Смерть, связанная с беременностью: материнская и нематеринская. Давайте вместе разберемся

Понимание – начало согласия.
Бенедикт Спиноза

Показатель материнской смертности, по всеобщему признанию, характеризует уровень медицины и здравоохранения в стране. Всего здравоохранения, а не службы родовспоможения, потому что для снижения материнских потерь необходимы объединенные усилия и педиатрической, и терапевтической, и многих других специализированных служб. Именно потому что материнская смертность – чувствительный индикатор состояния здравоохранения (и соответственно успехов тех, кто его организует), за снижение ее всегда боролись, даже воевали. А на войне, как известно, все средства хороши, так что способы борьбы были самые разные…
Министерство здравоохранения Украины всегда уделяло особое внимание материнской смертности. Так было и в Советском Союзе, и после обретения нашей страной независимости. Была создана жесткая система профессиональной экспертизы каждого случая, организованы обсуждения на заседаниях врачебных обществ, клинико-патологоанатомических конференциях. По результатам таких обсуждений принимались административные решения на местах. Затем в обязательном порядке вся медицинская документация направлялась в Минздрав, который, в свою очередь, организовывал рецензирование, проводил ежегодный анализ и информировал о его результатах региональные органы здравоохранения.
Таким образом, в стране был налажен мониторинг материнской смертности.
Вместе с тем нельзя не заметить, что такая система имела один существенный изъян: разбор случая проводили, все выводы по нему делали и решения принимали до того как первичная медицинская документация направлялась в Минздрав. В результате выводы киевских рецензентов (чрезвычайно опытных, с многолетним стажем курации случаев материнской смертности) фактически были запоздалыми и не действенными. Если на местах случаи рассматривались, выражаясь современным языком, в режиме on line, то в центре обобщенный анализ проводили по итогам года и обнародовали его в феврале-марте уже следующего. Согласитесь, мониторингом это можно назвать весьма условно.
При такой организации мониторинга были и другие проблемы. Например, в ряде случаев за то время, что проходило от смерти женщины до направления в Киев медицинской документации, последняя «существенно изменялась». Случались и отдельные факты сокрытия случаев смерти беременных, рожениц и родильниц.
Но самое главное в другом. Как хорошо известно, смерть во время беременности или в течение 42 дней после ее окончания не всегда является материнской. При ранее существовавшей системе вопрос квалификации смерти женщины как материнской или нематеринской решался единолично патологоанатомом или, в случаях отказа от вскрытия, лечащим врачом. Могло быть и так, что органы статистики на основании врачебного свидетельства о смерти по своему усмотрению и уже без участия медиков регистрировали случай иначе, чем это сделано медиками. Все это создавало серьезные сложности в системной целенаправленной работе по снижению материнской смертности в стране.
В связи с этим в 2006 г. был подписан приказ № 182 «О рассмотрении случаев материнской смерти в системе МЗ Украины», которым введен новый порядок мониторинга случаев смерти, связанных с беременностью [3]. Надеемся, что читатели знакомы с содержанием этого приказа, поэтому не станем описывать его подробно. Укажем лишь, что при Министерстве здравоохранения создана мультидисциплинарная экспертная комиссия, в составе которой 21 эксперт из числа ведущих ученых-медиков и организаторов здравоохранения нашей страны. Среди них четыре главных специалиста Минздрава, три члена-корреспондента АМН Украины, 14 докторов наук. Комиссия в оперативном режиме рассматривает первичную медицинскую документацию каждого случая смерти женщины во время беременности или в течение 42 дней после ее окончания и принимает решение, материнская ли это смерть и предотвратима ли. По специальной форме заполняется заключение комиссии, где основное место занимают профессиональные замечания по качеству оказания медицинской помощи на всех этапах. Заключение направляется в региональный орган здравоохранения для того, чтобы при разборе случая были учтены все замечания и выводы экспертной группы.
В своей работе эксперты Минздрава руководствуются определениями, данными ВОЗ, опубликованными в томе 2 Международной классификации болезней десятого пересмотра 1993 года [2]. Каковы же эти определения?
Материнская смерть – обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Смерть, связанная с беременностью, – смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после родов, независимо от причины.
