Современные фторхинолоны в клинической практике

Антибактериальные препараты занимают важное место среди лекарственных средств, применяемых в медицине. В настоящее время фторхинолоны (ФХ), благодаря существенной роли в терапии инфекционных процессов, по праву находятся в первых рядах «борцов с микробами».
Во многих публикациях представители данной фармакологической группы именуются антибиотиками, что неверно. «Антибактериальные средства и антибиотики – не одно и то же, – по словам Е.О Комаровского (1999). – Антибиотики – это вещества, которые одни микроорганизмы вырабатывают для уничтожения других микроорганизмов».
В 60-е годы прошлого столетия с учетом не только высокой антибактериальной эффективности производных 8-оксихинолина, но также и присущего им побочного действия, был исследован ряд близких ему по составу химических соединений (М.Д. Машковский, 1997). Обнаружилось, что некоторые родственные оксихинолинам производные нафтиридина обладают химиотерапевтической активностью. Весьма перспективной оказалась налидиксовая кислота (препараты невиграмон, неграм). Затем было получено новое производное хинолина – оксолиновая кислота (грамурин, диоксацин), близкая по спектру действия к налидиксовой кислоте, но в 2-4 раза активнее in vitro.
В продолжение этих работ осуществлен синтез целого ряда производных 4-хинолона. Препараты данной группы оказались весьма активными антибактериальными средствами, особенно соединения, содержащие в положении 7-го хинолинового ядра незамещенный или замещенный пиперазиновый цикл, а в положении 6-го – атом фтора. Упомянутые хинолоны II поколения, не являющиеся антибиотиками, и были названы фторхинолонами.
Хинолоны, в частности ФХ, не имеют аналогов в природной среде, что обеспечивает им высокую активность в отношении к полирезистентным штаммам микроорганизмов. После длительного применения этих препаратов случаев формирования к ним резистентности микроорганизмов описано не было [5].
Механизм действия ФХ заключается в ингибировании ДНК-гиразы, приводящем к блокированию репликации ДНК и синтеза собственных белков микроорганизмами, что обеспечивает быстрый бактерицидный эффект. Резистентность к ФХ возникает очень редко, только вследствие хромосомных мутаций бактерий. Также не наблюдается энзиматической инактивации этих препаратов бактериями и резистентности, обусловленной плазмидами. Для ФХ не характерны перекрестные реакции с другими классами антибактериальных средств. ФХ III и IV поколений, в отличие от ФХ II поколения, блокируют еще одну «мишень» в оболочке бактерий – топоизомеразу IV типа. Доказано, что этот фермент блокируется преимущественно у грамположительных бактерий, тогда как ДНК-гираза блокируется в основном у грамотрицательных микроорганизмов. ДНК-гираза и топоизомераза IV относятся ко ІІ типу топоизомераз, причем ДНК-гираза состоит из двух субъединиц Gyr A и Gyr B, которые кодируются соответственно gyr А и gyr В генами. Субъединица Gyr A обусловливает соединение и разъединение цепей ДНК, а Gyr B поддерживает активность АТФ-азы бактериальной клетки.
Основные стадии бактерицидного действия ФХ можно представить на примере офлоксацина в следующей последовательности [2]:
• проникновение в клетку через внешнюю мембрану;
• ингибирование фермента ДНК-гиразы (топоизомеразы II типа), формирование комплекса препарата с соединением ДНК+ДНК-гираза (субъединица А). Возможно ингибирование фермента топоизомеразы IV типа (фермент менее чувствителен к ФХ, чем ДНК-гираза);
• нарушение биосинтеза ДНК;
• индукция белка SOS-ответа, нарушение процесса деления клетки;
• глубокие структурные изменения в клеточной стенке, цитоплазме и нуклеоиде;
• гибель клетки (бактерицидный эффект).
Множество нижеследующих полезных свойств ФХ позволяет им занять ведущие позиции в арсенале современных антибактериальных средств [6]:
• уникальный для антимикробных средств механизм действия – ингибирование фермента бактериальной клетки ДНК-гиразы;
• высокая степень антибактериальной активности;
• широкий спектр антимикробного действия, включающий грамотрицательные и грамположительные аэробные бактерии (некоторые препараты ФХ активны также и против анаэробов), микобактерии, хламидии, микоплазмы;
• незначительная частота резистентности к ним микроорганизмов;
• высокая биодоступность при приеме внутрь;
• хорошее проникновение в ткани и клетки макроорганизма, где создаются концентрации, близкие к сывороточным или даже их превышающие;
• длительный период полувыведения (Т_1/2) и наличие постантибиотического эффекта, что определяет удобное дозирование – 1-2 раза в сутки;
• возможность сочетанного применения с другими группами антибактериальных средств (β-лактамами, аминогликозидами, макролидами, гликопептидами, линкозамидами, нитроимидазолами);
• доказанная в контролируемых клинических исследованиях высокая эффективность при лечении внебольничных и госпитальных инфекций практически любой локализации (верхние и нижние дыхательные пути, мочевыделительная система, кожа и мягкие ткани, кости и суставы, печень и желчевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт [ЖКТ], женские половые органы, зрительная система, центральная нервная систем [ЦНС] и интраабдоминальная локализация), а также инфекций, передаваемых половым путем (ИППП);
• возможность применения для эмпирической терапии, в т.ч. в стационаре, с целью монотерапии тяжелых инфекций;
• удовлетворительная переносимость препаратов, низкая частота побочных эффектов.
Классификация хинолонов представлена в табл. 1.
Активные исследования в области фармакохимии позволили синтезировать молекулы IV поколения путем устранения фтора в положении 6. Их первый представитель – гареноксацин. Однако из-за того, что появились отдельные сообщения о довольно высокой частоте аллергических реакций (до 20%) на этот препарат, его применение в широкой терапевтической практике пока еще незначительно.
Спектр действия ФХ весьма широк. Наибольшую эффективность (сравнимую с эффективностью цефалоспоринов III-IV поколения) ФХ проявляют к грамотрицательным бактериям, прежде всего группы Enterobacteriaceae. Высокочувствительны к ФХ гоно-, менингококки и другие грамотрицательные возбудители (C. jejuni, M. catarrhalis, Legionella, H. influenzae), а также штаммы, продуцирующие β-лактамазы. 
Наибольшую активность относительно грамотрицательных возбудителей проявляют ципрофлоксацин и офлоксацин. Синегнойная палочка умеренно чувствительна к группе ФХ, из них наиболее – к ципрофлоксацину. Активность препаратов II поколения сравнительно с III и IV по отношению к грамположительной флоре, прежде всего пневмококкам, проявляется в меньшей степени. 
ФХ III и IV поколений имеют высокую антипневмококковую активность, в связи с чем иногда именуются «респираторными» ФХ. Некоторые препараты IV поколения (тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин) активны относительно анаэробов, в частности Clostridium spp., Bacteroides spp. и метициллинрезистентных штаммов стафилококков. Это дает возможность применять их в качестве монотерапии при смешанных инфекциях. 
Другие ФХ, не имеющие антианаэробной активности, при лечении больных со смешанной аэробно-анаэробной инфекцией необходимо сочетать с соответствующими препаратами – линкозаминами или нитроимидазолами. В последнее время появилось немало комбинированных антибактериальных препаратов, сочетающих в одной таблетке ФХ (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин) и представителей группы 5-нитроимидазолов (тинидазол, орнидазол). ФХ проявляют активность в отношении хламидий и микоплазм, а также при воспалительных процессах, вызванных U. urealyticum. 
Немаловажен и тот факт, что некоторые ФХ (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, эноксацин, моксифлоксацин), наряду с приемом внутрь, могут применяться парентерально (внутривенно), что необходимо при лечении осложненных, в частности внутрибрюшных инфекций. Эффективной и удобной является так называемая «ступенчатая терапия» тяжелых инфекций: в начале лечения препараты назначают парентерально, а при улучшения состояния больного переходят на пероральный прием данного лекарственного средства или его аналога.
Исходя из вышеизложенного, клинические показания к применению ФХ (особенно последних поколений) в настоящее время значительно расширились, и эти препараты используются в терапии инфекционных заболеваний почти всех органов и систем (табл. 2) [6].
Широкое применение ФХ находят в гинекологии. Как известно, воспалительные заболевания органов таза вызывают различные микроорганизмы, попадающие восходящим путем из нижних половых путей в верхние. Основными инфекционными агентами в данном случае являются C. trachomatis, Mycoplasma spp., U. urealyticum, N. gonorrhoeae, Streptococcus spp., E. coli, H. influenzae и др., а также анаэробы Prevotella spp. и Peptostreptococcus. Точная этиотропная диагностика достаточно сложна и занимает немало времени, поэтому во многих случаях терапия проводится эмпирически. В связи с этим назначенное лечение должно воздействовать на большинство вероятных патогенных микроорганизмов. 
Истинное ars medica (искусство врачевания – лат.) заключается в индивидуальном для каждого пациента подборе лекарственного препарата. Следует учитывать целый комплекс этиопатогенетических, анамнестических факторов, чтобы назначенная медикаментозная терапия была действительно индивидуализированной и оказала максимально положительный эффект. Необходимо помнить о различной степени выведения ФХ из организма. Например, Т_1/2 для ципрофлоксацина составляет 3-5 ч, офлоксацина и ломефлоксацина – 5-7 ч, пефлоксацина – 6-10 ч, ФХ III-IV поколения – 10-12 ч [7]. Длительный Т_1/2 и наличие достаточно выраженного постантибиотического эффекта позволяют назначать ФХ один-два раза в сутки, что способствует положительному комплайенсу. Следует помнить, что путями экскреции офлоксацина, ломефлоксацина и левофлоксацина являются почки (последний препарат выводится почками более чем на 70%); пефлоксацина – печень; норфлоксацина, ципрофлоксацина, эноксацина, моксифлоксацина, флероксацина – почки и печень (В. Буш и соавт., 1993). Степень выведения препаратов с мочой для ципрофлоксацина и моксифлоксацина составляет соответственно 40 и 20%. Именно поэтому при почечной недостаточности следует корригировать дозу офлоксацина, ломефлоксацина и левофлоксацина, при нарушении функции печени – пефлоксацина [3].
Принимать ФХ рекомендуется натощак, запивая стаканом воды (ципрофлоксацин и ломефлоксацин можно запивать молоком). Вполне допустим прием препаратов и после еды.
ФХ хорошо переносятся больными, частота нежелательных эффектов во время их применения колеблется в пределах от 3 до 20%. По данным И.Г. Березнякова, выраженные побочные реакции, требовавшие отмены препарата, регистрируются лишь у 2,5% больных [1]. При применении ФХ у пациентов наблюдаются следующие побочные эффекты: жалобы со стороны ЖКТ (изжога, боль в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея); ЦНС (ототоксичность, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, расстройства сна, изменения настроения [возбуждение, тревога, депрессия], нарушение зрения, парестезии, тремор, судороги); кожные проявления (сыпь, зуд, экзема, ангионевротический отек и другие аллергические реакции); фотосенсибилизация; артропатии; артралгии; миалгии; тендиниты; тендовагиниты; разрывы сухожилий; кристаллурия; транзиторный нефрит; холестатическая желтуха; гепатит.
Практически все руководства и инструкции по антибиотикотерапии не рекомендуют применять ФХ у детей, а также при беременности, во время родов и в период лактации из-за угрозы осложнений у плода/новорожденного. П.Т. Лещинский и соавт. (2001) вполне аргументированно утверждают, что ФХ с учетом их побочного действия на мать, плод и новорожденного относятся к I группе препаратов, противопоказанных во время беременности. В эту группу также входят тетрациклины и хлорамфеникол (левомицетин). Однако Т.В. Сандуляк и соавт. [4, 8], соглашаясь с мнением, что в случае применения ФХ существует такая опасность, все же полагают, что даже она несоизмерима с тяжестью возможных септических процессов, угрозой перитонита у матери и регулярным развитием тяжелых менингоэнцефалитов у детей с последующей инвалидностью. По их мнению, при наличии соответствующих показаний назначение беременной с 22-24 нед гестации короткого курса макролидов и ципрофлоксацина (офлоксацина – родильнице) способствует эффективной санации и предупреждению терминальных осложнений у плода (новорожденного) и матери, сокращению наполовину срока пребывания пациентов в стационаре.
Актуальными для практической врачебной деятельности являются данные о взаимодействии ФХ с другими лекарственными средствами (табл. 3), пищевыми продуктами, алкоголем, наркотическими веществами (табл. 4) [3].
Нижеприведенные сведения о некоторых ФХ позволяют выбрать оптимальный препарат и назначить адекватную схему лечения в каждом конкретном случае.

Ципрофлоксацин является стандартом среди ФХ. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность – 70%. T_1/2 – 4-6 ч. 
Показания к применению. Инфекции ЛОР-органов, нижних дыхательных путей (НДП) (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония), инфекции мочевыводящих путей (МВП), простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, сепсис, гонорея, туберкулез (препарат II ряда), сибирская язва (лечение и профилактика), постоперационные инфекции. 
Способ применения и дозы. Взрослым: внутрь по 250-500 мг два раза в сутки с интервалом в 12 ч независимо от еды. При необходимости дозу можно повысить до 750 мг. При неосложненных инфекциях МВП – 250 мг каждые 12 ч; при осложненных – 250-500 мг; в более тяжелых случаях – до 750 мг каждые 12 ч. При инфекциях костей и суставов – 500-700 мг, гастроинтестинальных инфекциях – 250-500 мг, гинекологических – 500 мг каждые 12 ч. При острой неосложненной гонорее – 250 мг однократно. Внутривенно применяют путем капельного введения в зависимости от тяжести инфекции, разовая доза 100-400 мг (нельзя вводить струйно!). Для лечения сибирской язвы – 400 мг каждые 12 ч внутривенно; для профилактики – 500 мг каждые 12 ч внутрь в течение 1-2 мес.
Детям (по жизненным показаниям) внутрь 10-15 мг/кг/сут в два приема (не более 1500 мг/сут) независимо от еды; внутривенно капельно 7,5-10 мг/кг/сут в два введения (не более 800 мг/сут). Для профилактики сибирской язвы – 10-15 мг/кг/сут в два приема в течение 1-2 мес. 
Форма выпуска: таблетки по 250, 500 и 750 мг; флаконы (ампулы) с раствором для инфузий по 200 мг и 400 мг; капли глазные/ушные 0,3%.

