Дисменорея

Дисменорея – нарушение менструаций, выражающееся в схваткообразной или ноющей боли внизу живота в крестцовой и поясничной области, сопровождающееся общим недомоганием. Дисменорея относится к числу наиболее распространенных видов гинекологической патологии. Боль во время менструации наблюдается у 31-52% женщин в возрасте 14-44 лет, причем приблизительно у 10% из них она настолько интенсивна, что женщины теряют трудоспособность. Ожидание появления боли во время месячных не может не сказаться на общем самочувствии, а также эмоциональной и психической сфере женщины, что приводит к нарушению внутрисемейных отношений. Следовательно, данный симптомокомплекс следует рассматривать не только как медицинскую, но и как социальную проблему.

Этиология и патогенез
Схваткообразная боль обусловлена спастическими сокращениями матки, которые, в свою очередь, способствуют ишемии миометрия. Основной причиной спастических сокращений мышц матки, предопределяющих ишемию и соответственно схваткообразную боль во время менструации, является нарушение синтеза простагландинов (ПГ). В экспериментах с гомогенатом эндометрия и арахидоновой кислотой (предшественницей простагландинов) в разные фазы менструального цикла (МЦ) установлено, что в пролиферативной фазе содержание ПГ F_2α в пять раз меньше, чем в секреторной фазе. Доказано, что при дисменорее в миометрии образуется повышенное количество ПГ F_2α, что приводит к спастическому сокращению гладкой мускулатуры матки, сосудов и ишемии миометрия. При этом отмечается значительное повышение внутриматочного давления, а также амплитуды и частоты маточных сокращений, которые увеличиваются более чем в два раза. В менструальной крови при дисменорее содержание ПГ Е₂ и ПГ F_2α значительно повышено.
Важная роль в реакции женщины на усиленные спастические сокращения матки во время менструации принадлежит восприимчивости к боли. В головном мозге имеются большие поля болевых рецепторов, основные из которых локализируются в таламусе. Тазовые и брюшные нервы, в составе которых идут афферентные волокна от шейки и тела матки, имеют представительства в таламусе. Афферентная импульсация по позвоночно-таламическому тракту и ганглиобульбарному пути достигает таламуса и воспринимается как боль. По современным представлениям, интенсивность боли обусловлена нейротрансмиттерами – эндогенными опиатами (энкефалинами и эндорфинами), блокирующими болевые рецепторы в ткани ЦНС. Болевой порог в значительной степени определяется синтезом эндогенных опиатов.

Клиника
Болезненные менструации – не единственный симптом дисменореи. Спастическая головная боль, тошнота, рвота, диарея, потливость позволяют считать, что гиперпростагландинемия имеет не только локальный характер. 
Первичная дисменорея встречается, как правило, у подростков и молодых женщин. Боль появляется через 1-1,5 года после менархе, т.е. по времени совпадает с установлением овуляторных циклов. Начинается в первый день МЦ, носит схваткообразный характер, локализуется внизу живота и нередко иррадиирует в поясничную область, внутреннюю поверхность бедер. Кроме болевого синдрома, дисменорея нередко сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, мигренеподобной головной болью. Эти симптомы длятся от нескольких часов до одного дня и более.
Первичной дисменореей чаще страдают женщины астенического телосложения со сниженной массой тела, легковозбудимые, эмоционально лабильные, склонные к потере сознания. У них часто отмечается вегетососудистая дистония или астеноневротичный синдром. МЦ у этих женщин сохраняется, каждую менструацию они ожидают со страхом, заранее готовясь к болезненным ощущениям. Нередко у них наблюдается предменструальный синдром, который иногда препятствует правильному диагнозу и назначению патогенетической терапии.
При гинекологическом обследовании патологические изменения внутренних половых органов не обнаруживаются. Иногда у больных отмечается умеренная гипоплазия матки, остроугольное anteflexio или retroflexio матки, вместе с тем эти признаки не являются обязательными и постоянными.
Вторичная дисменорея – это симптом ряда заболеваний, чаще всего эндометриоза, пороков развития внутренних половых органов, которые сопровождаются нарушением оттока менструальной крови, а также хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

