Деприм в терапии психоэмоциональных нарушений при климактерическом синдроме

Ранним проявлением перименопаузального периода у ряда женщин является климактерический синдром (КС), отягощающий естественное течение климактерия. Симптомы КС можно разделить на три основные группы – нейровегетативные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные. Установлено, что психоэмоциональные нарушения отмечают от 16 до 31% женщин менопаузального возраста (L. Dennerstein et al., 1994; B.B. Sherwin, 1996).
В основе составляющих КС – психоэмоциональных и вегетососудистых нарушений – лежит резкое снижение продукции эстрогенов с одновременным повышением секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и снижением уровня нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина) [4]. Возникающая при КС астенизация нервной системы – одно из наиболее частых проявлений гипоталамических нарушений, вызванных нарушением адаптационных и компенсаторных механизмов (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2001).
Психоэмоциональные расстройства чаще встречаются у женщин с лабильной нервной системой, особенно при наличии внешних факторов, вызывающих страх перед будущей старостью, беспомощностью, появляющимися изменениями во внешности, потере привлекательности. КС у этих женщин часто выражается эмоциональной неустойчивостью со склонностью к депрессии, плаксивости, обидчивости, раздражительности, вспыльчивости, гиперчувствительности к сенсорным раздражителям (особенно интенсивным звуковым и световым), повышенной реактивностью на соматические раздражители и психические травмы, ощущением страха и тревоги (боязнь смерти, одиночества и др.). К психическим нарушениям, возникающим в этот период, также относятся подавленное настроение, повышенная возбудимость, утомляемость, головная боль, снижение концентрации внимания и кратковременной памяти, нарушения сна, эмоциональная лабильность, неуверенность в себе. Подобные нервные и психически расстройства почти всегда сопровождаются вегетососудистыми проявлениями в виде приливов.
По данным современных исследователей (С.И. Зурикова и соавт., 2002), изучавших клинические проявления климакса у женщин в возрасте 45-54 лет с продолжительностью заболевания в пределах 5 лет, расстройства психоэмоциональной сферы у данного контингента лиц выявляются в 78,4% случаев.
Важными факторами в развитии психоэмоциональных нарушений у пациенток в период климакса являются психотравмы, стрессы, особенности социального статуса (семейное положение, материальная обеспеченность, наличие работы, взаимоотношения с детьми, мужем, друзьями), самоуважение, жизненная удовлетворенность, качество сексуальных отношений (наличие партнера, нарушения в половой сфере), психические расстройства в анамнезе [2]. При этом социальные факторы могут либо способствовать адаптации женщины в переходный жизненный период, либо затруднять ее. Так, согласно некоторым исследованиям, у женщин, находящихся в отпуске по уходу за детьми, отмечается меньшее количество проявлений КС, а бездетные и разведенные подвержены более высокому риску развития психических расстройств в перименопаузальном периоде (T. Hallstrom, S. Samuelsaon, 1985). Другими исследованиями [1, 7, 8] установлено, что отсутствие сексуальной активности или снижение интереса к сексуальным отношениям может способствовать более выраженному проявлению психопатологической симптоматики у данного контингента. 
Выделяют несколько вариантов форм поведения при КС: безразличие, приспособление, активное преодоление, невротическое поведение [2]. У 13% пациенток отмечают невротические расстройства, которые проявляются плаксивостью, приступами раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей. У 10% лиц наблюдается депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов, встречающихся при КС. В климактерический период у женщин чаще возникает невротическая депрессия, реже – истерический, фобический и астенический неврозы. У таких пациенток в разной степени наблюдаются гипотимия или колебания настроения, нарушения сна, тревога, снижение интереса, а также определяются различные варианты соматизации, маскирующие депрессивную природу клинической картины (Н.А. Тювина, 1996; E.S. Paykel, 1997; Н.Ю. Латенкова, 2000).
