Вагинальный дисбиоз и методы его коррекции

Влагалище представляет собой микроэкосистему, особенности которой определяются анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды [8, 16].
Слизистая влагалища покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием без желез, состоящим из нескольких слоев клеток: базальных, парабазальных, промежуточных и поверхностных. В процессе своего развития клетки из базального слоя за счет постоянного образования новых постепенно перемещаются в более верхние слои и, в конце концов, слущиваются, попадая в просвет влагалища. Поверхностные (или функциональные клетки) в отличие от базальных являются плоскими, имеют сморщенное ядро и содержат большое количество гликогена. При цитолизе поверхностных клеток гликоген высвобождается из цитоплазмы и становится питательным субстратом для обеспечения энергетических и пластических процессов нормальной микрофлоры влагалища [3, 4, 14, 18].
Состояние эпителия определяется уровнем стероидных гормонов (прежде всего эстрогенов), влияние которых опосредовано через фермент – лактатдегидрогеназу. На протяжении всей жизни женского организма в эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, беременностью. Наибольшая толщина влагалищного эпителия отмечается при максимальном уровне эстрогенов – у женщин репродуктивного периода в середине менструального цикла. При этом в цитоплазме клеток содержится большое количество гликогена. Тонкая слизистая, характерная для девочек нейтрального периода и у женщин в постменопаузе, обусловлена резким снижением выработки половых гормонов яичниками [2, 8, 11, 17].
Нормальная микрофлора человека – это совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в биотопе или появление не свойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Микробиоценозы возникли в местах контакта человеческого организма с окружающей средой – на коже, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, влагалища, уретры. Микробиоценоз является весьма чувствительным индикатором, реагирующим количественными и качественными изменениями на любые сдвиги внешней и внутренней среды [7, 8, 11].
Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную, факультативную и транзиторную. Облигатные микроорганизмы (непатогенные и условно-патогенные) в обязательном порядке входят в состав нормальной микрофлоры, препятствуют развитию попавших во влагалище патогенных микробов. Представители факультативных микроорганизмов достаточно часто, но не всегда встречаются у здоровых женщин. Транзиторные микроорганизмы (непатогенные, условно-патогенные, патогенные) случайно заносятся в генитальный тракт из окружающей среды. В условиях нормального биотопа они пребывают во влагалище короткое время и быстро удаляются с током слизи и за счет деятельности мукоцилиарного эпителия. В случае нарушения защитных механизмов патогенные или условно-патогенные микроорганизмы транзиторной или факультативной флоры прикрепляются к клеткам влагалищного эпителия (адгезия) с последующим размножением и повреждением тканей (воспалительная реакция) [11-13, 16].
Влагалищная микрофлора строго индивидуальна, меняется в различные периоды развития женского организма. Понятие нормы отличается не только в связи с возрастом, но и в связи с принадлежностью к разным этническим группам и даже географическому месту обитания [11].
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей здоровых женщин репродуктивного возраста является многообразие видового состава, представленного широким спектром микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов (соотношение анаэробы/аэробы в репродуктивном периоде составляет 10:1) [7, 8, 10, 11, 16, 17]. Видовой состав микрофлоры представлен в табл. 1.
Количественный состав нормальной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного периода представлен в табл. 2.
Ведущее место в вагинальном микробиоценозе – 95-98% (10⁷-10⁹ КОЕ/мл) – занимают лактобациллы (палочки Додерлейна), чаще всего микроаэрофильные, продуцирующие перекись водорода, реже – анаэробные. Кроме влагалища различные виды лактобактерий колонизируют и дистальный отдел уретры. Комбинации видов у разных женщин отличаются [13, 16-18].
Лактобациллы выполняют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Защитные функции лактобактерий объясняются способностью продуцировать перекись водорода, лизоцим, что губительно влияет на патогенную флору. Кроме того, лактобациллы обладают свойством высокой адгезии к вагинальным эпителиоцитам, препятствующей колонизации патогенов и ограничивающей излишнюю пролиферацию условно-патогенных бактерий влагалища. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерий к кислотообразованию. В результате деятельности лактофлоры из гликогена вагинального эпителия образуется молочная кислота, что и определяет кислую реакцию содержимого влагалища (рН 3,8-4,5) [7, 8, 12, 13, 16].