Случаи материнской смерти следует подразделять на две группы: смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, и смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами.
Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, – смерть в результате акушерских осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.
Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, – смерть в результате существовавшей ранее болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.
Внимательно ознакомившись с вышеприведенными определениями, можно прийти к нескольким выводам.
Первый. Понятия «материнская смерть» и «смерть во время беременности и в течение 42 дней после ее окончания» не тождественны. Это следует уже из самого определения материнской смерти, где в конце формулировки отсекаются несчастные случаи и варианты гибели женщин от случайно возникших причин.
Второй. Не всякая болезнь может быть причиной материнской смерти. Этот вывод вытекает из наличия в двух из выше цитированных формулировок условия отягощенности болезни беременностью. В основной дефиниции материнской смерти это условие сформулировано так: «от какой-либо причины… отягощенной ею» (беременностью – авт.). В определении смерти, косвенно связанной с акушерскими причинами, сказано еще четче: «в результате болезни… отягощенной физиологическим воздействием беременности». Следовательно, не от любой болезни и не в каждом случае болезни, иначе достаточно было поставить точку в этом определении сразу, после слов «…в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившийся в период беременности», и абсолютно все множество болезней было бы включено. Однако в дефинициях ВОЗ слова об «отягощенности болезни беременностью» присутствуют.
Третий. Смысловое содержание понятия материнской смерти определяется не временем наступления, а причинно-следственной связью с состоянием беременности или родами или процессами, наступающими после родов (прерывания беременности). Этот вывод обосновывается тем, насколько подробно в формулировке понятия материнской смерти описаны варианты причин и их связь – прямая или опосредованная – с беременностью. Время наступления смерти женщины – условие обязательное, но недостаточное, смерть женщины делает материнской именно отягощающее влияние беременности на причину смерти.
С нашей точки зрения, выхолащивание этого смысла есть прямой отход от принципов МКБ-10 и позиции ВОЗ.
В МКБ-10 несчастным случаям отведено отдельное место. Они включены в класс XX «Внешние причины заболеваемости и смертности» и имеют шифр от V01 до X59. Таким образом, кодировка причины смерти одним из этих шифров автоматически исключает ее квалификацию как материнской.
Не столь четко и ясно определена в МКБ-10 «случайно возникшая причина». Очевидно, что речь идет не о воздействии внешних факторов, которые вошли в категорию несчастных случаев. Тогда о чем же? В изданной под эгидой ВОЗ книге «Что кроется за цифрами? Исследование случаев материнской смертности и осложнений в целях обеспечения безопасности беременности» [4] на странице 32 первого тома русского издания читаем: «Случаи смерти, которые могли бы иметь место, даже если женщина не была бы беременной, то есть от случайных причин или стечения обстоятельств, не считаются случаями материнской смерти».
Согласитесь, формулировка не очень четкая, огорчающая такими неопределенными словами, как «могли бы иметь место», однако смысл ее вполне понятен. Из этой формулировки ясно, что случайной причиной может быть болезнь, от которой женщина могла бы умереть, не будучи беременной. С нашей точки зрения, ее следовало бы ужесточить и изложить так: «Случаи смерти, которые произошли бы от той же самой причины в те же самые сроки, если бы женщина не была беременной». Из такой формулировки совершенно очевидно, что беременность не повлияла на течение болезни, приведшей к смерти, а раз так то, согласно определению ВОЗ, это нематеринская смерть.
В этом же цитированном выше издании находим примеры болезней, которые, по мнению экспертов ВОЗ, являются типичными косвенными или непрямыми причинами материнской смерти. Это эпилепсия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и гормонально-зависимые опухоли. Что их объединяет? В контексте материнской смертности то, что беременность отягощает их течение. Особо показательным в этом ряду примеров является последний: четко указано, что именно гормонально-зависимые опухоли, т.е. те, на течение которых беременность определенно оказывает неблагоприятное влияние за счет присущих ей значительных гормональных сдвигов (нарастание концентрации большинства гормонов, появление метаболически активных гормонов фетоплацентарного комплекса). Если бы это не следовало подчеркнуть, то было бы указано просто «опухоли» или «злокачественные новообразования». И в этом тоже мы усматриваем не только корректность экспертов ВОЗ, но и стремление лишний раз выпятить смысл собственно материнской смерти.
