скрыть меню

Вагинальный дисбиоз и методы его коррекции

А.А. Евсеев, к.м.н., доцент, Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава

Влагалище представляет собой микроэкосистему, особенности которой определяются анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды [8, 16].
Слизистая влагалища покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием без желез, состоящим из нескольких слоев клеток: базальных, парабазальных, промежуточных и поверхностных. В процессе своего развития клетки из базального слоя за счет постоянного образования новых постепенно перемещаются в более верхние слои и, в конце концов, слущиваются, попадая в просвет влагалища. Поверхностные (или функциональные клетки) в отличие от базальных являются плоскими, имеют сморщенное ядро и содержат большое количество гликогена. При цитолизе поверхностных клеток гликоген высвобождается из цитоплазмы и становится питательным субстратом для обеспечения энергетических и пластических процессов нормальной микрофлоры влагалища [3, 4, 14, 18].
Состояние эпителия определяется уровнем стероидных гормонов (прежде всего эстрогенов), влияние которых опосредовано через фермент – лактатдегидрогеназу. На протяжении всей жизни женского организма в эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, беременностью. Наибольшая толщина влагалищного эпителия отмечается при максимальном уровне эстрогенов – у женщин репродуктивного периода в середине менструального цикла. При этом в цитоплазме клеток содержится большое количество гликогена. Тонкая слизистая, характерная для девочек нейтрального периода и у женщин в постменопаузе, обусловлена резким снижением выработки половых гормонов яичниками [2, 8, 11, 17].
Нормальная микрофлора человека – это совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в биотопе или появление не свойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Микробиоценозы возникли в местах контакта человеческого организма с окружающей средой – на коже, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, влагалища, уретры. Микробиоценоз является весьма чувствительным индикатором, реагирующим количественными и качественными изменениями на любые сдвиги внешней и внутренней среды [7, 8, 11].
Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную, факультативную и транзиторную. Облигатные микроорганизмы (непатогенные и условно-патогенные) в обязательном порядке входят в состав нормальной микрофлоры, препятствуют развитию попавших во влагалище патогенных микробов. Представители факультативных микроорганизмов достаточно часто, но не всегда встречаются у здоровых женщин. Транзиторные микроорганизмы (непатогенные, условно-патогенные, патогенные) случайно заносятся в генитальный тракт из окружающей среды. В условиях нормального биотопа они пребывают во влагалище короткое время и быстро удаляются с током слизи и за счет деятельности мукоцилиарного эпителия. В случае нарушения защитных механизмов патогенные или условно-патогенные микроорганизмы транзиторной или факультативной флоры прикрепляются к клеткам влагалищного эпителия (адгезия) с последующим размножением и повреждением тканей (воспалительная реакция) [11-13, 16].
Влагалищная микрофлора строго индивидуальна, меняется в различные периоды развития женского организма. Понятие нормы отличается не только в связи с возрастом, но и в связи с принадлежностью к разным этническим группам и даже географическому месту обитания [11].
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей здоровых женщин репродуктивного возраста является многообразие видового состава, представленного широким спектром микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов (соотношение анаэробы/аэробы в репродуктивном периоде составляет 10:1) [7, 8, 10, 11, 16, 17]. Видовой состав микрофлоры представлен в табл. 1.
Количественный состав нормальной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного периода представлен в табл. 2.
Ведущее место в вагинальном микробиоценозе – 95-98% (107-109 КОЕ/мл) – занимают лактобациллы (палочки Додерлейна), чаще всего микроаэрофильные, продуцирующие перекись водорода, реже – анаэробные. Кроме влагалища различные виды лактобактерий колонизируют и дистальный отдел уретры. Комбинации видов у разных женщин отличаются [13, 16-18].
Лактобациллы выполняют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Защитные функции лактобактерий объясняются способностью продуцировать перекись водорода, лизоцим, что губительно влияет на патогенную флору. Кроме того, лактобациллы обладают свойством высокой адгезии к вагинальным эпителиоцитам, препятствующей колонизации патогенов и ограничивающей излишнюю пролиферацию условно-патогенных бактерий влагалища. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерий к кислотообразованию. В результате деятельности лактофлоры из гликогена вагинального эпителия образуется молочная кислота, что и определяет кислую реакцию содержимого влагалища (рН 3,8-4,5) [7, 8, 12, 13, 16].
Бифидобактерии, входя в состав микроценоза влагалища, также являются кислотопродуцирующими микроорганизмами, вырабатывающими, кроме того, бактериоцины, лизоцим, спирты [11, 16].
Качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры подвержен различным изменениям, так например, в течение менструального цикла в связи с колебаниями в секреции половых гормонов дни доминирования лактобацилл сменяются днями преобладания гарднерелл и бактероидов. Изменения вагинального биотопа и рН содержимого влагалища наблюдаются во время менструации за счет излития менструальной крови, а также после полового акта из-за щелочной реакции спермы. На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции. Снижение концентрации лактобацилл происходит при использовании внутриматочных контрацептивов, антибиотиков, антибактериальных веществ, после хирургических вмешательств, при наличии опухолевых процессов и др. [4, 7, 8, 11, 13].
