Повреждения мочеточников в акушерско-гинекологической практике и их коррекция

Повреждения мочеточников в акушерско-гинекологической практике – явление нередкое, и богатая урологическая практика пестрит яркими наблюдениями отнюдь не равнозначных ранений и перевязки этого функционально активного органа. Если клиническая практика изобилует многими примерами успешного восстановления целостности поврежденного мочевого пузыря в исполнении опытных гинекологов, то полноценная ликвидация мочеточнико-влагалищных свищей остается вне компетенции этих специалистов. Хирургия поврежденного мочеточника является настолько специфичной и деликатной проблемой, что не всякому опытному урологу удается успешно справиться с полноценным восстановлением проходимости. Эти аргументы дают еще раз повод высказаться в пользу того факта, что лечение мочеточниково-влагалищных свищей и вообще последствий урогинекологической травмы мочевых путей следует сосредоточить в приоритетных урологических клиниках, располагающих опытом и специфическими приемами лечения категории пациенток, у которых обнаруживается рассматриваемая патология.
Эмбриологическая общность закладки и последующего формирования нижних мочевых путей и внутренних половых органов у женщин обусловливают тесную анатомическую локализацию репродуктивных органов и мочеточников, риск повреждения которых в значительной мере возрастает в силу изменившейся анатомии или непосредственного их вовлечения в патологический конгломерат, будь то опухолевый либо воспалительный процесс.
В анатомическом плане мочеточник представляет функциональную структуру, в которой преобладают мышечные элементы, и осуществляет сугубо транспортную функцию по выведению мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Длина этого органа составляет у взрослых в среднем около 30 см с локализацией в забрюшинном пространстве.
Уникальной анатомической особенностью мочеточника является его обильное кровоснабжение, источники которого исходят из разных сосудистых систем. Это ветви аорты, почечной артерии, семенной, общей подвздошной, внутренней подвздошной, верхней и нижней мочепузырных, маточной и средней прямокишечной. Характерно, что к верхней половине мочеточника артерии подходят медиально, а к тазовой – латерально (рис. 1). До уровня перекреста с тазовым кольцом сосуды близко предлежат к брюшине, и нередко их разделение сопровождается обрывом отдельных ветвей и, соответственно, нарушением кровоснабжения. Следовательно, необходимо избегать тотального выделения мочеточника при различных оперативных вмешательствах.
Обилие источников кровоснабжения тазовых отделов мочеточников, разветвленность артериальной сети усугубляют опасность их ранений. Интимная связь мочеточника в женском тазу с генитальным трактом подтверждается тем, что краниально он находится в заднем перитонеальном слое широкой связки, параллельно и медиальнее воронко-тазовой связки и яичниковых сосудов. В каудальном направлении располагается по латеральному краю маточно-сакральной связки и перекрещивает маточную артерию вентрально. В направлении к мочевому пузырю мочеточник проходит латеральнее шейки матки (ШМ) и свода влагалища, их близость подтверждается доступностью отчетливой пальпации камней нижней трети мочеточника. Околопузырную часть мочеточника маточная артерия перекрещивает вентральнее и здесь же окутывается пузырным и влагалищным венозными сплетениями (рис. 2). Именно в этом участке мочеточник и маточная артерия на расстоянии около 2 см предлежат весьма близко. Далее мочеточник проходит вентрально, медиальнее до впадения в мочепузырный треугольник, локализуясь между стенкой влагалища и мочевым пузырем. Преимущественная травматизация тазового отдела мочеточника во многом объясняет генез подобных осложнений гинекологических операций.
Основными видами тазовых повреждений мочеточника являются:
• перевязка;
• прошивание;
• рассечение;
• пересечение;
• раздавливание;
• деваскуляризация.
Мочеточник – это не прощающий грубого обращения, деликатный, хрупкий орган, который потенциально реагирует на любую травму различной степенью последующих фиброзных сужений, стриктур и выраженных нарушений функции почки.