Бифидобактерии, входя в состав микроценоза влагалища, также являются кислотопродуцирующими микроорганизмами, вырабатывающими, кроме того, бактериоцины, лизоцим, спирты [11, 16].
Качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры подвержен различным изменениям, так например, в течение менструального цикла в связи с колебаниями в секреции половых гормонов дни доминирования лактобацилл сменяются днями преобладания гарднерелл и бактероидов. Изменения вагинального биотопа и рН содержимого влагалища наблюдаются во время менструации за счет излития менструальной крови, а также после полового акта из-за щелочной реакции спермы. На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции. Снижение концентрации лактобацилл происходит при использовании внутриматочных контрацептивов, антибиотиков, антибактериальных веществ, после хирургических вмешательств, при наличии опухолевых процессов и др. [4, 7, 8, 11, 13].
Деятельность всех биотопов, в том числе и влагалищного, регулируется эндокринной, нервной и иммунной системами, которые действуют как единое целое. Поломка в одном из этих звеньев неизменно вызывает нарушение микроэкологии влагалища, которое в дальнейшем может привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта [8].
Плод, находясь в утробе матери, стерилен. Первичная контаминация вагинальной микрофлорой организма ребенка происходит во время родов при прохождении через естественные родовые пути. В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. В течение первых суток влагалище девочки заселяется лактобациллами, а также другими аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами из кишечника. Под влиянием материнских эстрогенов клетки вагинального эпителия накапливают гликоген, который расщепляется до лактата, создавая кислую среду. В этот период микрофлора влагалища у новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой здоровых взрослых женщин. Через 3 нед материнские эстрогены полностью метаболизируются, эпителий становится тонким. Количество лактобактерий во влагалище снижается, кислая среда сменяется на нейтральную, в микрофлоре начинают доминировать строгие анаэробы, микробное число уменьшается. В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления эндогенных эстрогенов увеличивается толщина эпителия влагалища, повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий. Лактобациллы становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинального содержимого в кислую сторону [11, 16].
С вступлением женщины в период постменопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена. Значительно уменьшается общий уровень бактерий, прежде всего лакто- и бифидобактерий. Качественный состав микрофлоры становится скудным с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий. В этот период рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения [8, 11, 18].
В просвете влагалища в норме ежесуточно скапливается 0,5-2,0 мл жидкости, представляющей собой секрет цервикальных желез, эндометрия и эндосальпинкса, а также транссудат кровеносных и лимфатических сосудов. Вагинальная жидкость содержит органические и неорганические вещества. Среди электролитов обнаруживаются К⁺, Na⁺, Mg²⁺, Сl^-, из микроэлементов важное значение в метаболизме принадлежит железу, меди, кобальту, никелю. Содержание белка невелико, он представлен альбумином, иммуноглобулинами классов A, G, М (продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами в экто- и эндоцервиксе), трансферрином, лактоферрином, лизоцимом, ферментами. Все белковые соединения выполняют регулирующую роль в поддержании гомеостаза. Сложные углеводы вагинальной слизи связывают лиганды бактерий и препятствуют адгезии бактерий на поверхности эпителиоцитов. Кроме того, в состав вагинальной жидкости входят аминокислоты, мочевина, глюкоза, молочная, уксусная кислоты, холестерин, триглицериды, перекись водорода и др. [8].
Чрезвычайно важными являются защитные свойства влагалищной жидкости, обусловленные иммунологическими механизмами. Их обеспечивают, помимо иммуноглобулинов, иммунокомпетентные и макрофагальные клетки (лимфоидные, макрофаги, интраэпителиальные клетки Лангерганса, лимфоциты, нейтрофилы и др.). Количественный и качественный состав вагинальной жидкости изменяется при различных заболеваниях, применении антибиотиков, «гормональном стрессе», связанном с абортом, влиянии неблагоприятных факторов внешней среды [7, 8].
Для оценки состояния микрофлоры влагалища A.F. Heurlein (1910) предложил бактериологическую классификацию четырех степеней чистоты влагалища с учетом количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, лактобацилл (табл. 3). Однако для оценки состояния микроэкологии влагалища правильнее использовать термин не «степень чистоты», а «степень загрязнения». С современных позиций классификация не отражает многообразие видового состава вагинальной микрофлоры, взаимоотношения микроорганизмов, хотя широко используется и в настоящее время [8, 16].
За рубежом для оценки состояния микробиоценоза влагалища применяется классификация О. Jirovec et al. (табл. 4).