Классификация
Дисменорею принято разделять на:
• первичную – функциональную, эссенциальную, идиопатическую, не связанную с анатомическими изменениями внутренних половых органов;
• вторичную – обусловленную патологическими процессами в органах малого таза.
По характеру течения выделяют дисменорею:
• компенсированную – выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении длительного времени не изменяется;
• декомпенсированную – нарастание интенсивности боли с каждым годом.
По интенсивности боли: 
• легкую;
• умеренную;
• тяжелую;
По степени тяжести:
I степень – менструальная боль слабо выражена; очень редко нарушает повседневную активность, иногда требуется прием анальгетиков. Системные симптомы отсутствуют;
II степень – менструации умеренно болезненные, повседневная активность нарушена, анальгетики эффективно купируют боль. Имеются единичные системные симптомы;
III степень – наблюдаются выраженная боль, резкое нарушение активности, вегетативные симптомы (головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.). Отмечается низкий эффект анальгетиков.

МКБ 10

Диагностика
Физикальные методы исследования 
• Опрос – возраст больных (16-25 лет), появление дисменореи через 1,5-2 года после менархе; наличие сопутствующих вегетососудистых симптомов, сопровождающих дисменорею: тошноты, рвоты, диареи, потливости, головной боли, потери сознания; отсутствие анатомических изменений при гинекологическом обследовании; характерные конституциональные черты – астеническое телосложение, тенденция к снижению массы тела. Правильно собранный анамнез и сведения об истории развития заболевания играют важнейшую роль в диагностике дисменореи, выявлении причин болезненных менструаций.
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов.
• Осмотр в зеркалах.
• Бимануальное гинекологическое обследование на наличие гинекологической патологии.

Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови;
При наличии показаний:
• определение гормонального баланса.

Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• УЗД – позволяет диагностировать наличие факторов, способствующих развитию дисменореи, таких как аденомиоз, в особенности его узловые формы, имеющие четкую эхоскопическую картину; а также пороки развития матки и влагалища.
При наличии показаний:
• гистероскопия – выявляется внутриматочная патология – внутренний эндометриоз тела матки, небольшие миоматозные узлы и т.д.;
• лапароскопия – проведенная в предменструальном периоде позволяет обнаруживать «малые» формы наружного эндометриоза. Только с помощью лапароскопии можно установить такие источники тазовой боли, как варикозное расширение вен органов малого таза и разрывы листков широких связок. Эта патология до внедрения лапароскопии не диагностировалась вообще;
• реоэнцефалография;
• электроэнцефалография.

Консультации специалистов
При наличии показаний:
• уролога;
• гастроэнтеролога;
• травматолога;
• психиатра;
• невролога.