Как видно из вышеизложенного, психические расстройства при КС достаточно разнообразны – от патопсихологических симптомов до психотических состояний. Однако весьма очевидно преобладание тревожно-депрессивных и депрессивных расстройств.
При выборе необходимого терапевтического решения с целью купирования психоэмоциональных расстройств у женщин с КС необходимо учитывать их мультифакторную этиологию, а также то, что они разительно отличаются от возникающих психических нарушений в любом другом возрасте.
В настоящее время методом выбора при лечении соматовегетативных расстройств у пациенток менопаузального возраста является проведение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) с использованием натуральных эстрогенов или их аналогов. Для фармакологической коррекции симптомов эстрогенодефицита в зависимости от исходного гормонального и соматического статуса женщины используют естественные, конъюгированные, синтетические эстрогены, гестагены, комбинированные эстроген-гестагенные средства, андрогены [4]. Многие специалисты сходятся во мнении, что ЗГТ оказывает положительный эффект на климактерические нервно-психические нарушения, уменьшая тревогу, раздражительность, утомляемость (D.M. Serr et al., 1982; C.B. Ballinger, 1985). Считается, что эти нарушения связаны с гипоэстрогенией, а тревожность и раздражительность обусловлены различными социальными факторами. Невротические расстройства могут также быть вызваны и негормональными причинами. При назначении гормональных препаратов следует помнить, что некоторые прогестины могут обострять депрессию (В.П. Сметник, В.И. Кулаков, 2001).
К альтернативным вариантам терапии психоэмоциональных расстройств, возникающих при КС, относят применение психотропных препаратов, фито-, психотерапию и пропаганду здорового образа жизни.
У фитотерапии есть множество преимуществ – отсутствие серьезных побочных эффектов, низкая стоимость фитопрепаратов, позитивное отношение к ней подавляющего большинства пациентов. Фитотерапия эффективна в основном при субсиндромальных состояниях и легких психоэмоциональных расстройствах, которые зачастую и наблюдаются при КС. Легкие формы депрессий, возникающие у женщин менопаузального возраста, хорошо поддаются лечению фитоантидепрессантами, в первую очередь экстрактом травы зверобоя, а также препаратами, включающими этот экстракт [2].
Официально препараты зверобоя были лицензированы как средства для лечения депрессии, бессонницы и тревожности еще в 1998 г. в Германии и Австрии и быстро завоевали популярность среди потребителей. В двойном слепом сравнительном исследовании с участием 712 пациентов частота проявления антидепрессивного эффекта препаратов зверобоя была немного выше усредненной частоты эффектов имипрамина, амитриптилина и мапротилина [2]. При этом выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона снижалась в 1,8 раза под действием имипрамина и в 2,3 раза – под действием препаратов зверобоя. Сходные результаты наблюдались при сравнении препаратов зверобоя c ингибиторами обратного захвата серотонина (флуоксетином).
В другом исследовании (K. Linde, C.D. Mulrow, 2000), включившем 647 больных с умеренными депрессиями, было выявлено, что на фоне приема экстракта зверобоя состояние улучшалось в 75% случаев, а депрессивная симптоматика по шкале von Zeersen через 6 нед снижалась в два раза. При этом лишь 17% пациенток жаловались на побочные эффекты, из них 10% – на диспепсические, преимущественно легкие и умеренные. Переносимость фитопрепарата испытуемые в 89% случаев оценивали как удовлетворительную и хорошую. При этом частота побочных эффектов у зверобоя была в два раза ниже, чем у стандартных антидепрессантов.
Обобщая результаты работ, посвященных изучению эффективности лекарственных средств на основе зверобоя, можно с уверенностью утверждать, что по антидепрессивной эффективности препараты зверобоя отличаются большей безопасностью и переносимостью в сравнении со стандартными антидепрессантами. Это позволяет сделать вывод, что эффективность препаратов зверобоя не хуже, а безопасность и переносимость значительно (в 2-3 раза; р<0,01) выше, чем при использовании синтетических антидепрессантов [9].