Норфлоксацин – в отличие от других ФК создает высокие концентрации только в ЖКТ и мочеполовых путях. Биодоступность – 70%. T_1/2 – 3-4 ч. 
Показания к применению. Инфекции ЛОР-органов, дыхательных путей, органов брюшной полости, острые и хронические инфекции мочеполового тракта (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит, цервицит, эндометрит), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез, дизентерия, брюшной тиф, холера), неосложненная гонорея, инфекции кожи и мягких тканей, костей и соединительной ткани.
Способ применения и дозы. Взрослым при инфекции МВП внутрь за 1 ч до еды или через 2 ч после еды по 400 мг каждые 12 ч. Для профилактики рецидивов инфекций МВП – 200 мг/сут на протяжении 4-6 нед; при острой гонорее – 800 мг однократно. 
Детям (по жизненным показаниям) внутрь 10 мг/кг/сут в два приема.
Форма выпуска: капсулы по 200 мг, таблетки по 400 мг и 800 мг; глазные капли 0,3%.

Офлоксацин – самый активный среди хинолонов II поколения, особенно в отношении пневмококков и хламидий. На P. aeruginosa воздействует хуже ципрофлоксацина. Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность – 96%. T_1/2 – 5-8 ч. 
Показания к применению. Инфекции уха, горла, НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония), инфекции МВП, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, гонорея, остеомиелит, туберкулез (препарат II ряда), послеоперационные инфекции.
Способ применения и дозы. Взрослым в зависимости от тяжести инфекции 200-400 мг каждые 12 ч внутрь независимо от еды или внутривенно капельно. При инфекциях МВП – 200 мг каждые 12 ч; при острой гонорее – 400 мг однократно; для лечения сибирской язвы – по 400 мг каждые 12 ч внутривенно; для профилактики – по 400 мг каждые 12 ч внутрь в течение 1-2 мес. 
Детям (по жизненным показаниям) внутрь 7,5 мг/кг/сут в 2 приема, независимо от еды, внутривенно капельно – 5 мг/кг/сут в два введения. 
Форма выпуска: таблетки по 200 мг; раствор для инфузий 0,2%.

Пефлоксацин – по активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Всасывается в ЖКТ почти на 100%. Лучше других ФХ проникает через гематоэнцефалический барьер. T_1/2 – 8-12 ч. Чаще остальных ФХ может вызывать тендиниты. 
Показания к применению. Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония), инфекции МВП (острый и хронический пиелонефрит, уретрит, цистит), простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), инфекции желчевыводящих путей, кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, вторичный бактериальный менингит в нейрохирургии, гонорея. 
Способ применения и дозы. Взрослым и детям старше 15 лет 400 мг два раза в сутки с интервалом в 12 ч внутрь желательно во время еды. 
При внутривенном введении 1 ампулу 8-процентного раствора (400 мг препарата) растворяют в 250 мл 5-процентного раствора глюкозы, вводят капельно в течение 1 ч. Первая доза – 800 мг, затем 400 мг каждые 12 ч. При инфекциях МВП – 400 мг каждые 24 ч; при острой гонорее – 800 мг однократно. 
Форма выпуска: таблетки по 400 мг; концентрат для инфузий 8%.

