормальной массой тела климактерий проявляется укорочением длительности МЦ, относительной гиперэстрогенией и развитием гипоменструального синдрома к перименопаузе на фоне более выраженного эстрогендефицита. Эти женщины чаще страдают КС и ранними урогенитальными нарушениями, а в постменопаузе для них характерен высокий риск развития остеопороза.
С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы с уже существующими эндокринологическими заболеваниями, из которых наиболее распространенными являются ожирение, сахарный диабет (СД) и патология щитовидной железы. Несмотря на очевидные преимущества заместительной гормональной терапии (ЗГТ), врачи разных специальностей – гинекологи, эндокринологи и терапевты – не всегда берут на себя ответственность назначить таким больным эстроген-гестагенные препараты, опасаясь спровоцировать обострение имеющегося хронического заболевания и способствовать развитию серьезных осложнений [4]. Другой причиной низкой популярности данного вида лечения среди наших врачей, возможно, является их недостаточная информированность о всех потенциальных возможностях ЗГТ. Следует отметить, что на сегодняшний день имеется достаточно широкий терапевтический арсенал препаратов ЗГТ. Все они обладают собственными характеристиками, определяющими их клиническое использование. 
Современный опыт почти 50-летнего применения ЗГТ позволил сформулировать основные принципы ее использования:
• своевременный старт в перименопаузе или ранней постменопаузе (стаж менопаузы не более 5 лет);
• применение препаратов в минимально эффективной дозировке, 
• использование половых стероидов, аналогичных натуральным.
Учитывая данные известного исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women's Health Initiative, 2002) в последнее время большое внимание уделяется исходному состоянию здоровья женщин, а также оценке потенциальных факторов семейного и личного риска. Адекватная оценка факторов риска крайне важна для индивидуального подбора дозы, времени начала терапии, режима, пути введения гормонов, что в значительной мере определяет эффективность и безопасность ЗГТ. Современная концепция лечения климактерических расстройств и профилактики поздних осложнений менопаузы у женщин с интактной маткой (не подвергшихся гистерэктомии) состоит в подборе оптимальных доз эстрогенного компонента в сочетании с минимально эффективными дозами гестагена. 
В роли эстрогенного компонента ЗГТ общепризнано применение натуральных эстрогенов (эстрадиола валерата или 17-β-эстрадиола). Необходимость обязательного включения гестагенного компонента в состав препаратов ЗГТ у женщин с интактной маткой обусловлена его защитным влиянием на эндометрий путем уменьшения количества эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, подавления митоза и децидуальной трансформации эндометрия. В исследованиях A.E. Shindler et al. (1997) было показано, что прогестерон и синтетические прогестины стимулируют синтез белков, связывающих инсулиноподобные факторы роста (ИФР), способствуют связыванию ИФР-1, что ведет к подавлению пролиферативного и митотического влияния эстрогенов на эндометрий. Кроме того, гестагены обладают способностью одновременно индуцировать синтез одних и подавлять обзазование других факторов роста. В частности, активация синтеза белка РР-14, обладающего иммунологическими свойствами, происходит под влиянием прогестерона и синтетических гестагенов. Все вышеперечисленные свойства определили предназначение прогестерона и синтетических прогестинов для профилактики эстроген-индуцируемой пролиферации эндометрия и значительного снижения риска развития карциномы in situ и рака эндометрия (S.B. Hammond, 1996). 
На сегодня в результате консенсуса, достигнутого рядом ведущих международных экспертов по ведению менопаузы [1, 5-8], определены основные показания к ЗГТ, к которым относятся: наличие КС, атрофические изменения в урогенитальном тракте, хирургическая и преждевремаенная менопауза, а также профилактика постменопаузального остеопороза у женщин из группы риска (преждевременная или хирургическая менопауза; эндокринные синдромы, сопровождающиеся олигоменореей, а также гипер- и гипогонадотропные формы аменореи в репродуктивном возрасте; «хрупкая» конституция женщины; многочисленные роды; длительный период лактационной аменореи). 
Существующие противопоказания к ЗГТ достаточно хорошо известны: злокачественные заболевания генитального и экстрагенитального трактов, острый тромбоз глубоких вен, острая тромбоэмболия (в т.ч. в анамнезе), тяжелая декомпенсированная экстрагенитальная патология.
Кроме того, большое внимание уделяется не только наличию четких показаний к ЗГТ, но и исходному состоянию здоровья женщин и оценке факторов риска сопутствующих соматических заболеваний. В связи с этим перед назначением ЗГТ каждая пациентка должна быть отнесена к одной из следующих категорий (Я.З. Зайдиева, 2007): 
• здоровая женщина; 
• здоровая женщина с факторами риска ССЗ и остеопороза; 
• здоровая женщина с латентными признаками этих заболеваний; 
• пациентка, у которой уже диагностированы соматические заболевания. 
В связи с вышеизложенным, основным в назначении ЗГТ является выбор наиболее безопасных препаратов, которые можно применять у лиц с различной экстрагенитальной патологией. Выбор таких препаратов особенно важен при необходимости проведения длительной ЗГТ с целью профилактики остеопороза, особенно у женщин из группы риска. Важнейшим фактором, определяющим выбор препаратов ЗГТ является их прогестагенный компонент. На сегодня наиболее приближенным к натуральному прогестерону является дидрогестерон (Дуфастон), метаболически нейтральный препарат, не снижающий системного протективного действия эстрогенов. Данный прогестаген входит в состав препаратов Фемостон, которые в качестве эстрогенного компонента содержат 17-β-эстрадиол, по структуре наиболее приближенный к эндогенному эстрадиолу. Совершенствование препаратов Фемостон шло по пути снижения дозы эстрогенного компонента при циклическом режиме приема (2/10, 1/10) и минимизации доз обоих компонентов в соответствии с современными принципами ЗГТ. Одним из препаратов компании «Солвей Фарма» для женщин в постменопаузе является Фемостон 1/5, в состав которого входят 1 мг эстрадиола и 5 мг дидрогестерона. Это соответствует самым последним требованиям, предъявляемым к препаратам для ЗГТ: «…так много, как необходимо, так мало, как только возможно» [7]. Поэтому низкодозированный Фемостон 1/5 может применяться в постменопаузе у женщин с различной экстрагенитальной патологией, а также в течение длительного времени для профилактики остеопороза.
Доказано, что низкодозированная эстрогензаместительная терапия (эстрогена 1 мг/сут) при наличии метаболически нейтрального прогестагена (Фемостон 1/5, Фемостон 1/10) может применяться длительное время и снижает риск переломов так же эффективно, как и ЗГТ в стандартных дозах (2 эстрогена мг/сут) [7, 9]. 
М.А. Геворкян и соавт. (2006) предлагают следующие схемы ЗГТ.
1. В перименопаузе при наличии матки назначают комбинированную терапию циклическими препаратами – эстроген + гестаген (Фемостон 1/10 или 2/10), имитирующими нормальный МЦ. Выбор препарата по содержанию эстрогена зависит от степени тяжести КС. Предпочтительнее начинать ЗГТ с назначения препарата с низким содержанием эстрогенов (Фемостон 1/10).
2. В постменопаузе показана непрерывная терапия эстроген-гестагенами; предпочтение следует отдавать низким дозам эстрогенов (Фемостон 1/5). На фоне непрерывной терапии Фемостоном 1/5 в постменопаузе наличие мажущих кровянистых выделений, в первые месяцы лечения, не является показанием к отмене препарата. Прорывные кровотечения наблюдаются в редких случаях у женщин более молодого возраста (в течение первых 2-3 лет постменопаузы). 
3. При хирургической менопаузе (отсутствии матки) показана монотерапия эстрогенами.
Переход с циклического на непрерывный режим приема ЗГТ рекомендуется в следующих ситуациях: возраст пациентки 50 и более лет (т.е. она, вероятнее всего, находится в постменопаузе), отсутствие менструальноподобной реакции на циклическом режиме ЗГТ.
Длительность ЗГТ на сегодняшний день ограничивается 3-5 годами, достаточными для купирования симптомов КС. Продолжение приема препаратов ЗГТ решается индивидуально для каждой женщины. Длительная терапия показана при любых проявлениях климакса по мере необходимости. 
Отдельного внимания заслуживают особенности проведения ЗГТ у пациенток с эндокринными заболеваниями, когда выбор гестагена принципиален и нередко служит лимитирующим фактором. Лица с СД 2-го типа составляют 90-95% от общего числа больных СД. Данное заболевание развивается постепенно, нередко сопровождается ожирением, его дебют обычно происходит после 35-40 лет. Частота встречаемости СД 2-го типа в возрасте 40-50 лет составляет 3-5% и значительно повышается у женщин старше 50 лет. 
К особенностям менопаузы при СД можно отнести более тяжелое течение КС; более частое возникновение урогенитальных расстройств (сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния, цисталгия, недержание мочи), обусловленных дефицитом эстрогенов; инфекционно-воспалительные процессы мочеполового тракта вследствие имеющегося иммунодефицита; длительную глюкозурию; диабетическую висцеральную нейропатию с развитием нейрогенного мочевого пузыря (О.Р. Григорян и соавт., 2003). На сегодня широко известным является частое сочетание СД 2-го типа, ожирения и относительной гиперандрогении, что обусловлено сложными механизмами развития гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [4, 8]. 
При подборе ЗГТ женщинам с СД главным является определение цели назначения данной терапии. Для коррекции ранних проявлений КС (приливы и др.) ЗГТ обычно назначают на короткий срок (до 6 мес) (Я.З. Зайдиева, 2007). В настоящее время СД не относится к абсолютным противопоказаниям для назначения ЗГТ, однако при ее проведении пациенткам с СД 1-го или 2-го типов существует ряд особенностей, обусловленных как влиянием на углеводный обмен экзогенно вводимых половых гормонов, так и особенностями самого заболевания. Профилактика развития осложнений менопаузы, в т.ч. ССЗ при СД, может быть показанием к ЗГТ, однако при тяжелом соматическом состоянии и наличии серьезных осложнений СД требуются особое внимание и тщательный выбор препарата. В первую очередь это касается дозового режима и гестагенного компонента, входящего в состав лекарственного средства. Следует отметить, что прием препаратов для ЗГТ женщинами с СД 1-го типа, находящимся на инсулинотерапии, в отличие от здоровых женщин, следует проводить в утренние часы [10].
При наличии показаний для длительной ЗГТ у пациенток с СД в постменопаузе препаратом выбора является именно Фемостон 1/5. Низкие дозы натуральных эстрогенов (эстрадиола) при метаболизме в печени не оказывают негативного влияния на микросомальные ферменты, участвующие в процессах гемокоагуляции и в функционировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Дидрогестерон – нейтрален по отношению к углеводному обмену, оказывает синергичное с эстрогеном воздействие на показатели атерогенного потенциала крови, улучшает липидный профиль и не ухудшает показатели жирового обмена (W.M. Van Baal et al., 1993). Клинически доказано достоверное ослабление острых климактерических симптомов через 12 нед терапии Фемостоном 1/5 (A. Grahnen et al., 1994; C. Quereux et al., 2006). Установлена высокая эффективность непрерывного приема эстрогена (как предусматривает схема лечения препаратами Фемостон 1/10 и Фемостон 1/5), в то время как при схеме ЗГТ с недельным перерывом симптомы климакса у 20% женщин могут возобновляться.
Исследования с использованием различных форм ЗГТ продемонстрировали ее положительный эффект на косвенные маркеры ССЗ – липидный обмен и состояние стенок сосудов. В то же время эффект влияния прогестагенов на липидный спектр крови может различаться в зависимости от их типа и дозы. Некоторые прогестагены, имеющие частичный андрогенный эффект, в определенной мере препятствуют этим положительным свойствам эстрогенов. Дидрогестерон не обладает андрогенной активностью, и следовательно, с точки зрения влияния на сердечно-сосудистую систему сочетание эстрогена с дидрогестероном гораздо выгоднее, чем с другими прогестагенами, особенно обладающими андрогенной активностью (D.K. Jesinger, 1997; W.M. Van Baal et al., 2000; B. Pornel et al., 2000). Было показано, что применение в течение полугода препарата Фемостон у женщин в постменопаузе приводит к снижению уровней холестерина и липопротеидов низкой плотности.
Низкое содержание эстрадиола в препаратах Фемостон 1/5, Фемостон 1/10 соответствует концепции минимально эффективной дозировки, обеспечивающей положительный результат лечения, что позволяет его использовать длительное время; а постоянный прием дидрогестерона обеспечивает оптимальный контроль состояния эндометрия. 