Механизмы действия препаратов зверобоя на сегодня до конца не изучены, поскольку это растение содержит не менее 10 биохимически активных природных веществ, обладающих антидепрессивными свойствами. Большинство специалистов приписывают антидепрессивную активность двум составляющим зверобоя – нафтодиантронам – гиперицину и псевдогиперицину. Предполагается, что активные составляющие экстрактов зверобоя ингибируют фермент моноаминооксидазу (МАО) в клетках головного мозга, но подтвердить это однозначно не удалось. Более вероятны с точки зрения исследователей терапевтические влияния препаратов зверобоя на трансмиттерные системы серотонина, g-аминомасляной кислоты, дофамина и норадреналина. Также возможно развитие лечебного эффекта в результате комбинированного действия активных компонентов препаратов зверобоя на указанные системы и проявление антидепрессивного эффекта в результате их суммарного воздействия (H.P. Volz, P. Laux, 2000).
В связи с высокой эффективностью лекарственных средств на основе зверобоя в лечении различных эмоциональных и психовегетативных нарушений особого внимания заслуживает лекарственный препарат растительного происхождения для терапии психоэмоциональных расстройств у женщин с КС – Деприм и Деприм Форте. Эти препараты содержат стандартизированный экстракт зверобоя перфорированного. Основными действующими веществами экстракта зверобоя являются гиперицин, гиперфорин, кверцетин, эфирные масла, ксантоны. По терапевтическому спектру действия гиперицин подобен обратимым селективным ингибиторам МАО (его А-изофермента), что свойственно ряду антидепрессантов.
Гиперфорин относится к реаптейкерам серотонина [3]. Также имеются данные о том, что другие активные вещества, содержащиеся в экстракте зверобоя перфорированного, оказывают блокирующее действие на обратный захват серотонина, норадреналина, дофамина. Кроме антидепрессивного, экстракт обладает сбалансированным энергизирующим, тимоаналептическим и умеренно выраженным седативным действиями [5].
Учитывая выраженную антидепрессивную активность, в Германии экстракт зверобоя входит в число широко назначаемых антидепрессантов [5]. 
Деприм выпускается в двух формах: Деприм и Деприм Форте. Каждая таблетка Деприма содержит 60 мг стандартизированного экстракта травы зверобоя (Hypericum perforatum L). Вторая лекарственная форма – Деприм Форте – выпускается в капсулах, содержащих 425 мг стандартизированного экстракта травы зверобоя (Hypericum perforatum L). 
При психоэмоциональных расстройствах, обусловленных КС, Деприм Форте принимают по 1 капсуле 2 раза в сутки перед приемом пищи. Положительный эффект лечения достигается в течение 10-14 сут. Стабильный терапевтический эффект развивается при регулярном приеме препарата на протяжении нескольких недель или месяцев. При этом нельзя одновременно принимать две дозы препарата. При пропуске одного приема, Деприм Форте следует принять как можно скорее; если наступает следующее время приема – не принимать дополнительную дозу для компенсации пропущенной. Важной особенностью препарата является то, что, в отличие от большинства синтетических антидепрессантов, он не влияет на способность управлять автомобилем и другими механизмами, что позволяет рекомендовать Деприм Форте большому контингенту больных.
В период лечения препаратом Деприм Форте следует избегать пребывания на солнце, поскольку возможно развитие фотосенсибилизации. 
За последние 20 лет были опубликованы результаты многих исследований, в том числе плацебо-контролируемых, где особо подчеркивается хорошая переносимость Деприма (H.P. Volz, 2000). Так, в Великобритании в 23 рандомизированных двойных слепых исследованиях экстракт зверобоя как основное действующее вещество Деприма сравнивали с плацебо и стандартными антидепрессантами в лечении легких и умеренных депрессивных расстройств у 1757 амбулаторных пациентов. Результаты показали, что его антидепрессивная активность в этих группах подобна таковой у стандартных антидепрессантов, а побочные эффекты встречались почти в три раза реже [5].
