В рамках профессиональной деятельности урологу нередко приходится принимать участие в решении сложных межличностных отношений на сексуальной почве, возникающих между близкими людьми.
Врачебная помощь оказывается необходимой и благотворной, когда она касается мужчины, в то время как расстройства сексуальной функции у женщины зачастую остаются недоступными из-за неудобств и стеснительности партнерши посвятить врача в интимные тайны личных переживаний и глубоких страданий.
Расстройства сексуальной функции у мужчин, благозвучно именуемые эректильной дисфункцией, являются физиологически одной из наиболее важных составляющих жизни, широко и многогранно освещенных в специальной литературе.
Взаимосвязь между сексуальной дисфункцией у женщин, физическим или эмоциональным состоянием, общим качеством жизни носит чрезвычайно вариабельный характер. Многие женщины чувствуют недостаточное удовлетворение, несмотря на способность достичь возбуждения и оргазма. Отмечается недостаточная корреляция между физиологическим и субъективным ощущениями.
Женская сексуальная дисфункция (ЖСД) широко распространена, однако пока ей не дано четкого определения, и понимают ее по-разному. Это мультикаузальная и многоплановая проблема, сочетающая биологические, психологические и межличностные аспекты. Данное состояние зависит от возраста, развивается прогрессивно, распространено повсеместно и встречается у 20-50% взрослых женщин.

Эпидемиология
National Health and Social Life Surgery описывает частоту ЖСД у 43% женщин в возрасте 18-59 лет. Нарушения либидо отмечают у 22% лиц женского пола, расстройства реакции возбуждения – у 14%, диспареунию – у 7% и нарушения оргазма приблизительно у 25% [1]. R. Rosen et al. сообщают, что в возрасте 21-70 лет частота возникновения ЖСД достигает 43% [2]. Подобные исследования проводились в Германии, и в них обнаружено, что нарушения сексуальности встречались у 38% женщин, причем частота их повышалась с возрастом (als progredient erwies) [3].
В результате проведенного телефонного опроса 5023 женщин в восьми европейских странах – Швеции, Бельгии, Англии, Германии, Австрии, Франции, Испании и Италии – выявлены расстройства либидо у 18% из опрошенных; недостаточность оргазма – у 13%, имели сексуальные проблемы 11% лиц. 32% женщин отмечали болезненный половой акт и 26% – консультировались по этому поводу у врача [4].
В одном из последних германских исследований с участием 750 женщин у 18% из них отмечены расстройства либидо, у 14% – неудовлетворенность половыми сношениями, у 13% – уклонение от половых актов [5]. В турецком исследовании (518 участниц в возрасте 18-55 лет) частота ЖСД наблюдалась в 48,3% случаев, 35,9% женщин страдали расстройствами возбуждения, 40,9% – выказывали нежелание заниматься сексом, 42,7% – испытывали проблемы с оргазмом и 42,9% – отметили боль при половом акте [6]. Таким образом, сексуальная дисфункция среди женщин является широко распространенным страданием с частотой от 22 до 49%. В Европе среди женского населения с возрастом частота гипоактивных расстройств сексуальных желаний повышается. Так, если в возрасте 20-29 лет они встречаются у 11% лиц, то у 60-70-летних достигают 53%. Общая частота сниженных сексуальных желаний колеблется между 6 и 13% [7]. 10-15% сексуально активных женщин репродуктивного возраста и приблизительно 39% – постменопаузального периода страдают диспареунией. В то же время приблизительно 1% женщин подвержены вагинизму, от 12 до 45% – не испытывают оргазма, 7-72% – отмечают отсутствие возбуждения и 15-23% – не желают заниматься сексом [8].
По данным масштабных исследований, в США треть женщин теряют сексуальный интерес, а около четверти – не испытывают оргазма, приблизительно 20% – сообщают о затруднениях лубрикации, еще около 20% – считают, что секс не приносит им удовольствия [9].