Ломефлоксацин обладает меньшей антимикробной активностью, чем другие ФХ, особенно в отношении пневмококков, не действует на P. aeruginosa. Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь (около 100%). Т_1/2 – 7-8 ч. Переносится немного хуже других ФХ (чаще вызывает фотосенсибилизацию). 
Показания к применению. Инфекции НДП (обострение хронического бронхита непневмококковой этиологии), инфекции МВП. 
Способ применения и дозы. Взрослым внутрь 400-800 мг/сут в один прием независимо от еды. 
Форма выпуска: таблетки по 400 мг.

Левофлоксацин представляет собой левовращающий изомер офлоксацина, основной представитель хинолонов III поколения, «респираторных» хинолонов, отличительное свойство которых – более высокая, чем у хинолонов II поколения, активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий. Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь (около 100%). Т_1/2 – 6-8 ч.
Показания к применению. Инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) – острый синусит, инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония), инфекции МВП, кожи и мягких тканей, сибирская язва (лечение и профилактика).
Способ применения и дозы. Взрослым внутрь и внутривенно (медленно) 500 мг/сут независимо от еды. При остром цистите – 250 мг/сут в течение 3 сут; для лечения сибирской язвы – 500 мг каждые 12 ч внутривенно; для профилактики – 500 мг каждые 12 ч внутрь в течение 1-2 мес. 
Форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг; флаконы с раствором для инфузий по 500 мг.

Моксифлоксацин – превосходит хинолоны II поколения по антипневмококковой активности (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам) и в отношении атипичных патогенов (хламидий, микоплазм). В отличие от всех других ФХ хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в т.ч. на B. fragilis. Немного уступает ципрофлоксацину по активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и синегнойной палочки. Биодоступность при приеме внутрь – 90%. Т_1/2 – 12-13 ч. 
Показания к применению. Инфекции ВДП (острый синусит), инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония), инфекции кожи и мягких тканей. 
Способ применения и дозы. Взрослым внутрь 400 мг/сут независимо от приема пищи.
Форма выпуска: таблетки по 400 мг.

Исходя из вышеизложенного, применение ФХ в практической гинекологии чрезвычайно актуально. При обязательном учете всех особенностей их химиотерапевтических эффектов и взаимодействия с другими препаратами, вероятности возможных побочных реакций, а также при внимательной оценке соотношения польза/риск лечение ФХ очень эффективно и достаточно безопасно.

Литература
1. Березняков И.Г. Фторхинолоны – уникальный класс антибактериальных средств // Клиническая антибиотикотерапия. – 2001. – № 4 (12). – С. 14-17.
2. Падейская Е.Н. Антимикробные препараты группы фторхинолонов // Русский медицинский журнал. – 1999. – № 10 (92). – С. 470-476.
3. Посохова К., Вікторов О., Мальцев В., Шараєва М. Фторхінолони: основи ефективного та безпечного застосування // Ліки України. – 2004. – № 1 (78). – С. 14-23.
4. Сандуляк Т.В., Чирва М.Р., Литкевич А.А. Опыт целенаправленной антибиотикотерапии перинатальных инфекций // Клиническая антибиотикотерапия. – 2003. – № 4 (24). – С. 13-18.
5. Чоп’як В.В., Федоров Ю.В. Особливості застосування фторхінолонів у клінічній практиці // Новости медицины и фармации. – 2005. – № 10. – 16 с.
6. Юрочко Ф. Современные аспекты применения моксифлоксацина. Обзор // Медицина світу. – 2005. – Т. 19. – № 1. – С. 53-66.
7. Яковлев С.В. Место фторхинолонов в лечении бактериальных инфекций // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – Т. 4. – № 7. – С. 38-44.
8. Berkovitch M., Postuszak A., Gazarian M., Lewis M., Koren G. Безопасность новых хинолонов при беременности // Obstet. Gynecol., 1994; 84 (4): 535-8.