Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз – высококонтагиозное инфекционное заболевание, передаваемое половым путем.
Раннее начало половой жизни, более свободные сексуальные отношения, недостаток знаний о возможных осложнениях, случайные половые связи – эти и другие факторы ставят проблему заболеваний, передающихся половым путем, в ряд наиболее важных. По данным эпидемиологических исследований, от 5 до 10% сексуально активных взрослых людей инфицировано хламидиями. Наиболее часто урогенитальным хламидиозом болеют мужчины и женщины в сексуально активном возрасте (20-40 лет). Однако в связи с изменением сексуального поведения отмечен рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом и среди подростков.
В мире ежегодно регистрируют около 90 млн новых случаев хламидийной инфекции. Восприимчивость к урогенитальному хламидиозу приближается к 100%, особенно высока она у лиц, страдающих иммунодефицитом любого генеза. У гинекологических больных частота хламидийной инфекции достигает почти 40%, а при трубно-перитонеальном бесплодии хламидийную инфекцию диагностируют в 50% случаев.
Проблемы, связанные с хламидиозом, намного сложнее, чем дискомфорт и боль, вызванные им. Хламидиоз как моно-, так и микст-инфекция, является причиной серьезных осложнений. К ним прежде всего относятся воспалительные заболевания органов малого таза, которые, в свою очередь, являются основной причиной значительно более серьезного осложнения – бесплодия.

Этиология и патогенез
В настоящее время известны четыре вида хламидий: Chlamydia pecorum, pneumoniae, psitacci, trachomatis. Последний вид наиболее важен, так как встречается только у человека, а серотипы D-K C. trachomatis обусловливают заболевание, заражение которым происходит при половом контакте, а также внутриутробно. Хламидии относятся к микроорганизмам, занимающим промежуточное положение между вирусами и риккетсиями. С бактериями их объединяет аналогичное строение клеточной стенки и возможность окраски их по Граму, а с вирусами – то, что хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами с уникальным циклом развития. Сущность этого цикла заключается в том, что паразит проходит две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования микроорганизма, которые обозначаются как элементарные и ретикулярные (инициальные) тельца. Элементарное тельце – внеклеточная высокопатогенная форма возбудителя, сфера диаметром 0,15-0,2 мкм, метаболически неактивная, не подвержена действию антибиотиков. Ретикулярное тельце – внутриклеточная форма, метаболически активная, по структуре – типичная грамотрицательная бактерия размером около 1 мкм, обеспечивает репродукцию микроорганизма. Элементарное тельце прикрепляется к поверхности клетки мишени и фагоцитируется. В начальной стадии инфицирования элементарное тельце становится инициальным, при этом в нем увеличивается количество рибосом и полирибосом, четко обнаруживается бактериальный нуклеоид, возрастает величина этой формы возбудителя и появляются формы бинарного деления. Все эти процессы протекают внутри вакуоли клетки хозяина, где происходит накопление инициальных телец. Известно, что одно элементарное тельце может давать от 200 до 1000 «инфекционных единиц». Начальная фаза цикла развития продолжается 18-24 ч, после чего инициальные тельца (вегетативная форма) образуют многочисленные элементарные тельца (споровая форма) либо путем эндоспоруляции, либо путем отпочковывания, которые затем высвобождаются из фагосомы и мембраноограниченной зоны и инфицируют другие клетки. Время, необходимое для полного цикла развития, составляет 24-72 ч, в зависимости от условий паразитирования. Возбудитель персистирует в клетке-мишени весь цикл развития, пока не наступит ее разрушение в результате гибели или ее локальное повреждение в каком-либо участке плазматической мембраны.
Возбудитель хламидиоза тропен к цилиндрическому эпителию. Хламидийная инфекция наиболее часто имеет определенный инкубационный период – в среднем 15-30 дней.

Клиника
Первичным очагом поражения у женщин, как правило, является слизистая шейки матки (ШМ), реже – мочеиспускательный канал. Хламидийное поражение нижних отделов урогенитального тракта, не имея специфических проявлений, может протекать малосимптомно, что способствует развитию восходящей хламидийной инфекции. Однако у пациенток, имеющих сочетание заболевания ШМ и хламидиоза, превалирующей жалобой является наличие обильных слизистых выделений из половых путей в течение длительного периода времени. При восходящей инфекции у женщин поражается слизистая оболочка полости матки, маточных труб, не исключается поражение яичников и инфицирование брюшины. Следствием этого процесса являются такие осложнения, как бесплодие, невынашивание беременности, перинатальная заболеваемость.
В большинстве случаев наблюдается малосимптомный характер течения процесса, но имеются пациентки, у которых хламидиоз протекает «остро». В этих случаях больные предъявляют жалобы на гиперемию слизистых половых органов, на обильные выделения из влагалища, иногда на дизурические явления: болезненное и частое мочеиспускание, чувство зуда и жжения в области наружных половых органов. Наиболее выражены признаки инфекции у пациенток на уровне поражения органов малого таза: при эндометрите отмечаются боль внизу живота, в крестцово-поясничной области, повышение температуры, возможно нарушение менструальной функции. В некоторых случаях отсутствие беременности может являться единственной жалобой пациентки, что служит достаточным основанием для предположения о наличии урогенитальной инфекции. Необходимо отметить, что в анамнезе у женщин, инфицированных хламидиями, часто имеются указания на венерические заболевания в прошлом или на наличие другой инфекции, передающейся половым путем (ИППП).
Показаниями к обследованию на хламидийную инфекцию являются:
• наличие хронических воспалительных процессов гениталий;
• заболевания ШМ;
• бесплодие;
• невынашивание беременности в анамнезе;
• отягощенный акушерский анамнез (замершая беременность, самопроизвольные аборты, мертворождение и т.д.);
• беременность;
• наличие у женщин более одного партнера и неиспользование презервативов;
• любые другие заболевания, передающиеся половым путем.