Виды нарушений сексуальной функции у женщин
Женская половая дисфункция оказывает большое влияние на качество жизни и межличностные отношения. У многих женщин возникают психические расстройства, эмоциональный дистресс, нарушение социальных связей. В отличие от широкого интереса в исследованиях к принципам лечения мужской половой дисфункции, женским сексуальным проблемам уделяется мало внимания.
Проблемы нарушений половой функции у женщин активно изучаются Харьковской школой сексопатологов [10-12]. Посвящены они преимущественно психосексуальным аспектам патологии у пациенток, страдающих неврологическими расстройствами.
Существует небольшое число исследований, в которых изучались психологические и физиологические основы женской половой дисфункции, а принципы лечения этих расстройств у женщин и вовсе не исследованы. Основным препятствием на пути развития клинических испытаний и клинической практики является отсутствие четко сформулированных общепризнанных диагностических принципов и классификации женской половой дисфункции.
Согласно рекомендациям ВОЗ, определение половой дисфункции включает различные состояния, при которых человек не способен принимать участие в сексуальных взаимоотношениях таким образом, как он/она желал бы.
Особые категории в номенклатуре включают:
• снижение или потерю сексуального желания;
• сексуальное отвращение;
• отсутствие генитального ответа;
• органическую дисфункцию;
• неорганический вагинизм;
• неорганическую диспареунию;
• чрезмерную сексуальную активность.
Сексуальные дисфункции определяются как «расстройства сексуального желания и психофизологические изменения, которые проявляются во время сексуального цикла и приводят к значительному дистрессу и трудностям в межличностных взаимоотношениях» (ВОЗ, 2004).
Расстройства у женщин:
• снижение полового влечения;
• половое отвращение;
• расстройство возбуждения;
• нарушение оргазма;
• диспареуния;
• вагинизм.
Модель сексуального цикла человека, в том числе и женщины, состоит из нескольких последовательных и скоординированных фаз, включающих:
• сексуальное влечение (либидо);
• возбуждение;
• оргазм;
• удовлетворение.

Классификация
Только в 2003 г. была принята классификация ЖСД по рекомендации Международной согласительной конференции при участии Американской урологической ассоциации. Она основана на сведениях, в которых описаны четыре фазы женского сексуального реактивного цикла (желание, возбуждение, оргазм, удовлетворение). Оставив последую фазу, H.S. Kaplan [13] модифицировал классификацию в три фазы. Однако его предложение оказалось малопригодным для клинического использования.
Модель женской сексуальной реакции, в которой впервые выделена циркулярная обособленность каждой из составляющих фаз (см. схему), предложили R. Basson et al. [14]. Однако для использования в клинической практике она несколько громоздка.
Оптимальным вариантом является классификация ЖСД, одобренная в 2003 г., которая выглядит следующим образом.
I. Расстройства полового влечения:
А. Снижение полового влечения;
Б. Половое отвращение (аверсия).
II. Расстройства полового возбуждения.
III. Оргазмические расстройства.
IV. Болевые половые расстройства:
А. Диспареуния;
Б. Вагинизм;
В. Некоитальная боль.
В предложенную классификацию включены органические и психогенные формы сексуальной дисфункции. Общепризнано, что многие функции у женщин не являются строго психологически или органически обусловленными. Например, объективные признаки гиперчувствительности или аллодинии края преддверия у некоторых пациенток с диспареунией, а также повышенный мышечный тонус перивагинальных мышц часто сочетаются с вагинизмом и могут быть обусловлены выраженными центральными или психологическими детерминантами.
Достоинством этого варианта классификации является выделение четырех основных категорий сексуальной дисфункции, поскольку они необходимы для сохранения преемственности в исследованиях в клинической практике.
Попытаемся дать разъяснения отдельным категориям классификации.
Расстройства полового влечения. Среди пациенток наблюдается постоянный или периодический дефицит или полное отсутствие сексуальных фантазий/мыслей с потерей интереса к сексуальной активности. Это сопровождается мучительным и угнетенным состоянием, межличностными конфликтами и личным дистрессом.