Однако и эта классификация не лишена недостатков и, по сути, отражает варианты вагинитов различной этиологии [8].
С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов Е.Ф. Кира в 1994 г. была разработана оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища, в которой представлена микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы [8]:
1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор и мицелия дрожжеподобных грибов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.
2. Промежуточный тип – умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается жалобами и клиническими проявлениями.
3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в незначительном количестве или полном отсутствии лактобактерий, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой; наличием «ключевых клеток». Количество лейкоцитов вариабельно, отмечается отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.
4. Вагинит (воспалительный тип мазка) – полимикробная картина мазка с большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, отмечается выраженный фагоцитоз.
Таким образом, нозологической формой дисбиоза влагалища является бактериальный вагиноз. По определению А.С. Анкирской (2005), бактериальный вагиноз – инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднерелл. Это частое инфекционное заболевание влагалища, которое встречается у 21-33% женщин репродуктивного возраста, не относится к инфекциям, передающимся половым путем [6, 9, 15, 17, 18].
В настоящее время хорошо изучен характер нарушений влагалищного биоценоза при бактериальном вагинозе, представляющий собой снижение количества лакто- и бифидобактерий (особенно образующих перекиси) с бурной пролиферацией бактерий G. vaginalis, M. hominis и, прежде всего, анаэробов (Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и др.). При этом происходит повышение рН вагинального содержимого. Анаэробы начинают активно синтезировать летучие амины, имеющие неприятный, так называемый аминовый, запах гнилой рыбы [5, 8, 9, 10, 12].
Предрасполагающими к заболеванию факторами относятся [8, 11, 13, 16]:
• применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков;
• прием оральных контрацептивов или длительное использование внутриматочной контрацепции;
• гормональные нарушения, сопровождающиеся клиникой гипоменструального синдрома;
• перенесенные в прошлом воспалительные заболевания половых органов;
• гинекологические лечебно-диагностические манипуляции;
• эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз);
• изменения и нарушения гормонального статуса (беременность, роды, дисменорея, пубертат, климактерический период, лактация);
• частая смена половых партнеров;
• нерациональная интимная гигиена;
• стрессовые ситуации, смена климатической зоны;
• лечение цитостатиками, рентгенотерапия, ионизирующее излучение;
• снижение иммунитета и др.
Клиническое значение бактериального вагиноза в настоящее время является неоспоримым, поскольку нарушение микроэкологии влагалища значительно повышает риск возникновения воспалительных заболеваний половых органов, в том числе послеродовых, самопроизвольного аборта, преждевременных родов, хориоамнионита, внутриутробного инфицирования плода, послеоперационных инфекционных осложнений [10, 11, 18].
Клинические проявления не имеют специфических признаков. Основной жалобой больных являются обильные однородные кремообразные серого цвета вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможно появление зуда, жжения в области влагалища, дискомфорт во время полового акта [1, 6, 9, 15].
Диагноз бактериального вагиноза ставят на основании выявленных хотя бы трех из четырех критериев, предложенных R. Amsel (1983) [4, 5, 12, 15-17]:
• наличие специфических вагинальных выделений;
• обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке (слущенные клетки плоского эпителия, к поверхности которых прикреплены грамвариабельные микроорганизмы);
• значение рН влагалищного содержимого выше 4,5;
• положительный аминовый тест.
Для коррекции нарушенного микробиоценоза традиционно проводят двухэтапную терапию. Первый этап заключается в санации влагалища от патогенных и условно-патогенных анаэробных микроорганизмов (этиотропная терапия): орнидазол, метронидазол, клиндамицин, тержинан, макмирор предпочтительно местно или системно в среднем от 3 до 10 дней [1, 6, 8, 11, 12, 14]. Второй этап не менее значим, он сводится к восстановлению нормального биоценоза влагалища. С этой целью в течение 5-7 дней местно назначают различные кислотообразующие эубиотики (биопрепараты): лактобактерин, бифидобактерин, ацилакт, жлемик [7-11]. Однако существующие пробиотики местного применения содержат лакто- и бифидобактерии кишечного происхождения, которые не способны эффективно приживаться во влагалище из-за низких адгезивных свойств по отношению к влагалищным эпителиоцитам. В результате это лечение может привести к нестойкому клиническому эффекту.