В МКБ-10 есть специальный раздел «Беременность, роды и послеродовой период» – класс XV, шифры О00-О99 [1]. Сторонники отождествления смерти женщины во время беременности и в течение 42 дней после ее окончания от любых болезней с материнской смертью считают, что если причина фатального исхода может быть зашифрована одним из пунктов этого раздела, то это автоматически делает смерть материнской. Однако с этим вряд ли можно согласиться, и вот почему. В рубрики этого раздела включено все множество болезней человека, поскольку любая из них теоретически может встретиться у беременной женщины. И сделано это в связи с тем, что в МКБ-10 имеется понятие «смерть, связанная с беременностью», которое включает абсолютно все случаи смерти в период беременности и в течение 42 дней после родов от любых причин. Такой вид смертности рекомендуется обязательно учитывать, сведения о нем публиковать, а главное – направлять организационные усилия на его снижение. Это первая причина.
Вторая причина заключается в том, что МКБ предназначена для унификации учета и изучения не только смертности, но и заболеваемости. Именно поэтому все шифры от О00 до О99 могут оказаться необходимы. Кстати, среди всего множества болезней и состояний, входящих в класс XV, есть немало таких, которые в принципе не бывают причиной смерти.
Есть и третья причина того, что в раздел XV с его шифрами О можно уложить всю мыслимую патологию женщины. Вполне возможно неблагоприятное влияние беременности на любую болезнь. Многое зависит от срока беременности, наличия и степени тяжести ее осложнений, числа и величины плодов, других ассоциированных с беременностью факторов. Очень важно понять, что в одних случаях беременность может не влиять, а в других – отягощать течение одной и той же болезни. Легче всего пояснить это положение на клинических примерах.
Беременная Н. в сроке 18 нед заболевает пневмонией. С высокой температурой лежит дома, к врачам не обращается, лечится «народными средствами». На четвертый день болезни в тяжелом состоянии с явлениями дыхательной недостаточности госпитализируется в стационар и, несмотря на адекватную интенсивную терапию, умирает. Подчеркнем следующие моменты: беременность не прерывалась в процессе болезни и не прервалась; плод был жив, соответствовал сроку и погиб вместе с матерью; беременность не препятствовала оказанию медицинской помощи в полном объеме. Способствовала ли беременность возникновению и развитию заболевания? Очевидно, что нет. Почему больную не удалось спасти? Возможно, этиопатоген был особо агрессивным с выработанными факторами резистентности, возможно решающую роль сыграло позднее обращение, возможно у больной был скрытый иммунодефицит, вследствие чего болезнь протекала тяжело и быстро. Во всех этих случаях женщина умерла бы и вне беременности. Следовательно, смерть нематеринская.
Другой пример. Беременная К. в сроке 18 нед заболевает пневмонией. Не обращается к врачам, находится дома, высоко температурит, лечится «народными средствами». На четвертый день болезни на фоне высокой температуры начинается маточное кровотечение, карета скорой помощи доставляет больную в гинекологическое отделение, где происходит поздний самопроизвольный выкидыш, врачи оказывают необходимую помощь и (с привлечением пульмонолога) назначают лечение. В послеабортном периоде состояние больной продолжает ухудшаться, причем клинически это проявляется дыхательной недостаточностью и тяжелой интоксикацией на фоне анемии. Несмотря на интенсивную терапию, больная умирает. Зададимся все тем же сакраментальным вопросом: умерла ли бы женщина в те же сроки и при той же клинике, если бы не была беременной? Вполне возможно, что нет. Значит, беременность и состоявшийся аборт способствовали фатальному исходу случая? Очень вероятно, что да. Следовательно, это материнская смерть, и спорить с таким выводом вряд ли кто-то станет.