Деятельность всех биотопов, в том числе и влагалищного, регулируется эндокринной, нервной и иммунной системами, которые действуют как единое целое. Поломка в одном из этих звеньев неизменно вызывает нарушение микроэкологии влагалища, которое в дальнейшем может привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта [8].
Плод, находясь в утробе матери, стерилен. Первичная контаминация вагинальной микрофлорой организма ребенка происходит во время родов при прохождении через естественные родовые пути. В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. В течение первых суток влагалище девочки заселяется лактобациллами, а также другими аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами из кишечника. Под влиянием материнских эстрогенов клетки вагинального эпителия накапливают гликоген, который расщепляется до лактата, создавая кислую среду. В этот период микрофлора влагалища у новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой здоровых взрослых женщин. Через 3 нед материнские эстрогены полностью метаболизируются, эпителий становится тонким. Количество лактобактерий во влагалище снижается, кислая среда сменяется на нейтральную, в микрофлоре начинают доминировать строгие анаэробы, микробное число уменьшается. В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления эндогенных эстрогенов увеличивается толщина эпителия влагалища, повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий. Лактобациллы становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинального содержимого в кислую сторону [11, 16].
С вступлением женщины в период постменопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена. Значительно уменьшается общий уровень бактерий, прежде всего лакто- и бифидобактерий. Качественный состав микрофлоры становится скудным с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий. В этот период рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения [8, 11, 18].
В просвете влагалища в норме ежесуточно скапливается 0,5-2,0 мл жидкости, представляющей собой секрет цервикальных желез, эндометрия и эндосальпинкса, а также транссудат кровеносных и лимфатических сосудов. Вагинальная жидкость содержит органические и неорганические вещества. Среди электролитов обнаруживаются К+, Na+, Mg2+, Сl-, из микроэлементов важное значение в метаболизме принадлежит железу, меди, кобальту, никелю. Содержание белка невелико, он представлен альбумином, иммуноглобулинами классов A, G, М (продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами в экто- и эндоцервиксе), трансферрином, лактоферрином, лизоцимом, ферментами. Все белковые соединения выполняют регулирующую роль в поддержании гомеостаза. Сложные углеводы вагинальной слизи связывают лиганды бактерий и препятствуют адгезии бактерий на поверхности эпителиоцитов. Кроме того, в состав вагинальной жидкости входят аминокислоты, мочевина, глюкоза, молочная, уксусная кислоты, холестерин, триглицериды, перекись водорода и др. [8].
Чрезвычайно важными являются защитные свойства влагалищной жидкости, обусловленные иммунологическими механизмами. Их обеспечивают, помимо иммуноглобулинов, иммунокомпетентные и макрофагальные клетки (лимфоидные, макрофаги, интраэпителиальные клетки Лангерганса, лимфоциты, нейтрофилы и др.). Количественный и качественный состав вагинальной жидкости изменяется при различных заболеваниях, применении антибиотиков, «гормональном стрессе», связанном с абортом, влиянии неблагоприятных факторов внешней среды [7, 8].
Для оценки состояния микрофлоры влагалища A.F. Heurlein (1910) предложил бактериологическую классификацию четырех степеней чистоты влагалища с учетом количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, лактобацилл (табл. 3). Однако для оценки состояния микроэкологии влагалища правильнее использовать термин не «степень чистоты», а «степень загрязнения». С современных позиций классификация не отражает многообразие видового состава вагинальной микрофлоры, взаимоотношения микроорганизмов, хотя широко используется и в настоящее время [8, 16].
За рубежом для оценки состояния микробиоценоза влагалища применяется классификация О. Jirovec et al. (табл. 4).
Однако и эта классификация не лишена недостатков и, по сути, отражает варианты вагинитов различной этиологии [8].
С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов Е.Ф. Кира в 1994 г. была разработана оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища, в которой представлена микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы [8]:
1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор и мицелия дрожжеподобных грибов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.
2. Промежуточный тип – умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается жалобами и клиническими проявлениями.
3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в незначительном количестве или полном отсутствии лактобактерий, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой; наличием «ключевых клеток». Количество лейкоцитов вариабельно, отмечается отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.
4. Вагинит (воспалительный тип мазка) – полимикробная картина мазка с большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, отмечается выраженный фагоцитоз.
Таким образом, нозологической формой дисбиоза влагалища является бактериальный вагиноз. По определению А.С. Анкирской (2005), бактериальный вагиноз – инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднерелл. Это частое инфекционное заболевание влагалища, которое встречается у 21-33% женщин репродуктивного возраста, не относится к инфекциям, передающимся половым путем [6, 9, 15, 17, 18].