При расстройствах сексуального желания может отсутствовать всякая мотивация, участвующая в сексуальном возбуждении. Этот сниженный интерес в принципе является позиционным снижением либидо и может сохраняться на протяжении всей жизни.
Среди вариантов этого состояния выделяются виды:
А – приобретенное или врожденное расстройство либидо;
Б – генерализованное или ситуационно зависимое;
В – этиологически относимое к органическим или психическим причинам смешанного или неизвестного происхождения.
Расстройства женского сексуального возбуждения. Речь идет о персистирующей или перманентной невозможности иметь или поддерживать достаточное половое возбуждение, которое сопровождается адекватной генитальной реакцией по типу набухания гениталий, лубрикацией (увлажнением). Это состояние может сопровождаться субъективным ощущением недостаточности возбуждения, проявляясь также личным дистрессом.
Расстройства женского сексуального возбуждения можно объединить в три варианта:
А – редуцированное чувство сексуального возбуждения;
Б – отсутствие признаков физических реакций гениталий на их тактильную стимуляцию. Стимулирование сексуального возбуждения путем негенитальных приемов также не происходит;
В – комбинация генитальных и субъективных расстройств возбуждения при любом виде стимуляции, которая не сопровождается одним или несколькими оргазмами.
Расстройство оргазма. Речь идет о постоянных или возобновляющихся трудностях, замедлениях или неспособности достичь оргазма после достаточной сексуальной стимуляции и возбуждения, что вызывает у страдающего человека тяжелое чувство неудовлетворенности. Это состояние может быть первичным (никогда не было оргазма) или вторичным – как следствие хирургических вмешательств, травм, гормонального дефицита.
Каждый из видов недостаточности оргазма разделяется на:
А – прижизненный или врожденный;
Б – генерализованный или ситуационно зависимый;
В – этиологически отнесенный к органическому, психогенному, смешанному или неизвестному [14].
Женщины, которые при мануальном стимулировании во время полового акта могут испытывать оргазм, не имея его без этого вида стимуляции, расцениваются как не имеющие нарушений оргазма.
Причины. Во время оргазма возникает повышенная церебральная активизация в паравентрикулярном ядре гипоталамуса, в субстанции grisea periaqueductalis в среднем мозге, в гиппокампе и в мозжечке. Во многих исследованиях доказано, что повреждение спинного мозга в сакральной области, которое ведет к нарушению сакральных рефлексов, ассоциируется с расстройствами оргазма [15]. Вследствие нейропатии повреждаются в первую очередь длинные С-волокна [5]. При повреждении нижнего мотонейрона в области S2-S5 наблюдаются отчетливые расстройства оргазма. Интактные сакральные нервы являются предпосылкой к сохранности оргазма. За счет неповрежденной иннервации шейки матки посредством n. vagus и/или автономной нервной системы возможно частичное сохранение оргазма, несмотря на повреждение спинного мозга [16]. При гистерэктомии (без удаления шейки матки) и иссечении (потере) маточно-влагалищного сплетения возникают расстройства оргазма. У женщин, страдающих рассеянным склерозом, часто обнаруживается гипо- или аноргазмия, следствием чего бывает редуцированная влагалищная лубрикация и либидо. Соматосенсорная сохраненная иннервация n. pudendus оставляет интактной функцию оргазма.
Лекарственные препараты, которые повышают серотониновую активность или снижают допаминергическую активность (антипсихотики), затрудняют достижение оргазма. Наряду с антипсихотическими и нейролептическими лекарственными средствами, негативное влияние на способность к оргазму оказывают антигистаминные субстанции. Этот эффект частично объясняется вторичной гиперпролактинемией. У женщин с нарушением функции щитовидной железы ограничена способность к оргазму. В нескольких исследованиях установлено, что цереброваскулярные нарушения и перенесенный инсульт затрудняют лубрикацию и редуцируют способность к достижению оргазма.
Устранение названных обстоятельств может частично или полностью способствовать восстановлению либидо и/или сексуального возбуждения, а также сохранению оргазма.