Российские клиницисты применяли Деприм в лечении депрессий легкой и умеренной степени тяжести у пациентов в возрасте 23-80 лет [5]. Деприм назначали по 1 таблетке 3 раза в сутки. Курс лечения составлял 6 нед. Назначение сопутствующих психотропных препаратов не допускалось. В результате применения Деприма у 59,4% больных отмечали полный выход из болезненного состояния, а у 34,4% – значительное улучшение. Таким образом, выраженное улучшение психического состояния было отмечено у 93,8% пациентов. При этом действие Деприма проявлялось быстро. Первые признаки эффективности наблюдались к началу второй недели. У лиц, проходящих курс терапии фитопрепаратом, повышалось настроение, нормализовался сон, повышался уровень физической активности. У больных отмечалось уменьшение выраженности тревожной симптоматики, исчезали депрессивные идеи. В дальнейшем наблюдалось неуклонное улучшение состояния. К 4-й неделе у больных с клиникой пограничных расстройств полностью или почти полностью исчезала депрессивная симптоматика. Состояние лиц пожилого возраста улучшалось медленнее. В ходе терапии Депримом отмечалась хорошая переносимость. 
Российскими клиницистами также было проведено сравнительное рандомизированное исследование по изучению эффективности применения Деприма и спектра его действия при невротических состояниях (неврастении, смешанной тревожно-депрессивной реакции) и соматоформных расстройствах (соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы) в психиатрической практике [3]. Препарат назначали по единой схеме: 1 таблетка (0,3 мг гиперицина) три раза в день. Курс лечения составил 6 нед. Назначение сопутствующих психотропных препаратов при этом не допускалось. В результате лечения у пациентов к 7-му дню исследования наблюдалось существенное улучшение субъективного спектра ощущений, повышались настроение и активность. К 14-му дню терапии было зафиксировано выраженное снижение астенической, тревожной и депрессивной симптоматики, в частности витальных компонентов депрессии и тревоги, утомляемости, слезливости, раздражительности, гиперестезий, беспричинных страхов или конкретных опасений за состояние своего здоровья. У большинства больных купировались диссомнические расстройства, антивитальные переживания. К концу трехнедельного курса применения Деприма практически полностью исчезли соматизированные проявления депрессий: купировались болевые ощущения и соматовегетативные дисфункции. Сохранившиеся к концу курса единичные случаи наличия фрагментарных элементов депрессии были характерны для больных с ипохондрической симптоматикой и в случаях затяжной депрессивной реакции, что было обусловлено специфическими проявлениями патопсихологического развития личности. К концу курса лечения Депримом (21-й день исследования) уровень депрессивного настроения, согласно шкале Гамильтона, снизился на 53,25%; чувства вины – на 36%; антивитальных переживаний – на 33%; диссомнические расстройства уменьшились в среднем на 25,8%; уровень соматовегетативной дисфункции – на 29,1%. В процессе клинического исследования были обнаружены незначительные побочные эффекты терапии – у 3 больных зафиксированы проявления фотосенсибилизации и у 1 – уменьшение продолжительности ночного сна без соматодеперсонализационных нарушений [3].
Отечественные исследователи [6] провели открытое четырехнедельное исследование эффективности и безопасности Деприма Форте в монотерапии депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств легкой и умеренной степени с соматическим синдромом. Препарат назначали по 2 капсулы утром натощак. Действие препарата проявлялось быстро – признаки эффективности наблюдались на 7-10 день от начала лечения. К концу 4-й недели состояние всех больных характеризовалось значительным улучшением. Пациенты отмечали, что препарат они переносили гораздо лучше, чем химические антидепрессанты, при сходном терапевтическом эффекте. Исследование показало, что Деприм Форте оказался эффективным как в лечении повышенной тревожности, так и депрессии.

Основные характеристики Деприма
• Деприм – препарат выбора для лечения психоэмоциональных климактерических расстройств (астенических, тревожных и депрессивных симптомов).