В настоящее время хорошо изучен характер нарушений влагалищного биоценоза при бактериальном вагинозе, представляющий собой снижение количества лакто- и бифидобактерий (особенно образующих перекиси) с бурной пролиферацией бактерий G. vaginalis, M. hominis и, прежде всего, анаэробов (Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и др.). При этом происходит повышение рН вагинального содержимого. Анаэробы начинают активно синтезировать летучие амины, имеющие неприятный, так называемый аминовый, запах гнилой рыбы [5, 8, 9, 10, 12].
Предрасполагающими к заболеванию факторами относятся [8, 11, 13, 16]:
• применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков;
• прием оральных контрацептивов или длительное использование внутриматочной контрацепции;
• гормональные нарушения, сопровождающиеся клиникой гипоменструального синдрома;
• перенесенные в прошлом воспалительные заболевания половых органов;
• гинекологические лечебно-диагностические манипуляции;
• эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз);
• изменения и нарушения гормонального статуса (беременность, роды, дисменорея, пубертат, климактерический период, лактация);
• частая смена половых партнеров;
• нерациональная интимная гигиена;
• стрессовые ситуации, смена климатической зоны;
• лечение цитостатиками, рентгенотерапия, ионизирующее излучение;
• снижение иммунитета и др.
Клиническое значение бактериального вагиноза в настоящее время является неоспоримым, поскольку нарушение микроэкологии влагалища значительно повышает риск возникновения воспалительных заболеваний половых органов, в том числе послеродовых, самопроизвольного аборта, преждевременных родов, хориоамнионита, внутриутробного инфицирования плода, послеоперационных инфекционных осложнений [10, 11, 18].
Клинические проявления не имеют специфических признаков. Основной жалобой больных являются обильные однородные кремообразные серого цвета вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможно появление зуда, жжения в области влагалища, дискомфорт во время полового акта [1, 6, 9, 15].
Диагноз бактериального вагиноза ставят на основании выявленных хотя бы трех из четырех критериев, предложенных R. Amsel (1983) [4, 5, 12, 15-17]:
• наличие специфических вагинальных выделений;
• обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке (слущенные клетки плоского эпителия, к поверхности которых прикреплены грамвариабельные микроорганизмы);
• значение рН влагалищного содержимого выше 4,5;
• положительный аминовый тест.
Для коррекции нарушенного микробиоценоза традиционно проводят двухэтапную терапию. Первый этап заключается в санации влагалища от патогенных и условно-патогенных анаэробных микроорганизмов (этиотропная терапия): орнидазол, метронидазол, клиндамицин, тержинан, макмирор предпочтительно местно или системно в среднем от 3 до 10 дней [1, 6, 8, 11, 12, 14]. Второй этап не менее значим, он сводится к восстановлению нормального биоценоза влагалища. С этой целью в течение 5-7 дней местно назначают различные кислотообразующие эубиотики (биопрепараты): лактобактерин, бифидобактерин, ацилакт, жлемик [7-11]. Однако существующие пробиотики местного применения содержат лакто- и бифидобактерии кишечного происхождения, которые не способны эффективно приживаться во влагалище из-за низких адгезивных свойств по отношению к влагалищным эпителиоцитам. В результате это лечение может привести к нестойкому клиническому эффекту.
Фармацевтической компанией «Ядран» (Хорватия) выпускается препарат Лактогин (в Украине препарат называется Вагисан*) – первый в мире оральный пробиотик для восстановления нормальной микрофлоры во влагалище, содержащий комбинацию уникальных штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в дозе 109 КОЕ. Эти микроорганизмы выделены из влагалища и дистальных отделов уретры здоровых женщин. Они легко колонизируют влагалище после орального приема, способны продуцировать бактерицидноподобные вещества, перекись водорода, обладают антиграмотрицательной и антиграмположительной активностью в отношении кокковой флоры. Прием Лактогина (Вагисана) приводит к восстановлению вагинальной флоры в 82% случаев [19].
Препарат выпускается в виде капсул. Желатиновая капсула защищает лактобациллы от воздействия желудочного сока и желчных кислот. В тонком кишечнике происходит растворение капсулы и выход лактобацилл в просвет кишки. Совершая пассаж по кишечнику, они сохраняют свою жизнеспособность. После этого, благодаря анатомической близости анального отверстия и преддверия влагалища, лактобактерии легко проникают во влагалище, колонизируют его и дистальные отделы уретры [20, 21]. Пробиотические штаммы L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 способны подавлять рост и адгезию патогенных микроорганизмов [21, 22]. Эффективность и безопасность препарата подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.
Для восстановления здоровой вагинальной микрофлоры и профилактики рецидивов заболевания препарат рекомендуется принимать по 1 капсуле в день во время еды, запивая водой, а в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний половых органов – по 1 капсуле 2 раза в день. Улучшения качества вагинальной флоры следует ожидать через 2 нед с момента начала терапии. Безопасность препарата подтверждена в ходе многочисленных клинических исследований.
Критерием излеченности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания требует от врача поиска и устранения факторов, способствующих возникновению бактериального вагиноза [8, 11, 15, 18].