Фармацевтической компанией «Ядран» (Хорватия) выпускается препарат Лактогин (в Украине препарат называется Вагисан^*) – первый в мире оральный пробиотик для восстановления нормальной микрофлоры во влагалище, содержащий комбинацию уникальных штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в дозе 10⁹ КОЕ. Эти микроорганизмы выделены из влагалища и дистальных отделов уретры здоровых женщин. Они легко колонизируют влагалище после орального приема, способны продуцировать бактерицидноподобные вещества, перекись водорода, обладают антиграмотрицательной и антиграмположительной активностью в отношении кокковой флоры. Прием Лактогина (Вагисана) приводит к восстановлению вагинальной флоры в 82% случаев [19].
Препарат выпускается в виде капсул. Желатиновая капсула защищает лактобациллы от воздействия желудочного сока и желчных кислот. В тонком кишечнике происходит растворение капсулы и выход лактобацилл в просвет кишки. Совершая пассаж по кишечнику, они сохраняют свою жизнеспособность. После этого, благодаря анатомической близости анального отверстия и преддверия влагалища, лактобактерии легко проникают во влагалище, колонизируют его и дистальные отделы уретры [20, 21]. Пробиотические штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 способны подавлять рост и адгезию патогенных микроорганизмов [21, 22]. Эффективность и безопасность препарата подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.
Для восстановления здоровой вагинальной микрофлоры и профилактики рецидивов заболевания препарат рекомендуется принимать по 1 капсуле в день во время еды, запивая водой, а в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний половых органов – по 1 капсуле 2 раза в день. Улучшения качества вагинальной флоры следует ожидать через 2 нед с момента начала терапии. Безопасность препарата подтверждена в ходе многочисленных клинических исследований.
Критерием излеченности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания требует от врача поиска и устранения факторов, способствующих возникновению бактериального вагиноза [8, 11, 15, 18].

^*Вагисан – торговая марка препарата Лактогин в Украине

Литература
1. Анкирская А.Е. Бактериальньй вагиноз // Акушерство и гинекология – 1995. – № 6. – С. 13-16.
2. Бекман Ч., Линг Ф., Бажански Б. и др. Акушерство и гинекология. – М.: Мед. Лит., 2004.
3. Гинекология от десяти учителей / Под ред. Кэмпбелла С., Монга Э. – М.: МИА, 2003.
4. Гинекология от пубертата до постменопаузьг. Практическое руководство для врачей / Под ред. Айламазяна Э.К. – М: МЕДпресс-информ, 2004.
5. Дмигриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. – М.: Медицинская книга, 2003.
6. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. – М.: Мед. Лит., 2004.
7. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. Макарова О.В., Алешкина В.А., Савченко Н.Т. – М.: МЕДпресс-информ, 2007.
8. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001.
9. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 / Под ред. Кулакова В.И. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.
10. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., Саркисов С.Э. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. – М., 1999.
11. Кудрявцева Л.B., Ильина Е.Н., Говорун B.М., Минаев В.И., Зайцева С.B., Лилова Е.В., Баткаев Э.А. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. – М., 2001.
12. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Дис... к.м.н. – М., 1997.
13. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика. – М., 2000.
14. Роузвиа С.К. Гинекология – М.: МЕДпресс-информ, 2004.
15. Руководство го амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
16. Сидорова И.С., Боровкова Е.И. Микрофлора половых путей у женщин репродуктивного возраста. – М.: Практическая медицина, 2007.
17. Соколовский Е.В., Савичева A.M., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.
18. Справочник го акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Савельевой Г.М. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.
19. Reid G., Beuerman, C.Heinemann, A.W. Bruce // Effect of oral probiotic Lactobaccil flora and susceptibility to urogenital infections / Sublimitted to FEMS`Immunol. Med. Microbiol., 2001, T: 32-37-41.
20. Reid G., Bruce A.W., Fraser N. et aIl //Oral probiotics can resolve urogenital infections / FEMS Microbiol. Immunol., 2001, T: 30-49-52.
21. Gardiner G., Heinemann-Gijzen C., Madrenas J. et all // Oral administration of the probiotic combination Lactobacillus GR-1 and L.reuteri RC-14 for human instinal applications // International Dairy Journal, 2002.
22. Reid G., Charbonneau D., Erb J., Kochanowski B. et aIl // Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Reuteri RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in healthy women / Immunol. Med. Microbiol., 2003, Т. 35, 131-134.