Уязвимыми анатомическими зонами для ятрогенных повреждений мочеточника являются (рис. 3):
• овариальная ямка (fossa ovarica), где мочеточник перекрещивается овариальными сосудами из lig. infundibulo-pelvicum;
• на перекрещивании мочеточника с маточной артерией;
• пузырно-влагалищное пространство, где дистальная треть мочеточника прилегает к ШМ и стенке влагалища.
Рубцовые изменения вследствие перенесенного аднексита либо интралигаментарно развивающиеся опухолевые процессы могут значительно изменить нормальные анатомические взаимоотношения. Локализация мочеточниковых свищей изображена на рис. 4.
Различия вида и протяженности травмы неоднозначны для возможностей последующей адекватной терапии. Изначальным проявлением возникшего конфликта с мочеточником после гинекологической операции является боль, возникающая в ответ на нарушение уродинамики и проявляющаяся преимущественно синдромом почечной колики. Возможно обратное развитие возникшей обструкции: при поверхностном повреждении мочеточника она может разрешиться самостоятельно из-за исчезновения отека либо прогрессирует до образования некроза и формирования свища, если травмированы мышечные волокна.
Пересечение или рассечение мочеточника сопровождается немедленной экстравазацией мочи с образованием уриномы, расслоением тканей и образованием мочевого затека.
Мочеточниковые свищи могут дренироваться на кожу через абдоминальный разрез, боковой, промежностный или чаще влагалищный. Редко моча попадает в брюшную полость, поскольку оперирующие гинекологи стараются закрыть брюшную полость, изолируя ее от забрюшинного пространства.
Мочевой затек может возникнуть спустя несколько дней после операции, по мере прогрессирования ишемического некроза и формирования фистулы. К счастью, мочевые перитониты после гинекологических вмешательств – осложнение редкое, поскольку скопление мочи в забрюшинной полости или забрюшинном пространстве рано распознается и немедленно дренируется.
До 80% мочеточниковых свищей являются результатом акушерских и преимущественно гинекологических вмешательств, и, что весьма примечательно, они случаются во время операций по поводу удаления доброкачественных опухолей. Так, абдоминальная гистерэктомия является наиболее частой причиной хирургической травмы мочеточника, составляя примерно 50% всех констатируемых наблюдений. На наш взгляд, вероятность ятрогенной травмы мочеточника повышается по мере увеличения объема радикально удаляемого образования матки, а также сугубо внутритазового роста и множественности узлов. В случаях радикальной гистерэктомии из-за злокачественных новообразований возможно «десерозирование» дистального отдела мочеточника, что в дальнейшем заканчивается образованием свища.
Иногда нельзя избежать и сознательного удаления части мочевого пузыря или тазового отдела мочеточника как своего рода компенсационного феномена для оправдания радикальности вмешательства (рис. 5). В этих случаях травма в действительности является продолжением расширенной резекции, осуществляемой для курабельного эффекта по поводу рака. Повреждаются мочеточники и при удалении опухолей яичников и кист, которые смещают мочеточник кпереди, вследствие чего он может остаться незамеченным при удалении таких образований.
К числу редких, но не исключаемых повреждений мочеточника относятся и вмешательства, рекомендуемые в последние годы по поводу стрессового недержания мочи. Касается это прежде всего тех видов операций, которые предусматривают проведение нитей или трубчатых лоскутов паравагинально с фиксацией в надлобковой области. Игольчатая фиксация шейки мочевого пузыря, передняя кольпорафия, коррекция цистоцеле или энтероцеле, а также любые виды влагалищных операций могут осложняться повреждением тазовых отделов мочеточников.
В этой связи следует рассмотреть множество факторов, повышающих риск травмы мочеточника во время акушерско-гинекологических пособий. Их можно разделить на пять категорий.
1. Особенности заболевания.
2. Тип операции.
3. Отягчающие факторы.
4. Хирургическая техника.
5. Факторы пациента.
Несмотря на то что эти факторы риска нужно обязательно учитывать при планировании акушерско-гинекологических операций, особенно ожирение, возраст и предшествующую лучевую терапию, в клинической практике их частота и вероятность не соотносятся с особенностями клинических наблюдений. Так, характерно преобладание числа мочевых свищей при гинекологической патологии у женщин тучных, низкого роста. В то же время нередко рассматриваемая патология встречается у лиц противоположной конституции. Собственный клинический опыт свидетельствует, что большинство пациенток в прошлом перенесли технически легкую гистерэктомию по поводу минимальной патологии. И в этом плане приходится еще раз констатировать, что большинство травм мочеточника возникает вследствие недоучета анатомических особенностей и технических ошибок. Можно ли их избежать, проведя предварительно тщательное урологическое обследование у пациентки, которой планируется выполнение тазовой операции?
Многолетний опыт совместных операций с гинекологами высокой квалификации доказывает очевидное исключение травм мочевых путей. Попытки самих гинекологов проводить цистоскопию накануне хирургического вмешательства или катетеризировать мочеточники имеют определенный профилактический успех. Конечно, мы далеки от мысли выполнять все тазовые операции у женщин с участием уролога, но у некоторых из них такой союз помогает избежать серьезных, а нередко и смертельно опасных осложнений.
Только стремлением улучшить оказание помощи пациенткам с заболеваниями тазовых органов оправдано создание высококвалифицированных урогинекологических отделений.
Как уже отмечалось, основным фактором риска повреждения мочеточников при гинекологических операциях являются изъяны хирургической техники. Они весьма многообразны и изначально касаются хирургических доступов, которые должны быть таковыми, чтобы обеспечивать свободу манипуляций в тазу и отчетливую видимость. При расширенных операциях речь идет о радикальности лечения, а не о решении проблемы косметического шва.
Обнажение тазовых органов должно сопровождаться отчетливой идентификацией мочеточников, что, по нашему мнению, является наиболее оптимальной тактикой ведения гинекологических операций. Так, у худых пациенток с малым количеством забрюшинного жира мочеточник хорошо виден через брюшину, активно перестальтирует. При выраженном развитии жировой клетчатки и обширных фибромиомах мочеточник можно идентифицировать у тазового кольца, в связи с чем его поиски следует начинать выше, в абдоминальной области. Его ход прослеживается книзу, где он может вовлекаться в патологический процесс. Поскольку кровоснабжение мочеточника обильное, при вскрытии забрюшинного пространства необходимо попытаться избежать вскрытия брюшины, непосредственно покрывающей его медиальную поверхность. Ниже бифуркации общей подвздошной артерии кровоснабжение осуществляется с латеральной стороны, в связи с чем брюшина рассекается медиально.
Мобилизуя мочеточник, его следует подтягивать заведенной вокруг держалкой, избегая рвущих повреждений при пользовании зажимами. Последние нежелательно накладывать и при остановке кровотечения, используя с успехом прием пальцевого прижатия.
Неторопливость и тщательная остановка кровотечения, постоянный визуальный контроль и атравматические манипуляции являются идеальными методами профилактики интраоперационных повреждений мочеточников.
В клиническом аспекте повреждение мочеточника характеризуется определенной стадийностью, которая означает:
• стадию обструкции;
• локальную экстравазацию;
• формирование уриномы;
• расслоение тканей;
• дренаж мочи в рану.
Однако при билатеральной перевязке мочеточников ранним, ведущим и убедительным симптомом является анурия. Обнаружив отсутствие мочи, экстренно вызванный на консультацию и помощь уролог должен оказать незамедлительное вмешательство – ревизию раны, а при перевязанном мочеточнике – делигатуризацию; в случаях рассечения – ушивание раны мочеточника с таким расчетом, чтобы избежать сужения его просвета.
К сожалению, большинство ятрогенных повреждений мочеточника обнаруживается не на операционном столе, а в ближайшем послеоперационном периоде. С.С. Higgins (1962) изрек крылатую фразу: «Травма мочеточника является простительным грехом, но смертельным грехом является его недостаточная реконструкция».
Большинство пластических операций по устранению последствий гинекологической травмы мочеточника осуществляется в урологической клинике, где проводится детальное обследование, направленное на распознавание протяженности и уровня повреждения по отношению к мочевому пузырю и окружающим органам и системам. Время, прошедшее с момента проведенного гинекологического пособия до поступления пациентки в урологический стационар, играет огромную роль в восстановлении функции мочеточника. Пока нет инфекции и воспаления, процессы рубцевания минимальны и ограничены, условия для заживления являются оптимальными. 
У пациенток с явным отсутствием осложнений показана срочная операция и такое простое пособие, как снятие лигатуры (делигатуризация), нередко обеспечивающее полное восстановление проходимости травмированного мочеточника. Дать конкретные рекомендации о предельных сроках возможной делигатуризации сложно – в наших наблюдениях они иногда исчислялись 10-12 днями.
Вместе с тем позднее выявление сформированной фистулы, тотальная обструкция и «цветущий» пиелонефрит грозят непредсказуемыми последствиями.
Там, где имеется сформировавшийся свищ мочеточника с оттоком во влагалище и функция почки мало нарушается, проблема вырисовывается в другом аспекте – выборе оптимального метода реконструкции. Объем и вид пособия зависят от уровня повреждения, тяжести травмы и наличия инфекции. Инфильтрат в зоне повреждения исключает любые попытки создания мочеточниково-пузырного анастомоза. Хирургическое вмешательство следует отсрочить до полной ликвидации локальной инфекции. Если функция почки не снижается, восстановительную операцию можно отложить на 3-месячный срок. Последующая пластика мочеточника возможна путем использования в основном двух стандартов – непосредственной реимплантации и vesicopsoas hitсh. Когда мочеточник легко реимплантируется в пузырь без натяжения, предпочтительной процедурой является уретероцистоанастомоз. Травмы в области маточной артерии, свода влагалища, а также интрамурального отдела на расстоянии около 6 см до уретеровезикального соустья доступны для устранения с помощью этой техники. Все виды таких операций предусматривают создание антирефлюксной защиты. 
Одной из наиболее простых модификаций уретероцистоанастомоза является способ Le Duc, при котором минимально мобилизуемая неизмененная часть мочеточника, передняя стенка которого рассечена на 0,5 см, помещается в желобоватый тоннель мочевого пузыря с предварительно удаленной слизистой в пределах 3 см. При более длинных стриктурах и облитерациях тазового отдела мочеточника выполняется пластика Psoas Hitсh, при которой в лоскут мочевого пузыря, фиксированного к сухожилию m. psoas minor, имплантируется неизмененный мочеточник (рис. 6). Если возникает проблема замещения большей части поврежденного мочеточника, из фиксированной верхнебоковой стенки мочевого пузыря выкраивается лоскут в соответствии с классической методикой Boari. Безопаснее, на наш взгляд, смещать мочевой пузырь к мочеточнику, нежели наоборот.
Одним из наиболее угрожающих осложнений уретероцистоанастомоза по методу Boari являются рефлюксы – пузырно-мочеточниковый или пузырно-почечный. Избежать их можно простой технической модификацией этого способа, а именно: при формировании трубчатого лоскута гофрирующие швы нужно начинать накладывать не на уровне основания лоскута, а ниже, фактически у крайней границы мочепузырного треугольника. Обязательным условием является сшивание краев слизистой мочевого пузыря над стентом или обычной хлорвиниловой трубкой, помещенными строго посередине лоскута. Тоннель, удлиняющий внутрипузырную часть создаваемого мочеточника, несет замыкательную, антирефлюксную функцию.
Выполнение подобных операций позволило добиться первичной ликвидации мочеточниковых свищей и восстановить функцию соответствующей почки у 90% оперированных.
В заключение необходимо отметить, что четкие познания анатомических взаимоотношений мочеточников и тазовых органов женщины, аккуратность хирургической техники и бережное отношение позволяют избежать ятрогенных травм мочевых путей.