Боль при половом контакте (коитальная боль). Диспареуния означает постоянную или повторяющуюся генитальную боль, которая возникает в начале или при полной влагалищной пенетрации половым членом или появляющуюся в течение полового акта. Вагинизм обусловливает определенные трудности, несмотря на состоявшееся желание влагалищной пенетрации и совершившийся половой акт. Имеют место вариабельные, неконтролируемые сокращения мышц тазового дна, остановить (избежать) которые женщина не может, что сопровождается болью. Структурные или другие физические отклонения исключаются.
Коитальная боль подразделяется на:
А – прижизненную или врожденную;
Б – генерализованную или ситуационно зависимую;
В – этиологически относимую к органическому, психогенному, смешанному или неизвестному типу [17].
Для точного определения диагноза в контексте уместно принять во внимание этиологические варианты описания ЖСД:
• негативная потеря (травма), воспоминания (физические, сексуальные, эмоциональные), предшествующие межличностные отношения, культурно-религиозные убеждения;
• имеющиеся межличностные трудности, сексуальная дисфункция партнера, неадекватное стимулирование и неудовлетворенные сексуальные и эмоциональные отношения;
• медицинские условности, психиатрические условности, медикация, наркотическая зависимость.
Аномалии гениталий (врожденные или приобретенные), равным образом как и заболевания гениталий, находятся в одной связи с генитальным болевым синдромом. Поверхностная боль может быть вызвана многочисленными заболеваниями наружных половых органов (например склерозирующим лишаем, который приводит к атрофическим изменениям, вульво-генитальными инфекциями), инфекциями мочевых путей, повреждениями и корригирующими операциями наружных половых органов.
Особенно большое значение имеет гормональный генез коитальной боли. Так, у женщин с нарушенной функцией щитовидной железы отчетливо повышается предрасположенность к диспареунии. Это четко коррелирует с депрессией и с интенсивными переживаниями [18]. Чаще речь идет о женщинах пери- или постменопаузального периода, у которых из-за недостаточности эстрогенов возникает влагалищная сухость и изменение рН. Это в свою очередь предрасполагает к развитию генитальной инфекции, редукции кавернозной гладкой мускулатуры, вульвовагинальной дистрофии и сопровождается болью.
Функциональные особенности мускулатуры тазового дна играют центральную роль в генезе болевого синдрома [19]. Гипертонус, как и слабость мускулатуры тазового дна, может быть причиной болезненности влагалищной пенетрации и диспареунии. Не исключается также патология внутренних гениталий, аномалии и заболевания матки (например эндометриоз, миомы матки, злокачественные опухоли), яичников, в частности овариальные кисты, малигномы, инфекционные процессы. После хирургических вмешательств, особенно в малом тазу, с повреждением симпатических волокон n. hypogastricus, сакральных нервов – тазовых сплетений и аутономного n. splanchnici – развиваются диспареуния, нарушения оргазма и редукция частоты коитальных контактов [20]. Кроме того, в развитии диспареунии немаловажное значение имеет наличие микро- и макроангиопатий. Потеря либидо вследствие органических заболеваний приводит к появлению коитальной боли и к возникновению межпартнерских проблем – сексуально неудовлетворяемому блаженству, сексуальному отвращению или недостаточному физическому самоудовлетворению [21].
Отдельно приходится считаться с т.н. VVS (вульварным вестибулярным синдромом). Генез его не совсем ясен. Пациентка сообщает о рецидивирующем генитальном микозе в прошлом. Объективно обнаруживается эритема, покрывающая наружные половые органы. При этом происходят ноцицептивные изменения сигналов за счет прилегающих тканей в области нейропатических сигналов.
Глубокая коитальная боль возникает вследствие эндометриоза, воспалительного синдрома тазового дна, миалгии m. levator ani, а также инволютивных измененй вагины и матки.
Вагинизм. Это периодически возникающий или персистентный спазм мускулатуры передней трети влагалища, который препятствует пенетрации полового члена во влагалище, что приводит к личному дистрессу.
Некоитальные сексуальные болевые ощущения – это периодически возникающая или персистентная генитальная боль, появляющаяся при некоитальной сексуальной стимуляции.