• Обладает сбалансированным эффектом, главными компонентами которого являются психоэнергизирующее, антидепрессивное и транквилизирующее действия. Согласно результатам многочисленных исследований, Деприм – эффективный антиастенический препарат и «мягкий» антидепрессант при терапии невротических и соматоформных нарушений разной этиологии. 
• Эффект препарата проявляется быстро, уже к началу второй недели лечения. 
• Деприм практически лишен побочных эффектов, безопасен в применении, не снижает качества жизни пациентов, не влияет на сердечно-сосудистую и бронхолегочную системы, лабораторные показатели. Следовательно, он может быть рекомендован для лечения невротических и соматоформных нарушений у гериатрических, соматически ослабленных пациенток. 
• Препарат может применяться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Таким образом, многочисленными клиническими исследованиями установлено, что при минимальном риске осложнений и удобном режиме применения препараты Деприм и Деприм Форте эффективны при таких гипотимических проявлениях, как подавленность, тревожность, нарушения сна. Показаниями к применению Деприма Форте являются эмоциональные и психовегетативные расстройства (подавленное состояние, хроническая усталость, эмоциональное истощение, общая слабость, снижение трудоспособности), психоэмоциональные нарушения в период менопаузы, сезонные психоэмоциональные расстройства, связанные с изменениями величины светового дня и атмосферного давления (плохое настроение и самочувствие, апатия).
Деприм обеспечивает высокую комплайентность, что способствует дальнейшей эффективной психотерапевтической работе с пациентками. Препарат не вступает в клинически значимое взаимодействие с медикаментами, которые используются для лечения сердечно-сосудистой патологии, не оказывает отрицательного влияния на течение сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и др.). Основными терапевтическими «мишенями» препарата являются астения (редуцируется на 80-100% после курса терапии Депримом), тревога (50-70%) и депрессия (30-50%), причем именно в таком порядке – по времени редукции и степени эффективности [6].
Следовательно, Деприм является эффективным антидепрессантом растительного происхождения и может с успехом применяться у женщин менопаузального возраста при терапии психоэмоциональных расстройств легкой и умеренной степени тяжести, обусловленных КС. Эффект препарата в этих случаях проявляется достаточно быстро – через неделю. Деприм практически лишен побочных эффектов и безопасен в применении, в связи с чем он может быть рекомендован для лечения женщин пожилого возраста, соматически ослабленных и амбулаторных пациенток.

Литература:
1. Агаркова Т.Е., Агарков С.Т. Особенности сексуальных расстройств у женщин // Сексопатология: Справочник / Под ред. Г.В. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С. 198-203.
2. Дикевич Е.А. Некоторые вопросы коррекции психоэмоциональных расстройств, связанных с климаксом // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15. – № 28.
3. Михайлов Б.В., Федосеев В.А., Филык В.С., Харченко И.В. Применение препарата деприм в лечении больных с невротическими и соматоформными расстройствами // Медицинские исследования. – 2001. – Т. 1. – Вып. 1. – С. 74-76.
4. Серов В.Н., Соколова Ю.Ю. Климактерий: возрастные изменения и способы их коррекции // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15. – № 17.
5. Точилов В.А. Опыт лечения депрессии депримом // Журнал неврологии и психиатрии. – 200. – № 5. – С. 63-64.
6. Чабан О.С., Хаустова О.О., Терапия депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств легкой и умеренной степени // Архив психиатрии. – 2004. – Т. 10. – № 4 (39). 
7. Bart P.Б. Depression in middle aged women. – In: Women in sexist society: studies in power and powerlesseneas. Eds. V. Gornick, В.К. Могan. – New York, 1971, Р. 99-117.26. 
8. Stoica T. Sexologio. – Bucarasti: Editora medicala, 1992, Р. 343.
9. Systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann. Intern. Med., 2000, May 2; 132 (9): 743-56.

Вадим Донцов