Молодая женщина П., считавшаяся практически здоровой, найдена мертвой в своей квартире. При вскрытии обнаружено массивное кровоизлияние в мозг, связанное с разрывом аневризмы (вероятнее всего, врожденной) одной из крупных мозговых артерий. Попутно обнаружена 7-недельная маточная беременность. Есть ли основания считать, что беременность в данном случае способствовала разрыву аневризмы, ранее протекавшей совершенно бессимптомно? Вряд ли, поскольку для беременности такого срока не характерна ни гиперволемия, ни гипертензия (напротив, могла бы быть физиологическая гипотензия), никакие другие факторы, способные дестабилизировать стенку аневризмы; поэтому следует прийти к выводу, что это смерть от случайной причины, т.е. нематеринская смерть.
Беременная О., 19 лет, поступила в акушерский стационар в первом периоде родов при доношенной беременности. Роды протекали благополучно, во время схваток и в межсхватковых интервалах отмечались физиологические колебания давления. Во втором периоде родов во время одной из потуг роженица внезапно потеряла сознание. Реанимационные мероприятия оказались неэффективны. На вскрытии обнаружен разрыв «немой» аневризмы крупной мозговой артерии. В этой смерти, как и в предыдущей, никто не виноват, но ее следует признать материнской, так как вполне вероятно, что роды, а точнее присущие этому физиологическому процессу значительные периодические изменения гемодинамики, способствовали разрыву аневризмы. Налицо соблюдение обязательного условия трактовки материнской смерти от косвенной причины: отягощенность болезни (пусть скрытой, не диагностированной) физиологическим воздействием родов.
Подобные примеры можно было бы продолжить, показывая, как смерть от острых инфекционных болезней, бронхиальной астмы, опухолей, системных заболеваний соединительной ткани и другой не связанной с беременностью патологии может при различных обстоятельствах быть материнской и нематеринской. Возникает вопрос: а кто это должен решать, даже если выработан четкий стандартный подход? Мы полагаем, что врачи. Опытные, квалифицированные, добросовестные. И обязательно коллегиально, что в Украине и делается. Экспертная комиссия в каждом случае самым тщательным образом изучает танатогенез, устанавливает возможное влияние беременности (родов, послеродового периода) на течение фатальной болезни и в результате принимает решение о квалификации смерти как материнской или нематеринской.
А каков порядок в других странах? Он различен. Каждая страна вырабатывает собственную национальную концепцию определения показателя и процедуру рассмотрения случаев материнской смертности. Вероятно, поэтому столь значительно разнится структура причин в разных странах. Например, в Великобритании удельный вес косвенных причин составляет 63,4% [8], во Франции – 45% [5], а в Болгарии только 11,1% [7]. При этом в Великобритании, где 2/3 случаев не связаны с прямыми акушерскими причинами, экстрагенитальная патология составила лишь около 16%, причем была представлена так называемыми сердечно-сосудистыми событиями [10]. Получается, что от других болезней беременные не умирали, или, быть может, их не зачислили в материнскую смертность?
В фундаментальном руководстве «Стратегия снижения смертности, обусловленной беременностью: от идентификации и анализа к действиям», изданном Центром контроля и предупреждения заболеваний США, Американским Колледжем акушеров-гинекологов, Национальной ассоциацией статистики и информационных систем здравоохранения, еще пятью авторитетными медицинскими организациями США [9], целый раздел посвящен вопросам идентификации материнской смерти от неакушерских причин. Тут в качестве примеров болезней, влияние беременности на течение которых вариабельно, приводятся бронхиальная астма и эпилепсия, а в качестве тех, на течение которых беременность не влияет, рак, ВИЧ/СПИД, хронический гломерулонефрит, саркоидоз, острые вирусные гепатиты (кроме гепатита Е). По поводу данного списка у нас есть свое мнение, которое не во всем совпадает с уважаемыми авторами. По нашему опыту, течение гломерулонефрита чаще ухудшается во время беременности, чем остается стабильным, особенно в случаях наличия почечной недостаточности, которая, как правило, прогрессирует, начиная со второй половины ІІ триместра и в третьем. Что касается эпилепсии, то, как отмечалось выше, эксперты ВОЗ приводят это заболевание как типичный пример косвенной причины материнской смерти [4]. Однако эти противоречия лишь подтверждают отстаиваемое нами положение, что в различных случаях одна и та же болезнь может привести к материнской и нематеринской смерти. И в цитируемом нами руководстве это также подтверждается. На странице 10 в подразделе «Случаи, в которых причинная связь с беременностью может быть неясна» находим следующую рекомендацию: «В ситуациях, когда связь смерти с беременностью определить сложно, помощь должны оказать эксперты из различных отраслей медицины, объединенные в специальный комитет». При этом в качестве индикаторного теста предлагается использовать все тот же вопрос: умерла ли бы женщина, если бы не была беременной?
Чрезвычайно интересные данные опубликованы в Европейском журнале акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии № 2, 2007 [6]. Авторы изучили первичную медицинскую документацию случаев смерти, связанных с беременностью, которые имели место в 1999-2000 гг. в Финляндии, Франции, штатах Массачусетс и Южная Каролина США, т.е. в регионах с низким уровнем материнской смертности. Таких случаев за указанные два года было 404, и только 84 из них, т.е. 20,8%, были официально зарегистрированы как материнские. Авторы исследования дополнительно сочли материнскими еще 69 случаев (17,1% от всех связанных с беременностью), одновременно исключив из числа ранее зарегистрированных 2 случая. Таким образом, по мнению авторов исследования, на самом деле материнских смертей было 151, т.е. 37,4% от числа смертей, связанных с беременностью. Интересно отметить, что среди первично не зарегистрированных как материнская смерть были случаи кровоизлияний в мозг, тромбоэмболии легочной артерии, перипартальная кардиомиопатия, гестационная гипертензия.
В связи с этой публикацией хотели бы обратить внимание на следующие моменты. Во-первых, можно видеть, что проблема квалификации смерти женщин во время беременности и в течение 42 дней после родов сложна, неоднозначна и актуальна даже для таких развитых стран, как США, Франция, Финляндия. Во-вторых, удельный вес случаев, квалифицированных как материнская смерть, среди всех случаев, связанных с беременностью, очень низкий (20,8% – официально, 37,4% – по мнению авторов ретроспективного анализа) и значительно ниже, чем в Украине (в 2006 году 54,0% – по заключению экспертной группы Минздрава, 90,9% – по данным Госкомстата). В-третьих, к случаям нематеринской смерти в вышеназванных странах могли быть отнесены такие, которые экспертная комиссия Минздрава обязательно признала бы материнскими (перипартальная кардиомиопатия, гестационная гипертензия).
Предлагаем читателям-коллегам самим сделать выводы из этой статьи. Надеемся, что она инициирует профессиональную дискуссию по очень важной проблеме выработки национальной концепции регистрации и учета материнских смертей, а также по стократ более важной проблеме предотвращения случаев смерти молодых женщин, которые стремятся к материнству.

От редакции. Свои предложения вы можете направлять по адресу: mazz@health-ua.com

Литература
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т. 1 (часть 2). – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1995.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т. 2 (Сборник инструкций). – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1995.
3. Наказ МОЗ України від 29.03.2006, №182 «Про розгляд випадків материнської смерті в системі МОЗ України».
4. Что кроется за цифрами? Исследование случаев материнской смертности и осложнений в целях обеспечения безопасности беременности. Т. 1. – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2003.
5. Bouvier-Colle M.H., Deneux C., Szego E. et al. Maternal morality estimation in France, according to a new method // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). – 2004. – V. 33. – № 5. – Р. 421-429.
6. Gissler M., Deneux-Tharaux C., Alexander S. et al. Pregnancy-related deaths in four regions of Europe and the United States in 1999-2000: Characterisation of unreported deaths // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2007. – V. 133. – № 2. – P. 179-185.
7. Markova S., Stambolov B., Veselinova T., Ivanova R. et al. Peculiarities of maternal mortelity in University Hospital of Pleven for period 1977-2001 // Akush. Ginekol. (Sofiia). – 2007. – V. 46. – № 2. – P. 8-13.
8. Stewart D.E. A broader context for maternal mortality // CMAJ. – 2006. – V. 174. – № 3. – P. 253-257.
9. Strategies to reduce pregnancy-related deaths: from identification and review to action / Ed. by C. Berg, I. Danel, H. Atrash et al. – Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2001.
10. Why Mothers Die 1997-1999: The Fifth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. – London: Royal college of Obstetrics and Gynecologists Press, 2001.