Классификация














Диагностика
Физикальные методы исследования
• Опрос – наличие хронических воспалительных процессов гениталий, заболевания ШМ, бесплодие; в анамнезе – невынашивание беременности, замершая беременность, самопроизвольные аборты, мертворождение, большое количество половых партнеров.
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – наличие признаков воспаления (отек, гиперемия) слизистой уретры.
• Осмотр в зеркалах – обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, наличие признаков воспаления в области ШМ.
• Бимануальное гинекологическое обследование – наличие признаков воспаления матки, придатков, и т.д.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови;
• бактериоскопический анализ выделений – наличие повышенного количества лейкоцитов, «ключевые клетки»;
• серологический метод – обнаружение при остром процессе антихламидийных Ig M-антител либо четырехкратное нарастание титров Ig G в динамике (через 2 нед). Изолированное обнаружение антихламидийных антител не всегда свидетельствует об инфицированности хламидиозом;
• ПЦР – обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью.
 Только одновременное использование двух различных методов, один из которых – ПЦР, дает необходимую точность диагностики.
При наличии показаний:
• культуральный метод – наиболее информативный;
• прямой иммунофлюоресцентный метод – окрашивание хламидийных антигенов иммунофлюоресцирующими красителями на основе моноклональных антител. Недостатком метода является субъективность оценки результатов.
Забор мазков производят ложкой Фолькмана, специальными тампонами, щеточками или платиновой петлей со слизистой оболочки канала ШМ на глубине 1,5 см, а из уретры на глубине 1-1,5 см. При взятии материала из ШМ ключевым моментом является удаление слизистой пробки. При исследовании на хламидии культуральным методом пациенткам не следует применять антибиотики, активные в отношении хламидий, в течение месяца. Перед забором материала из мочеполового тракта больные не должны мочиться в течение 1-1,5 ч.
Инструментальные методы исследования
Обязательные: не показаны.
При наличии показаний:
• кольпоскопия – отличается от таковой при цервицитах микробного происхождения особым характером вакуолизации эпителия, отеком и набуханием слизистой оболочки. Вокруг наружного зева ШМ может наблюдаться небольшой красный венчик. Кроме отечности и гиперемии, нередко определяются папулы, представляющие собой слегка приподнятую слизистую оболочку. Папулообразные выпячивания поднимаются над поверхностью слизистой оболочки и чаще всего располагаются на передней губе ШМ. Иногда папулы бывают размером с просяное зернышко, иногда (в редких случаях) достигают размера фасоли. Выпячивания содержат серовато-белое отделяемое и представляют собой различные индивидуальные вариации. В подслизистой ткани определяются резко расширенные сосуды, которые особенно четко выделяются вокруг папул. Цилиндрический эпителий у входа в цервикальный канал находится в состоянии отека с элементами начала гиперплазии. Пробы Шиллера выявляют четко выраженную йоднегативную зону у входа в цервикальный канал, размеры которой зависят от распространения воспалительной реакции. Йоднегативная полоска удерживается длительное время, тогда как йоднегативные папулы на слизистой оболочке ШМ при других инфекциях сохраняются недолго.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• уролога;
• проктолога.
Дифференциальная диагностика
Проводится с другими ИППП.

Лечение
Своевременное лечение хламидийной инфекции является наиболее эффективным для улучшения общего здоровья, а также для сохранения и восстановления репродуктивного здоровья. Лечение в первую очередь должно быть направлено на профилактику возникновения осложнений, которые снижают фертильность, вызывают хроническую тазовую боль и могут стать причиной бесплодия, обусловленного спаечным процессом в маточных трубах и в полости малого таза, гидросальпинксом, нарушениями функции яичников.
Основным в лечении хламидийной инфекции являются антибактериальные препараты, которые действуют внутриклеточно (табл.).

С целью профилактики кандидоза целесообразно применение противогрибковых препаратов – флуконазола, нистатина, натамицина, кетоконазола.
При осложненном течении заболевания назначают те же препараты, при этом длительность лечения составляет не менее 14-21 сут.
Для лечения хронического хламидиоза терапию антибиотиками дополняют иммуномодулирующими препаратами – циклофероном, лафероном, вифероном. Также используют препараты ферментов – трипсин, химотрипсин, вобэнзим.
С целью восстановления нормального микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета рекомендуют пробиотики – бифиформ, йогурт в капсулах и т.д.
Осложнения:
• непроходимость маточных труб;
• спаечный процесс в малом тазу;
• внематочная беременность;
• трубно-перитонеальное бесплодие;
• невынашивание беременности.
Критерии эффективности
• отрицательные результаты лабораторного исследования (одновременное использование двух различных методов, один из которых – ПЦР);
• отсутствие клинических симптомов заболевания.
Контрольное исследование проводят через 3 нед после окончания лечения, а затем в течение трех менструальных циклов.
При обнаружении хламидийной инфекции у женщин желательно обследовать членов ее семьи, а также сексуальных партнеров, находившихся с ней в половом контакте.

Профилактика
• пропаганда норм половой жизни;
• обследование и лечение беременных.