*Вагисан – торговая марка препарата Лактогин в Украине

Литература
1. Анкирская А.Е. Бактериальньй вагиноз // Акушерство и гинекология – 1995. – № 6. – С. 13-16.
2. Бекман Ч., Линг Ф., Бажански Б. и др. Акушерство и гинекология. – М.: Мед. Лит., 2004.
3. Гинекология от десяти учителей / Под ред. Кэмпбелла С., Монга Э. – М.: МИА, 2003.
4. Гинекология от пубертата до постменопаузьг. Практическое руководство для врачей / Под ред. Айламазяна Э.К. – М: МЕДпресс-информ, 2004.
5. Дмигриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. – М.: Медицинская книга, 2003.
6. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. – М.: Мед. Лит., 2004.
7. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. Макарова О.В., Алешкина В.А., Савченко Н.Т. – М.: МЕДпресс-информ, 2007.
8. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001.
9. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 / Под ред. Кулакова В.И. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.
10. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., Саркисов С.Э. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. – М., 1999.
11. Кудрявцева Л.B., Ильина Е.Н., Говорун B.М., Минаев В.И., Зайцева С.B., Лилова Е.В., Баткаев Э.А. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. – М., 2001.
12. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Дис... к.м.н. – М., 1997.
13. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика. – М., 2000.
14. Роузвиа С.К. Гинекология – М.: МЕДпресс-информ, 2004.
15. Руководство го амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
16. Сидорова И.С., Боровкова Е.И. Микрофлора половых путей у женщин репродуктивного возраста. – М.: Практическая медицина, 2007.
17. Соколовский Е.В., Савичева A.M., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.
18. Справочник го акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Савельевой Г.М. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.
19. Reid G., Beuerman, C.Heinemann, A.W. Bruce // Effect of oral probiotic Lactobaccil flora and susceptibility to urogenital infections / Sublimitted to FEMS`Immunol. Med. Microbiol., 2001, T: 32-37-41.
20. Reid G., Bruce A.W., Fraser N. et aIl //Oral probiotics can resolve urogenital infections / FEMS Microbiol. Immunol., 2001, T: 30-49-52.
21. Gardiner G., Heinemann-Gijzen C., Madrenas J. et all // Oral administration of the probiotic combination Lactobacillus GR-1 and L.reuteri RC-14 for human instinal applications // International Dairy Journal, 2002.
22. Reid G., Charbonneau D., Erb J., Kochanowski B. et aIl // Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Reuteri RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in healthy women / Immunol. Med. Microbiol., 2003, Т. 35, 131-134.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2008 Год

Содержание выпуска 5-2 (14), 2008

  1. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  2. В.А. Бенюк

  3. Т.Р. Никонюк

  4. Е.А. Дындарь

  5. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  6. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  7. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  8. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  9. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  10. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  11. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

Содержание выпуска 4 (13), 2008

  1. Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей

Содержание выпуска 2 (11), 2008

  1. В.В. Корохов

  2. В.В. Корохов

  3. В.В. Корохов

  4. В.В. Корохов

  5. В.В. Корохов

  6. В.В. Корохов

  7. В.В. Корохов

  8. В.В. Корохов

  9. В.В. Корохов

  10. В.В. Корохов

  11. В.В. Корохов

  12. В.В. Корохов

  13. В.В. Корохов

  14. В.В. Корохов

  15. В.В. Корохов

  16. В.В. Корохов

  17. В.В. Корохов

Содержание выпуска 1 (10), 2008

  1. І.А. Марценковський, Я.Б. Бікшаєва

  2. Ю.И. Чертков

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback