Артериальная гипертензия у женщин: эпидемиология, патофизиология, лечение

За последние 6-8 лет взгляды на распространенность артериальной гипертензии (АГ) у женщин и на связанный с ней сердечно-сосудистый риск (ССР) претерпели существенные изменения. На схеме 1 представлены основные позиции международных экспертов по этому вопросу, основанные на данных крупных эпидемиологических и клинических исследований.

Половые различия в патофизиологии АГ
Несмотря на существование определенных половых и гемодинамических различий (уровней периферического сосудистого сопротивления, объемов крови, сердечного выброса, пульсового артериального давления [АД] и др.), а также метаболических/гормональных особенностей, нет оснований говорить о каких-либо значимых различиях в патофизиологии АГ у женщин по сравнению с мужчинами. Не доказаны также существенные половые отличия в особенностях и характере поражений органов-мишеней при АГ.

Контрацепция и АГ
Установлено, что применение оральных контрацептивов (ОК) может способствовать повышению уровней АД (возможно, вследствие того что экзогенные эстрогены могут увеличивать синтез ангиотензиногена I в печени); риск этого эффекта повышается с увеличением продолжительности использования контрацептивов. Женщинам, получающим ОК, рекомендуется регулярный контроль АД. Развитие АГ у таких пациенток является основанием для выбора либо ОК, не содержащих эстрогенов (только  содержащих прогестаген), либо альтернативных методов контрацепции. Тактика лечения АГ в этом случае определяется стандартными подходами.

Постменопауза и ССР
В популяционных исследованиях установлено, что уровень систолического АД у лиц обоего пола с возрастом повышается. Убедительные данные такого рода имеются у пациентов вплоть до 80-летнего возраста, для более пожилых людей результаты представительных исследований отсутствуют. Значения диастолического АД также увеличиваются с возрастом, достигая пика примерно в 50 лет, после чего наблюдается тенденция к их снижению. Приведенная направленность изменений уровня АД сходна для лиц обоего пола, однако степень выраженности этих сдвигов различна для мужчин и женщин. Это определяет более высокую частоту АГ у мужчин по сравнению с женщинами в среднем возрасте (40-50 лет) и более высокую частоту АГ у женщин в сравнении с мужчинами в старших возрастных группах (>60 лет).
Период постменопаузы у женщин (обычно возраст >45-50 лет) характеризуется не только повышением частоты развития АГ, но и риска ИБС и суммарного ССР. До наступления менопаузы у женщин в сравнении с мужчинами того же возраста наблюдается снижение частоты ИБС в 4-6 раз; при наличии ИБС риск развития инфаркта миокарда в два раза ниже; значительно ниже риск внезапной смерти аритмического генеза. В постменопаузе различия между полами в риске развития ИБС в целом и ее осложнений в частности нивелируются. Более того, представлены данные о доминировании у женщин в возрасте >60 лет по сравнению с мужчинами как частоты АГ и ИБС, так и степени ССР. Согласно Фремингемскому исследованию, проводимому в США на протяжении многих лет, суммация трех или более стандартных факторов ССР в этой возрастной группе для мужчин повышает его в 2,4 раза, а для женщин – в 5,9 раза (для лиц с избыточной массой тела соответственно в 3 и 10,9 раза).
Причины влияния менопаузы на уровень АД изучены недостаточно. Дефицит эндогенных эстрогенов может определять становление и прогрессирование ряда механизмов, которые потенциально могут способствовать и развитию АГ, и повышению риска ИБС (схема 2).
Особая роль в повышении частоты развития АГ и нарастании ССР в постменопаузе отводится факторам, связанным с менопаузальным метаболическим синдромом, который развивается у женщин в этом периоде с высокой частотой (схема 3).

Подходы к антигипертензивной терапии у женщин
Значительная часть проводившихся до 90-х годов ХХ века исследований по лечению АГ не включала достаточного количества женщин, вследствие чего было затруднительно оценивать гендерные различия эффектов антигипертензивной терапии на прогноз. В более поздних исследованиях женщины, в том числе постменопаузального периода, были представлены в достаточном количестве, что позволило обоснованно судить о вопросах стратегии и тактики лечения у них АГ.
Антигипертензивная терапия у женщин (включая периоды до и после менопаузы, а также на фоне проводимой заместительной гормональной терапии [ЗГТ]) оказывает столь же благоприятное влияние на сердечно-сосудистый прогноз, как и у мужчин. Лечение АГ у женщин должно основываться на тех же принципах, что и у мужчин, с использованием тех же стандартов начала терапии и целевых уровней АД. Отсутствуют данные о различиях между полами в характере влияния на уровни АД и на прогноз немедикаментозной терапии, а также в отношении различных классов антигипертензивных препаратов. В этой связи определение лечебной тактики, включая выбор конкретных групп препаратов (предпочтение отдается комбинированной антигипертензивной терапии) для лечения АГ у женщин, основывается на стандартных подходах.

Подходы к лечению АГ в постменопаузе
Коррекция массы тела и увеличение физической активности
Особое значение в лечении пациенток с АГ в постменопаузе, имеющих избыточную массу тела, приобретают подходы, направленные на постепенное снижение массы тела. Для этой категории лиц представлены убедительные свидетельства того, что коррекция массы тела способствует отчетливому улучшению гликемического и углеводного профилей, снижению уровней провоспалительных цитокинов в крови, улучшению баланса мышечной и жировой ткани, замедлению перераспределения жировой ткани, уменьшению (нормализации) АД и, главное, существенному снижению степени ССР.
Основными подходами, используемыми для коррекции массы тела, являются изменение рациона и увеличение физических нагрузок (схема 4). Осуществление этих подходов определяется рядом авторов как «коррекция геронтологического образа жизни».
В недавно завершившемся в США крупном исследовании Nurses’ Health Study установлено, что только уменьшение времени просмотра телевизионных программ до 10 ч в неделю и введение в режим ежедневных 30-минутных прогулок в умеренном темпе способствовало у таких пациенток значительному снижению частоты и выраженности проявлений метаболического синдрома, частоты возникновения депрессий, существенному снижению риска СД 2-го типа, а также на 50% риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Здесь следует, однако, отметить, что, несмотря на все благоприятные эффекты, которые оказывает коррекция избыточной массы тела, этот подход является скорее всего одним из наиболее сложно осуществляемых (по данным метаанализов, в странах Западной Европы частота прекращения участия в программах по снижению массы тела в течение  года достигает 50-70%). Принцип постепенности в формировании новых, более здоровых, пищевых и двигательных привычек (т.е. рекомендуемые изменения образа жизни вводятся не все сразу, последовательно, медленно и щадяще для устоявшихся стереотипов), вероятно, позволит облегчить для пациентки реальное воплощение коррекции массы тела.

Антигипертензивная терапия
Контроль АГ у женщин в постменопаузе – важнейший элемент снижения ССР. Доказано, что достижение целевых уровней АД у таких пациенток позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений более чем на 50%, что существенно выше, чем для мужчин сравнимого возраста. В лечении АГ в постменопаузе (в т.ч. при наличии менопаузального метаболического синдрома) могут использоваться все пять базисных классов антигипертензивных препаратов, однако наиболее целесообразно выбирать лекарственные средства с благоприятными эффектами на липидный и гликемический профиль или, по меньшей мере, метаболически нейтральные. Широкое применение при этом находят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Также могут применяться блокаторы кальциевых каналов (не вызывающие рефлекторной гиперактивации симпатической системы: дигидропиридиновые препараты 3-го поколения, а также препараты групп верапамила и дилтиазема). Среди  β-адреноблокаторов (β-АБ) желателен выбор лекарственных средств с наиболее высокой кардиоселективностью либо с наличием дополнительных α₁-адреноблокирующих свойств. Применение β-АБ особенно оправданно у пациенток с ИБС. Поскольку β-АБ у обсуждаемой категории больных будут использоваться, как правило, не в виде монотерапии, а как компонент комбинированного лечения, следует подчеркнуть нежелательность их комбинации с верапамилом и дилтиаземом (риск нарушений проводимости). Среди диуретиков для длительной антигипертензивной терапии у женщин с АГ в постменопаузе приемлемым выбором может являться индапамид, в особенности ретардная его форма.
Особое место в комбинированной антигипертензивной терапии у женщин в постменопаузе отводится применению препаратов центрального действия нового поколения (моксонидину). Наряду с отчетливыми симпатолитическими эффектами (благоприятными в условиях симпатической гиперактивации, присущей постменопаузе), препарат обладает рядом положительных метаболических эффектов (снижает инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, благоприятно влияет на гликемический профиль).

Контроль липидных нарушений
Статины находят наиболее широкое применение для контроля нарушений липидного баланса у женщин в постменопаузе. С учетом данных, полученных в крупных исследованиях, где статины использовались для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых поражений (4S, HPS, CARE, ASCOT-LLA, CARDS, IDEAL, TNT), коррекция уровней липидов до целевых значений (а возможно, и до более низких уровней, чем целевые) позволяет существенно улучшить прогноз. При отсутствии клинических проявлений ИБС можно использовать невысокие дозировки статинов, например аторвастатин 10 мг/сут. У лиц с сопутствующей ИБС, в особенности постинфарктных, предпочтение отдается средним (аторвастатин 20-40 мг/сут) или высоким (80 мг/сут) дозировкам.
Определенные надежды в отношении коррекции гипертриглицеридемии возлагаются на группу фибратов. К настоящему времени, однако, их позиция в отношении влияния на сердечно-сосудистый прогноз пока остается неопределенной, поскольку завершившееся в 2005 г. крупнейшее исследование FIELD с микронизированным фенофибратом не продемонстрировало выраженного благоприятного эффекта на ССР.
Антитромботическая терапия показана (при достижении целевых уровней АД!) всем пациенткам с клиническими признаками ИБС, а также женщинам с АГ в возрасте старше 50 лет с умеренно повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови или уровнем ССР ≥20%. Наиболее часто для хронической антитромбоцитарной терапии (в т.ч. в постменопаузе) применяют небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты – 80-100 мг/сут после еды на один вечерний прием. Как полагают, это позволяет снизить риск интракоронарного тромбозирования в «уязвимые» ранние утренние часы. Лицам, перенесшим острый коронарный синдром и/или процедуры реваскуляризации, рекомендуется длительный (до 9-12 мес и более) прием клопидогреля 75 мг/сут.
Влияние на гликемию – необходимый элемент ведения пациенток, имеющих нарушения гликемического профиля (СД, нарушения толерантности к глюкозе). Выявлено благоприятное влияние на нарушенную толерантность к глюкозе в постменопаузе тиазолидиндионов (пиоглитазона), метформина, акарбозы.

Заместительная гормональная терапия
В крупных международных рандомизированных исследованиях: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS), 1998; Women’s Health Initiative (WHI), 2002, 2004; Million Women Study (MWS), 2003; и др. –   отмечено, что ЗГТ с использованием комбинации эстрогена с прогестином не только не способствует снижению ССР у женщин в постменопаузе, но может привести к повышению этого риска, в частности к увеличению риска инсультов. Причины такого повышения риска остаются неясными. Нет доказательств того, что ЗГТ способствует повышению уровней АД. Одним из объяснений связи ЗГТ с повышением ССР считают способность орально применяемых экзогенных эстрогенов оказывать протромботические эффекты, что, возможно, увеличивает вероятность развития острого коронарного синдрома. Следует отметить, что в указанных исследованиях использовались неоптимальные варианты подходов к ЗГТ: позднее начало (спустя 10-15 лет постменопаузы); относительно высокие дозы; не лучшие компоненты – конъюгированный эстроген и медроксипрогестерона ацетат. На схеме 5 представлены важные для практикующих врача-кардиолога и терапевта подходы к современному применению ЗГТ.