Литература
1. Заявление Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) от 20.01.2004. Menopause 2004; 11(1): 11-33.
2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Медико-биологические проблемы климактерия и постовариэктомии. – Неоперативная гинекология, 2003. – С. 458-493.
3. Чеботникова Т.В., Мельниченко Г.А., Андреева Е.Н. Клинические и метаболические проявления климактерического синдрома (обзор литературы) // Проблемы репродукции. – 2004. – № 2. – С. 69-76. 
4. Kалашникова М.Ф., Катхурия Ю.Б., Мельниченко Г.А., Сыч Ю.П. Использование свойств гестагенного компонента заместительной гормональной терапии у больных с эндокринопатиями // Русский медицинский журнал. – 2000. – Т. 8. – № 11.
5. Руководство по гормональной терапии у женщин в период менопаузы. Исполнительный комитет Международного общества по менопаузе. Climacteric. – 2004. – № 7. – С. 8-11.
6. Postmenopausal osteoporosis: therapeutic options. International menopause society expert workshop. 13-16 November, 2004, Pisa, Italy // Climacteric. – 2005. – № 8. – Р. 99-109.
7. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Казенашев В.В.. Опыт применения гормонотерапии при климактерических расстройствах // Фарматека. – 2006. – № 2 (117).
8. Зайдиева Я.З. Гормонотерапия у женщин, больных сахарным диабетом, в климактерии // Фарматека. – 2007. – № 14 (148).
9. Postmenopausal osteoporosis: therapeutic options. International menopause society expert workshop. 13-16 November, 2004, Pisa, Italy. Climacteric 2005; 8: 99-109.
10. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Заместительная гормональная терапия у женщин, больных сахарным диабетом в период пери- и постменопаузы. – М., 2003. – 22 с.

Мария Арефьева

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2008 Год

Содержание выпуска 5-2 (14), 2008

  1. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  2. В.А. Бенюк

  3. Т.Р. Никонюк

  4. Е.А. Дындарь

  5. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  6. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  7. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  8. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  9. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  10. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  11. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

Содержание выпуска 4 (13), 2008

  1. Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей

Содержание выпуска 2 (11), 2008

  1. В.В. Корохов

  2. В.В. Корохов

  3. В.В. Корохов

  4. В.В. Корохов

  5. В.В. Корохов

  6. В.В. Корохов

  7. В.В. Корохов

  8. В.В. Корохов

  9. В.В. Корохов

  10. В.В. Корохов

  11. В.В. Корохов

  12. В.В. Корохов

  13. В.В. Корохов

  14. В.В. Корохов

  15. В.В. Корохов

  16. В.В. Корохов

  17. В.В. Корохов

Содержание выпуска 1 (10), 2008

  1. І.А. Марценковський, Я.Б. Бікшаєва

  2. Ю.И. Чертков

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback