Может, что-то в консерватории поменять?
    М.М. Жванецкий

В последние годы в нашей стране отмечается бурный рост количества так называемых врачей-маммологов. К сожалению, если оперировать философскими понятиями, данный процесс находится на той стадии, когда количество еще не перешло в качество. Тому есть масса причин как объективных, так и субъективных. Приведу лишь некоторые из них.
Во-первых, отсутствует определение клинической дисциплины «маммология». Для примера ниже приводятся некоторые из этих определений, представленные на сайтах московских клиник.
• Маммология (от лат. mamma – молочная железа [МЖ] и греч. logos – наука) – раздел медицины, изучающий строение, функции, патологические изменения МЖ.
• Маммолог – специалист в области клинической медицины, изучающий профилактику, диагностику и лечение заболеваний МЖ. В ведении врача-маммолога находятся неспецифические и специфические воспалительные заболевания МЖ (маститы), дисгормональные гиперплазии (мастодиния, мастопатии), доброкачественные образования МЖ (кисты, аденомы, фиброаденомы, папилломы протоков МЖ). Лечение злокачественных опухолевых заболеваний МЖ (рак, саркома) проводят врачи-онкологи.
• Маммология изучает строение МЖ, а также нормальное их функционирование и различные заболевания; патологические и физиологические состояния.
• Врач-маммолог – специалист, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой различных заболеваний МЖ.
Во-вторых, специальность «врач-маммолог» отсутствует в номенклатуре медицинских специальностей. Совершенно непонятны пределы его компетенции, права, обязанности и т.п.
В-третьих, стандарты диагностики и лечения пациенток с неопухолевой патологией МЖ практически не разработаны.
Мне приходится слышать много рассуждений о том, как сложно преодолеть все вышеописанные проблемы. А ведь изобретать велосипед не нужно. Все уже придумано до нас. Остается только разумно и толково распорядиться уже накопленным опытом наших зарубежных коллег.
Автору этих строк посчастливилось стажироваться в Центре заболеваний МЖ Brustzentrum гинекологической клиники Frauenklinik, являющейся структурным подразделением университетской клиники г. Фрайбурга (Германия). Это и послужило основой для написания данной статьи, цель которой – познакомить отечественных врачей с системой диагностики и лечения заболеваний МЖ как с европейской в целом, так и с немецкой в частности.
Перед вами весьма любопытная таблица, в которой представлены данные о пятилетней выживаемости при раке МЖ (РМЖ) в странах Западной Европы, согласно Eurocare 2-Studie (WHO-Bericht, Lyon, 1999).
Я умышленно привожу здесь сведения двадцатилетней давности. Как вы сами понимаете, эти показатели в развитых европейских странах за 20 прошедших лет только улучшились. Так, по данным M. Garcia et.al. (2007), пятилетняя выживаемость пациенток с РМЖ составляет в США 89%, в Европе – 76%. Прогноз в значительной мере зависит от стадии выявления заболевания. Например, среди американских женщин, у которых рак выявлен на ранней стадии, выживаемость составляет 98%, если рак обнаружен на стадии вовлечения лимфатических узлов – до 84%, а при наличии метастазов – до 28%.
К сожалению, крайне проблематично получить из отечественных источников данные о пятилетней выживаемости пациенток с РМЖ в нашей стране. По данным разрозненных публикаций, она не превышает 48-50%. Более того, официально этот показатель в Украине вообще не определяется. Почему? Ответ на этот вопрос дан в статье «Чому в онкологічній практиці України не проводиться епідеміологічний аналіз виживаності», опубликованной в бюллетене национального канцер-реестра Украины (издание № 8, 2007 г.). Оказывается, доля так называемых «непрослеженных» пациенток вместо положенных 5% в Украине составляла в 2002-2004 гг. 18,8%, а в 2005 г. – уже 58,8 % (!). Разумеется, ни о какой достоверности данных говорить просто не приходится.
Впрочем, давайте вернемся к нашей Европе. Координацией усилий в улучшении диагностики и лечения РМЖ в Старом Свете занимается EUSOMA (European Society of Mastology) – Европейское общество маммологии. Оно было основано в Будапеште в 1986 г. группой специалистов по РМЖ, которую возглавил профессор Веронези (теперь Почетный президент EUSOMA). Целью новосозданной организации было определение проблем и потребностей, существующих в диагностике и лечении заболеваний МЖ. С 1986 по 1990 г. члены EUSOMA собирались для неформальных дискуссий относительно различных аспектов заболеваний МЖ. Это были неофициальные встречи, а дискуссии не имели сколь-либо значимых результатов и воплощений в виде статей или прочих публикаций.
Деятельность общества активизировалась в 1991 г. В последующие годы EUSOMA проводит консенсусные конференции и научные встречи, результатом которых становятся публикации и статьи в The Breast, других журналах.
Начиная с 1998 г., EUSOMA организовывает серию мультидисциплинарных мастер-классов, во время проведения которых эксперты обмениваются мнениями и упорядочивают документацию по самым разным аспектам заболеваний МЖ. Результатом этой работы явилась публикация гайдлайнсов (руководств) в The European Journal of Cancer, который является официальным органом EUSOMA.
 В октябре 1998 г. EUSOMA вместе с European Organization for the Research and Treatment of Cancer – Breast Cancer Cooperative Group (EORTC-BCCG) и Europa Donna организовали и провели во Флоренции первую Европейскую конференцию по РМЖ – Тhe European Breast Cancer Conferences.
Основными целями EUSOMA являются:
• унификация и публикация результатов научных исследований и расширение контактов среди научных работников, специалистов по лечению рака и других заболеваний МЖ;
• гармонизация качества жизни и лечение пациентов путем внедрения и распространения в Европе руководств по диагностике и лечению РМЖ;
• тщательная разработка предложений авторитетных европейских специалистов относительно внедрения контроля заболеваемости РМЖ;
• стимулирование и поддержка последипломных образовательных программ по маммологии на национальных и международном уровнях.
Кроме того, совместная рабочая группа EUSOMA и EORTC разработала согласованный документ, включающий требования к специалистам маммологической службы. Он содержит рекомендации по различным аспектам лечения РМЖ: диагностике, скринингу, местному лечению первичной опухоли, системной адъювантной терапии, рутинному профилактическому обследованию пациента после химиотерапии и/или хирургического лечения, риску-менеджменту, лечению осложнений, рецидивов, прогрессирующего рака МЖ и предопухолевых заболеваний, паллиативной помощи, уходу и поддержке, восстановительному лечению и реабилитации, аудиту и ведению документации.
К общим рекомендациям EUSOMA относятся:
1. Определение необходимого перечня оборудования и оснащения маммологического центра (Breast Cancer Unit).
2. Наличие национального координатора в вопросах руководства и аудита маммологических центров. Это должен быть специалист, являющийся авторитетом в вопросах аккредитации центров. В его задачу входит как можно более успешная имплементация в работу центров службы скрининга РМЖ.
3. Процесс так называемой европейской аккредитации центров, включающий несколько обязательных для выполнения условий, в т.ч.:
а) соответствие Европейской системе контроля качества (Quality Assurance, QA). База данных QA непосредственно используется EUSOMA для проведения аудитов. Для ее успешного функционирования в составе каждого Breast Unit находится менеджер по оборудованию;
б) европейские структуры для координации работы национальных ассоциаций функционируют в составе Федерации европейских раковых обществ (Federation of European Cancer Societies, FECS).
4. Breast Unit должен работать в составе окружного госпиталя (больницы) и охватывать от 1/4 до 1/3 млн человек населения, а некоторые высокоспециализированные центры – и того больше.
5. Национальные программы скрининга РМЖ не выделяются в отдельную службу, а входят в состав Breast Unit.
6. Особыми требованиями регламентируются минимальное количество специалистов, расположение и размещение служб и структур, оборудование и оснащение, эффективность его использования.
7. Breast Unit рассматривает программу расширения медицинских услуг и помощи за счет проведения симптоматического лечения, поддержки скрининговых программ, реабилитационного сопровождения пациенток в других, меньших по объему, медицинских учреждениях, находящихся, образно говоря, в зоне его влияния.
8. Бюджет Breast Unit должен быть пропорционально разделен на бюджеты его структурных подразделений (радиотерапевтического, хирургического, онкологического, патологического и т.д.).
Для более полной иллюстрации всего вышеизложенного мне бы хотелось привести некоторые примеры функционирования маммологических служб Германии, Великобритании и Российской Федерации.
Германия: мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению рака РМЖ
Диагностика и лечение РМЖ осуществляются в специальных медицинских подразделениях – Brustzentrum. Эти подразделения находятся в составе гинекологических клиник, ибо лечением РМЖ в Германии занимаются исключительно гинекологи. Я не собираюсь комментировать эту ситуацию, а просто сообщаю о ней. Разработка диагностических и лечебных критериев находится в компетенции двух профессиональных ассоциаций: Deutsche Krebsgesellschaft (Немецкое раковое общество) и Deutsche Gesellschaft fur Senologie (Немецкое общество сенологии); сенология – неонкологическая маммология.
Ниже приводятся разработанные EUSOMA так называемые Европейские критерии-I и Европейские критерии-II, опубликованные в The European Journal of Cancer (2000). Именно ими руководствуется в своей деятельности каждый Brustzentrum. Критерии сопровождены комментариями авторов руководства Mammakarzinim: Diagnostik und Therapie (Fuchs R., Guggenberger D., Karl C., 2005).
EUSOMA – Brustzentrum: Европейские критерии-І
• Практическое применение европейских стандартов диагностики и лечения РМЖ.
• Индивидуальные для каждой женщины диагностика и лечение заболеваний МЖ профессионально подготовленными врачами.
• Обязательная сертификация Центра экспертной комиссией в соответствии с так называемыми FAB-критериями (Fachliche Anerkennung als Brustzentrum).
Комментарий: эти критерии разрабатываются Deutsche Krebsgesellschaft совместно с Deutsche Gesellschaft fur Senologie.
• Обязательная сертификация по Программе менеджмента качества ISO 9001.
Европейские критерии-II. Задачи, оборудование, вместимость, обслуживание
• Консультации по индивидуальному и семейному риску РМЖ.
• Консультации по генетическим аспектам заболеваний МЖ.
• Диагностика заболеваний МЖ.
Комментарий: все оборудование, необходимое для рациональной диагностики, должно быть в наличии и подвергаться регулярному контролю.
• Скрининг РМЖ.
• Оперативное лечение РМЖ.
• Реконструктивные и пластические операции.
Комментарий: данные операции должны выполняться во время любого оперативного вмешательства по поводу РМЖ.
• Лучевая терапия.
• Химио- и гормонотерапия.
• Уход и реабилитация пациенток с РМЖ.
• Лечение локальных рецидивов и метастазов РМЖ.
• Проведение мультидисциплинарных онкологических конференций.
По мнению R. Fuchs и соавт. (2005), злокачественные заболевания женской МЖ требуют высокого качества медицинского обслуживания. Это может быть достигнуто только при согласованной, свободной от трений и конфликтов совместной работе представителей различных специальностей. В той или иной степени к достижению успешного конечного результата в лечении пациенток с РМЖ имеют отношение следующие специалисты:
• генетик;
• гинеколог частной практики;
• гинеколог, работающий в больнице*;
• врач-интернист;
• врач-лаборант;
• онколог-интернист (химиотерапевт);
• паллиативный медик;
• патолог/патологоанатом;
• пластический хирург;
• лучевой терапевт;
• психотерапевт;
• радиолог;
• хирург-ортопед;
• специалист по медицинской реабилитации;
• специалист по ядерной медицине;
• священник;
• социальные работники;
• участники групп взаимопомощи.
Ошибки или отсутствие в совместной работе отдельных специалистов из этой комплексной диагностической и лечебной схемы означают потерю эффективности, наносящую, в конечном итоге, ущерб пациентке. Кроме того, это приводит к удорожанию как диагностики, так и лечения.
Особую роль в согласованных действиях вышеозначенной команды играют специалисты по электронной обработке данных, носящие в нашей стране имя «ІТ-специалистов».
Для сравнения предлагаю читателям рассмотреть клинический протокол «Профілактика та діагностика дисгормональних захворювань молочної залози» из Приказа МЗ Украины № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Среди прочих алгоритмов этого протокола небезынтересным представляется так называемый «Алгоритм (4) взаимодействия врачей разных специальностей при обследовании женщин группы риска развития дисгормональных заболеваний МЖ и определения тактики их лечения» (схема).
Различия в отечественных и немецких подходах к организации маммологической службы, как видим, достаточно существенные. Автор не ставит своей целью комментировать эти различия, он просто констатирует их наличие. Вместе с тем, на наш взгляд, более глубокого рассмотрения, объяснения и комментариев требует, например, участие в обследовании женщин с патологией МЖ таких достаточно далеких от этого специалистов, как гастроэнтеролог или невропатолог.
Великобритания: to BU or not to BU? To BU!
В Великобритании стандарты диагностики и лечения РМЖ (A Policy Frame-work for Comissioning Cancer Servise: a report by the expert advisory group on cancer to the Chief Medical Officers of England and Wales) впервые были опубликованы в 1995 г. В дальнейшем подобные руководства были разработаны такими организациями, как British Breast Group, British Specialty Group of the British Association of Surgical Oncology (BASO) и UK NHS Executive. Во всех руководствах содержались рекомендации сосредоточить пациенток с РМЖ в специализированных центрах – Breast (Cancer) Unit (BU). Принципиальных отличий от немецких подходов к организации маммологической службы, естественно, нет, за исключением весьма оригинального названия медицинского персонала: d.o.g. (disease orientated group) – System. Наиболее типичное штатное расписание Breast Unit выглядит следующим образом.
• Радиология: врачи обеспечивают выполнение маммографии, маммосонографии и игольной пункционной диагностики. Манипуляции выполняются при помощи подготовленных медико-технических ассистентов (Radiographer).
• Хирургия: выполнение всех видов оперативных вмешательств на МЖ. Проведение консультаций по поводу пластических и реконструктивных операций.
• Патология: цитологическая, гистологическая, иммуногистохимическая диагностика аспиратов, биоптатов и резектатов тканей МЖ.
• Радиотерапия: выполнение лучевой терапии по стандартам.
• «Интернистская» онкология: противоопухолевая гормоно- и химиотерапия, участие в проведении клинических исследований.
• «Специальные» медицинские сестры (breast nurses): передача сообщений о диагнозе, обеспечение требований и потребностей пациентов, разъяснение методов лечения, психологическая поддержка пациентов, помощь в проведении клинических исследований (research nurses).
Российская Федерация: современное состояние маммологической службы
Безусловно, многие евроскептики скажут, что на Германию и Великобританию ориентироваться нецелесообразно. Но у нас перед глазами достаточно впечатляющий пример России, где процессы строительства маммологической службы идут полным ходом. Учитывая определенную близость медицинских реалий наших стран, хотелось бы остановиться на этих вопросах несколько подробнее.
Наиболее четко и конкретно причины, мешающие полноценному развитию маммологической службы, охарактеризовала Н.И. Рожкова, руководитель Маммологического центра Минздрава РФ, президент Российской ассоциации маммологов: «Прежде всего, к ним (причинам – А.Б.) можно отнести недостаток финансирования, разный уровень технического и кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений, большую удаленность территорий. Не менее важным является и то, что в настоящее время в соответствии с существующими организационными формами патологией МЖ занимаются врачи различных специальностей – рентгенологи, гинекологи, хирурги, онкологи, эндокринологи, УЗ-специалисты и пр. Это приводит к тому, что нет ответственного за конечный результат, следствием чего является долгий и неэффективный диагностический маршрут с использованием многочисленных дублирующих методик у разных специалистов и запоздалое лечение, неадекватно выбранное из-за неполной диагностической картины (курсив – А.Б.). Отсутствуют подготовленные кадры для внедрения новых технологий, так как мало учебных баз, соответствующих современному уровню. Плохо поставлена санитарно-просветительская работа. Население не знает, куда идти, к кому обращаться, да к тому же и боится последствий калечащих операций, а порой и просто не в состоянии оплатить все необходимые расходы».
Добавить к вышесказанному просто нечего.
В России в целях исключения сепаратистских тенденций разных специалистов, занимающихся патологией МЖ, тормозящих развитие маммологической службы, уже очень давно на базе Российского научного центра рентгенорадиологии был создан головной Маммологический центр Минздрава РФ, который призван разрабатывать стратегию развития маммологической службы, координировать деятельность лечебно-профилактических учреждений России и внедрять новейшие технологии. Этот Центр активно сотрудничает с регионами и на основании анализа состояния дел разрабатывает стратегию развития службы. В 2001 г. была проведена 1-я Всероссийская конференция маммологов и учреждена Российская ассоциация маммологов. Цель ее создания – объединить врачей различных специальностей, занимающихся патологией МЖ, и привлечь внимание общественности к проблеме. К настоящему времени разработана и представлена в Минздраве РФ Федеральная программа развития маммологической службы.
Первоочередные задачи маммологической службы РФ:
• разработать стратегию инвестиций в развитие маммологической службы;
• способствовать смене приоритетов на профилактическую направленность деятельности службы (разработка методов скрининга, профилактики, повышения качества жизни женщины);
• содействовать разработке нового отечественного технического оснащения службы;
• ускорить разработку и внедрение новых лечебно-диагностических технологий, щадящих способов лечения интервенционной виртуальной лучевой диагностики с учетом высокой эффективности, экономичности и безопасности;
• разработать современную концепцию подготовки специалистов нового поколения с решением вопроса о специальности, субспециальностях и сертификации врача;
• разработать и внедрить новые формы информационного обеспечения;
• разработать новые формы организационно-методической работы, обеспечивающие тесный контакт врачей смежных специальностей, а также форм отчетности с учетом возрастания роли междисциплинарной интеграции;
• в целях упорядочения использования многочисленных диагностических и лечебных методов разработать стандартные алгоритмы, в том числе стандарты контроля качества, сертификации рентгеновских маммографических кабинетов;
• способствовать консолидации специалистов, занимающихся патологией МЖ, в единое общероссийское общественное объединение «Российская ассоциация маммологов»;
• провести научные исследования о роли комплементарной (традиционной, альтернативной) медицины в профилактике неонкологических и онкологических заболеваний МЖ, а также в улучшении качества жизни больных, перенесших радикальную мастэктомию;
• создать постоянно действующую комиссию по оценке предлагаемых научных и паранаучных идей по диагностике и лечению заболеваний МЖ;
• разработать меры по профилактике РМЖ у женщин с высоким риском за счет мутации гена BRCА-1;
• внедрить в практику лечебно-профилактических учреждений, наряду с классификацией TNM, морфологические и биологические характеристики опухоли, а также рецепторов гормонов для обоснованного лечения эндокринной терапией;
• совершенствовать неоадъювантную терапию с целью увеличения числа органосохраняющего лечения, а также адъювантную терапию (дозы, интервалы, режимы и пр.) с целью повышения качества и увеличения продолжительности жизни;
• разрабатывать современные программы реабилитации больных, направленные на повышение качества жизни;
• в области хирургии МЖ совершенствовать щадящие малоинвазивные способы лечения с развитием реконструктивных и пластических технологий.

В небольшой по объему статье трудно охватить все многообразие проблем, стоящих перед отечественной маммологией (точнее, ее зачатками). Автор стремился привлечь внимание специалистов к назревшей проблеме структурирования и позиционирования маммологии в нашей стране. Весь мир, в том числе и научный, и медицинский, движется вперед. Процессы глобализации, унификации, стандартизации становятся необратимыми. Выработка общих взглядов, подходов, требований позволяет ученым, врачам, специалистам говорить на одном языке, объективно оценивать и объединять свои результаты и достижения. И только у нас в стране по-прежнему – «тиха укрaинская ночь». Вокруг царит некая благодушная апатия – апатия по отношению к проблемам лечения заболеваний МЖ. И если с организационными, диагностическими и лечебными проблемами РМЖ ситуация находится хоть в какой-то динамике, то в вопросах диагностики и лечения мастопатии – все та же апатия. МастоАпатия.
МастоАпатия и мастопатия. Пока побеждает вторая…

Литература
1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Протокол «Профілактика та діагностика дисгормональних захворювань молочної залози».
2. Рак в Україні, 2005-2006: Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / Бюлетень національного канцер-реєстру України. – Видання № 8. – Київ, 2007.
3. Рожкова Н.И. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы маммологии» / Под ред. В.П. Харченко. – Москва, 16-17 октября 2001 г.
4. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Медицина и общественные организации на страже женского здоровья: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v3/papers/harch3_v3.htm.
5. Fuchs R., Guggenberger D., Karl C. Mammakarzinim: Diagnostik und Therapie, 2005.
6. Garcia M., Jemal A., Ward E.M. et.al. Global Cancer Facts & Figures («Раковые заболевания. Год 2007-й. Факты и цифры»). – Здоров’я України. – № 2/1. – 2008. – С. 12-13.
7. The requirements of a specialist breast unit / European Journal of Cancer, 36 (2000), 2288-93.