В каждом из этих вариантов выделены следующие подтипы:
А – пожизненный или приобретенный;
Б – генерализованный или ситуационный;
В – этиологическая причина (органическая, психогенная, смешанная, не установленная).
Разделение на подтипы в идеале основывается на достаточно полных данных, получаемых при сборе анамнеза, лабораторных тестах и объективных исследованиях. Например, диагноз вагинизма следует устанавливать, частично основываясь на данных анамнеза о сексуальных затруднениях, а также при неспособности пациентки выдерживать введение зеркала во время влагалищного исследования. В клинической практике уролога встречаются пациентки, которые крайне болезненно реагируют на введение цистоскопа.
Мы рассмотрели статистику, классификацию и основные виды ЖСД. В дальнейшем предполагаем остановиться на диагностике и принципах лечения, в частности заболеваний урологического профиля.

Литература
1. Laumann D.O., Paik A., Rosen R. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. J.A.M.A., 1999; 281: 537-544.
2. Rosen R., Brown C., Heiman J. et al. The female sexual function index (FSF): a multidimensional self report instrument for the assessment of female sexual function. J. Sex. Marital Ther., 2000; 26: 191-208.
3. Korda J.B. Weibliche sexuelle Dysfunction Urologe., 2008; 47: 77-91.
4. Nicolosi A., Bavat J., Glaser D. et al. Sexual behavior, sexual dysfunction and related help seeking pattern in middle-aged and elderly Europeas: the global study of sexual attitudes and behaviors. World J. Urol., 2006; 14: 423-428.
5. Moreira E., Hartmann U., Glasser D. A population survey of sexual activity, sexual dysfunction and associated help seeking behavior in middle-aged and older adults in Germany Eur. J. Ned. Res., 2005; 10: 434-443.
6. Oksuz E., Malhan S. Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in Turkish women. J. Urol., 2006; 175: 645-648.
7. Hayes R., Hons B.S., Donnerstein L. Relationship between hypoactive sexual desire disorder and aging Fertile Steril., 2007; 87: 107-112.
8. Graciottin A. Etiology and diagnosis of coital pain. J. Endocrinol. Invvest, 2003; 3: 133-145.
9. Goldstein I., Meston C.M., Davis S.H. Women’s sexual function and dysfunction: study, diagnosis and treatemt. Taylor et Francis., 2006. New York. Р. 218-227.
10. Кришталь В.В., Григорян С.Р. Сексология. Харьков, 1999. – 1152 с.
11. Кочарян Г.С. Феномен сексуальной аверсии // Андрол. и секс. мед. – 2007. – № 1(2). – С. 42-48.
12. Мавров Г.И. Психосексуальные аспекты урогенитальных инфекций у женщин // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2008. – № 3 (12). – С. 44-49.
13. Kaplan H.S. Disordes of sexual desire. Brunner/Mazel. New York, 1979.
14. Basson R., Altnof S., Davis S. Summary of the recommendations on sexual dysfunction in women. J. Sex. Med., 2004; 1: 24-34.
15. Sipski M.I., Alexander C.J., Rrosen B.C. Sexual arousal an orgasm in women: affects of spinal cord injury Ann. Neurol., 2001; 49: 35-44.
16. Whipple B., Gerdes C.A., Komisaruk B.R. Sexual response to self-stimulation in women with complete spinal cord injury. J. Sex. Res., 1996; 33: 231-240.
17. Basson R., Althof S., Davis S. et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J. Sex. Med., 2004; 7: 24-34.
18. Nappi R., Salonia A., Traish A.M. Clinical biologic pathophisiologies of womens sexual dysfunction. J. Sex. Med. 2005; 2: 4-25.
19. Wejmar-Schutz W., Basson R., Rinik Y. Women sexual pain and its management. J. Sex. Med., 2005; 2: 301-316.
20. Nappl R., Salonia A., Traish A.M. Clinical biologic pathophysiologies of women’s sexual dysfunction. J. Sex. Med., 2005; 2: 4-25.