Дифференциальная диагностика
Эндометриоз. При эндометриозе женщина отмечает постоянную ноющую боль внизу живота, усиливающуюся во время менструации. При первичной дисменорее боль возникает за несколько часов или в первые часы менструации. При эндометриозе она сохраняется в течение первых 2-3 сут менструации, в то время как при первичной дисменорее, как правило, стихает в первые 1-2 ч после начала менструальных выделений. При наружном эндометриозе наблюдаются болезненные ощущения ноющего характера, в отличие от схваткообразных при первичной дисменорее, часто распространяющиеся в область крестца и прямой кишки. Боль не сопровождается «вегетативной бурей» (рвотой, тошнотой, потливостью, диареей, мигренью). Для эндометриоза, в особенности внутреннего (аденомиоза), во время менструации характерно небольшое повышение температуры тела, ускорение СОЭ. 
При гинекологическом обследовании у пациенток с эндометриозом обнаруживают значительные изменения, зависящие от локализации и распространенности эндометриоидных гетеротопий. Болезненность, неподвижность придатков и в особенности изменение их размеров (увеличение перед и во время менструации и уменьшение после нее) служат постоянным признаком эндометриоза придатков. Кроме болезненных менструаций, внутреннему эндометриозу тела матки (аденомиозу) присущи меноррагии, нередко сопровождающиеся анемизацией, а также значительное увеличение размеров матки во время менструации и уменьшение по ее окончании. Для аденомиоза характерно изменение формы и положения матки: тело матки приобретает шарообразную форму при диффузной форме аденомиоза и неправильную – при узловой. Кроме того, матка, как правило, отклонена к позвоночнику, и при выведении ее женщина ощущает болезненность. Однако зачастую сместить матку в правильное положение не удается вовсе. 
Для правильной постановки диагноза при болезненных менструациях определенную роль играет возраст пациентки. Если первичная дисменорея наблюдается обычно у молодых женщин и девочек, то вторичная, причиной которой может быть эндометриоз, чаще возникает у лиц в возрасте 30-40 лет. В анамнезе пациенток с вторичной дисменореей, обусловленной эндометриозом, как правило, есть ссылки на аборты, роды, хирургические вмешательства на шейке матки, операции на матке и на ее придатках.
Пороки развития матки. Дисменорея встречается также у лиц с пороками развития матки, когда создается препятствие оттоку менструальной крови – дополнительный замкнутый рог матки, дополнительное замкнутое влагалище. Характерным симптомом дисменореи при пороках развития матки является нарастание болезненности менструаций с момента менархе. Наличие пороков развития матки и влагалища способствует ретроградному оттоку менструальной крови в брюшную полость и развитию эндометриоза. Именно поэтому пациенткам с дисменореей, которая возникает с началом менархе и носит прогрессирующий характер, показано своевременное обследование, выявление порока и оперативное лечение.
Узловатая лейомиома матки. Болезненные менструации, сопровождающиеся выраженной схваткообразной болью, наблюдаются у лиц при субмукозной миоме. Боль возникает при миоматозных узлах, которые рождаются, когда узел достигает внутреннего зева и сокращениями матки выталкивается через цервикальний канал. Диагноз ставят при гинекологическом обследовании.
Внутриматочные контрацептивы (ВМК). У женщин, применяющих ВМК, концентрация простагландинов значительно повышена и четко коррелирует с содержанием макрофагов в эндометрии. При ВМК, содержащих прогестерон, дисменорея не наблюдается, что обусловлено снижением контрактильной активности матки под влиянием гормона желтого тела.
Разрыв листка широкой связки. Причиной боли во время менструации могут быть разрывы заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена-Мастерса), варикозное расширение тазовых вен в собственной связке яичников. Лечение данной патологии – хирургическое (ушивание разрыва листка широкой связки). Эти разрывы возникают при травматических родах: крупный плод, стремительные роды, наложение акушерских щипцов. Возникновение данной патологии возможно и при грубом расширении цервикального канала во время выполнения артифициального аборта.
Варикоз вен органов малого таза. Варикозное расширение тазовых вен, часто резко выраженное, мало изучено. Причиной могут быть воспалительные и спаечные процессы, беременность, усиливающееся кровообращение в органах малого таза, сексуальная неудовлетворенность. Возможно, этот процесс имеет системный характер, поскольку у женщин с расширением вен малого таза нередко наблюдается расширение геморроидальных вен и вен нижних конечностей.

Лечение
Лечение при дисменорее направлено на устранение болевого синдрома, нормализацию деятельности вегетативной нервной системы, устранение причин выявленной органической патологии. На фоне приема высокоселективного прогестина – гестодена – значительно уменьшается или купируется уже в течение первого или второго месяца основной симптом дисменореи – боль (таблица). 
Гестоден не вызывает метаболических эффектов, т.е. не влияет на массу тела, артериальное давление, уровень глюкозы в крови. Именно поэтому он хорошо переносится, и его можно назначать подросткам, женщинам, страдающим нетяжелыми формами сахарного диабета. 
Дополнительные методы лечения – электрофорез новокаина на область солнечного сплетения (8-10 процедур через день в течение МЦ). Вспомогательным средством является применение тепла (38-40 °С) на низ живота на ночь за 3-4 дня до менструации, что способствует уменьшению спастических сокращений гладкой мускулатуры.
При дисменорее наиболее благоприятные результаты обеспечивает иглорефлексотерапия. Процедуры проводят сначала в течение всего МЦ (1 курс), затем только во второй его фазе (2-3 курса). Выбирают общие транквилизирующие точки Е36, Rрб, МС6, Gi4 и местные – 14; P12; 13; 14; 15, используя второй вид тормозного метода. 
Психотерапия
В начале лечения рекомендуются препараты со слабыми транквилизаторами (валерьяна, реланиум, триоксазин), которые назначают на ночь во второй фазе МЦ.

Критерии эффективности
Отсутствие клинических симптомов заболевания.

Профилактика
Организация правильного режима труда, отдыха, занятий; необходимо избегать дополнительных нагрузок во второй фазе МЦ и во время менструаций. Широкая пропаганда разных видов спорта, способствующих гармоничному физическому развитию.

Прогноз
В случае первичной дисменореи прогноз благоприятный, при вторичной – зависит от тяжести заболевания, симптомом которого является дисменорея.